1、 化脓性骨髓炎的影像诊断化脓性骨髓炎的影像诊断南通大学放射诊断学教研室 徐剑峰多见于儿童和少年病变波及骨膜、骨皮质和骨髓腔全骨炎,所有骨组织的化脓性感染(一)急性化脓性骨髓炎1、致病菌:金黄色葡萄球菌为主。2、感染途径:血行感染邻近组织蔓延直接侵入3、部位:血行感染好发于四肢长骨的干骺端。原因:血供丰富。血流缓慢,血管在干骺端弯曲走行、终末支血管吻合成网状血管窦,细菌易于停留4、病理 痊愈 金葡菌干骺端局部脓肿慢性骨脓肿 骨膜增生包壳 关节 蔓延穿破皮质骨膜下脓肿死骨 软组织脓肿或侵犯邻近关节 髓腔5、临床:发病急、高热、寒颤、明显中毒症状;局部红肿痛、患肢功能障碍。6、x线表现:在起病10天
2、以内临床症状明显,但骨骼无明显变化,在清晰X片上可见软组织肿胀 发病10天后可见骨改变:(1)骨质破坏(2)骨膜增生(3)死骨骨膜掀起 血管栓塞、破坏 骨质血供减少 死骨 脓液压迫 一般是沿骨的长轴形成长条形、大块死骨密度较周围正常骨组织高,死骨境界清晰死骨周围有浓液包绕范围大的死骨可以全部骨干为死骨(4)骨质增生:在骨质破坏周围有骨质 密度增高现象急性骨髓炎的X线特点是早期表现为软组织肿胀10天以后出现干骺端破坏,进而向骨干蔓延死骨骨膜增生(二)慢性化脓性骨髓炎 急性骨髓炎治疗不及时或不彻底,引流不畅,在骨内遗留感染病变、死骨或脓肿即转为慢性骨髓炎特征是窦道长期不愈、反复发作、时好时坏,可窦
3、道流脓可有死骨流出病程可数年、十几年甚至数十年。1.X线表现(1)骨质增生硬化 是慢性骨髓炎修复过程中的必然反映(2)骨膜增厚,呈花边状骨膜反应,并同骨皮质融合,使骨干增粗,轮廓不整(3)骨内膜也增生,致骨密度明显增高,髓腔变窄甚至闭塞(4)仍可见骨质破坏和死骨2、转归 痊愈标准:(1)死骨消失(2)脓腔消失无破坏(3)无骨膜反应(4)增生骨吸收(5)髓腔再通(6)无软组织肿胀(三)慢性骨脓肿(Brodie脓肿)又称慢性局限性骨髓炎,是骨内存在的相对禁止的局限性感染病灶,易发生在胫骨上下段,桡骨下段干骺端。1、病因:低毒感染,细菌毒力弱或者病人抵抗力强2、病理:早期干骺端破坏区内为脓性渗出液,
4、以后修复为肉芽组织,周围反应性增生,有以下两种情况:(1)脓肿周围有完整包膜,内为脓液(急性期)(2)病变周围有不同程度新骨包绕,内为肉芽组织和脓液(慢性期)3、X线表现 (1)长骨干骺端圆或椭圆形破坏区,边缘整齐,可在干骺端中央或偏一侧(2)周围增生硬化环(3)很少有死骨、骨膜反应轻或无,如病变邻近皮质可轻度反应(4)一般无软组织肿胀(四)硬化型骨髓炎(Garres骨髓炎)特征是骨膜增生硬化,骨膜与骨内膜都明显增生一般认为是低毒感染好发于长骨骨干X线表现:骨质增生硬化明显,密度增高,皮质增厚,骨干梭形增粗,骨髓腔缩小或消失,外缘较光整与正常骨组织无明显分界 无骨膜反应 无死骨 无或有极轻微的
5、不规则斑点状破坏。(五)影像诊断应用评价1.急性化脓性骨髓炎 CT检查清楚显示骨内和软组织脓肿的大小和蔓延范围 对观察早期骨破坏优于X线检查 可在CT引导下进行抽浓介入治疗 正常骨髓主要为脂肪组织,MR信号高,急性化脓性骨髓炎时骨髓正常高信号减低,T1W显示最清楚,在脂肪抑制的T2W呈高信号MRI还可显示骨髓中浓液向骨外软组织蔓延的部位和范围,可指导治疗。2.慢性化脓性骨髓炎 CT检查可显示骨破坏和死骨,比X线平片敏感。MRI在显示骨内残留脓腔和死骨以及骨窦道非常清楚,因而对慢性化脓性骨髓炎手术治疗具有重要指导意义。T1WT2W骨与关节结核的影像诊断骨与关节结核的影像诊断 由结核杆菌感染引起的
