1、高危妊娠的概念、高危妊娠的概念、识别和干预识别和干预高危妊娠的概念高危妊娠的概念 凡妊娠期因某种因素可能危害孕妇、胎儿、新生儿或导致凡妊娠期因某种因素可能危害孕妇、胎儿、新生儿或导致难产者，这一妊娠过程均为高危妊娠。难产者，这一妊娠过程均为高危妊娠。高危妊娠的识别高危妊娠的识别 基本情况基本情况 异常孕产史异常孕产史 妊娠合并症妊娠合并症 妊娠并发症妊娠并发症 环境及社会因素环境及社会因素 湖南省根据以上湖南省根据以上5 5个方面采取高危评分法来识别高危妊个方面采取高危评分法来识别高危妊娠娠一、基本情况一、基本情况 年龄：年龄：小于小于1818岁岁 5 5分分 大于大于3535岁岁 5 5分分
2、 大于大于4040岁岁 1010分分 身高：身高：米米 5 5分分 米米 1010分分 体重大于体重大于70kg 570kg 5分分一、基本情况一、基本情况 骨盆异常（畸形、狭窄）骨盆异常（畸形、狭窄）1010分分 胸廓畸形胸廓畸形 1515分分 可导致呼吸功能障碍、胎儿宫内窘迫、新生儿窒息。可导致呼吸功能障碍、胎儿宫内窘迫、新生儿窒息。智力低下：智力低下：轻度：轻度：5 5分分 中度：中度：1010分分 重度：重度：2020分分二、异常孕产史二、异常孕产史 流产史流产史2 2次次 5 5分分 自然流产自然流产3 3次次 1010分分流产可能再次发生流产可能再次发生易胎盘粘连导致产后大出血易胎
3、盘粘连导致产后大出血自然流产自然流产3 3次者应考虑导致流产原发因素（病毒感染、次者应考虑导致流产原发因素（病毒感染、遗传因素、免疫因素、血型不合等）的影响遗传因素、免疫因素、血型不合等）的影响 早产史早产史2 2次次 1010分分早产可能再次发生早产可能再次发生新生儿死亡率高新生儿死亡率高新生儿疾病发生率高新生儿疾病发生率高产后出血发生率高产后出血发生率高二、异常孕产史二、异常孕产史 早期新生儿死亡史早期新生儿死亡史1 1次次 5 5分分 先天异常儿史先天异常儿史1 1次次 5 5分分 2 2次次 1010分分 死胎死产史死胎死产史2 2次次 1010分分 巨大儿分娩史巨大儿分娩史 5 5分
4、分 先天畸形史先天畸形史 1010分分 围产儿死亡史围产儿死亡史 1010分分 难产史难产史 1010分分二、异常孕产史二、异常孕产史 瘢痕子宫瘢痕子宫 1010分分 导致上次剖宫产的原因可能仍然存在导致上次剖宫产的原因可能仍然存在 原子宫瘢痕发生破裂原子宫瘢痕发生破裂 产后出血史产后出血史 1010分分 贫血可能尚未纠正贫血可能尚未纠正 此次分娩产后出血发生率增高此次分娩产后出血发生率增高 重度子痫前期史重度子痫前期史 1010分分 子痫史子痫史 1515分分三、妊娠合并症三、妊娠合并症 妊娠合并心脏病（风心病、先心病、妊娠期高血压性心脏妊娠合并心脏病（风心病、先心病、妊娠期高血压性心脏病、
5、贫血性心脏病等）病、贫血性心脏病等）1010分分 妊娠、分娩及产褥期加重心脏负担，导致心衰、危及生命妊娠、分娩及产褥期加重心脏负担，导致心衰、危及生命 易发生感染性心内膜炎易发生感染性心内膜炎 孕妇缺氧导致流产、早产、胎儿生长受限、宫内窘迫，甚至死孕妇缺氧导致流产、早产、胎儿生长受限、宫内窘迫，甚至死胎、死产、新生儿窒息胎、死产、新生儿窒息三、妊娠合并症三、妊娠合并症 糖尿病糖尿