6、特异性炎症影像学上以骨质破坏、骨质疏松为主多见于儿童、青少年好发于肌肉附着较少而血管丰富的松质骨,如椎体、短、长骨的骨骺及干骨端,以及负重大活动多的关节滑膜绝大多数骨关节结核属继发性结核,80%以上原发灶在肺。一、骨结核 好发于长骨的骺、干骨端以及短管骨(一)病理 1、增生型(肉芽)以肉芽组织增生为主,有结核结节或称结核性肉芽肿,病变由结核性肉芽组织引起骨小梁萎缩和骨破坏,最后形成空洞、病变较局限,多见于骨骺结核,死骨较少,预后好。2、渗出性(干酪)病灶内无结核、结节,主要在骨内形成富有蛋白生渗出物,常迅速发生广泛的干酪性病变,形成骨疡,关节破坏。以上两种病理类型常混合存在,仅以一种为主。(二
7、)长骨结核 骨骺与干骺端结核 X线 早期骨质疏松,弥散点状骨破坏,融合成大的破坏,边缘多较锐利,破坏常跨越骺板,为骨骺、干骺端结核的特征表现。破坏区可见小沙粒样死骨,边缘一般无硬化,少数轻度硬化。骨膜反应轻或无。易侵犯关节,很少向骨干蔓延,但可破坏皮质和骨膜,穿破组织,瘘管,引起继发性化脓感染,此时可出现骨质增生及骨膜反应。邻近骨质广泛疏松、肌肉萎缩(长期活动受限)(三)、脊柱结核 X线(1)骨质破坏,主要为溶骨破坏,除合并化脓感染和修复期外,骨质增生少见,按照骨质破坏最先发生的部位,可分为中央型、边缘型、韧带下型及附件型 中央型(椎体型)儿童多见于胸椎,病灶自椎体中央开始,圆或不规则缺损,边
8、缘不清严重整个椎体破坏、塌陷甚至消失,可数个邻近椎体受累 边缘型(椎间型)成人,腰椎多见,病变从椎体的上下缘开始,易累及椎间盘,病变通过椎间盘破坏,波及邻近椎体,两个相邻椎体破坏嵌顿融合在一起,宛如一个椎体 韧带下形(椎旁型)胸椎多见,为一特殊类型的脊柱结核,多继发于椎旁韧带及前纵韧带下脓液的侵蚀,使椎体前缘呈凹陷性破坏。可涉及数个椎体,但椎间盘尚保持完整 附件型 较少见2%(2)椎间隙变窄或消失,因相邻两椎体的软骨板破坏,及椎间盘破坏所致,此征象几乎见于所有脊柱结核病例,尤其是边缘型,为诊断脊椎结核重要依据(3)椎体变型 呈楔型(4)脊柱曲度改变 与脊柱的生理曲度、解剖结构、身体重心及病变类
9、型有关,表现为后突畸型(多见),侧弯以及椎体相互嵌入等,位于胸腰椎交界处中央型结核,因受重力作用,椎体高度变形早,椎体楔形变,前缘高度减低明显,后突畸形明显。韧带下型受压变形较少。侧弯畸形也较常见,椎体两边破坏不对称所致(5)冷脓肿及钙化 椎体破坏产生大量干酪坏死组织进入周围软组织形成寒性脓肿 胸椎结核最多(90%),表现为脊柱周围梭形软组织肿,结核椎旁脓肿,病变范围超过病椎达下缘,而两侧对称或一大一小,一宽一窄 颈椎即咽后壁脓肿(50%),脓液穿破椎体前缘和前纵韧带向咽后壁或气管后软组织间隙流注,由于咽部气道天然对比,侧位观察非常清楚。咽后壁软组织增厚向前呈弧形突起 腰椎结核表现为腰大肌脓肿
10、,脓肿多沿腰大肌筋膜或肌纤维三角上下蔓延形成腰大肌脓肿,或远隔部位脓肿,表现为一侧或双侧腰大肌增粗、模糊、轮廓不清,或呈弧形突出,有时脓液可达后腹膜、盆腔甚至达膝关节。钙化有助于结核诊断。(6)死骨少见(7)骨赘及骨桥形成,修复期(8)椎体融合,椎间盘完全破坏后,相邻的椎体大部分破坏,残留的骨质相互融合一起。椎体融合多见于腰椎结核。CT 更清晰显示骨质破坏、椎间盘破坏、死骨及钙化情况,椎旁脓肿的显示是CT的一大优势,表现为环绕脊柱前缘或限于两侧椎旁的低密度影范围较长,可突入椎管致椎管狭窄,C+可呈环形强化。MRI(1)骨质破坏T1W低S,T1W高S。(2)椎间盘破坏间隙狭窄T1W、T2W均为低S。(3)脓肿T1W低S,T2W高S,周围可强化。(4)脓肿突入椎管则可显示脊髓受压情况。TBTBC+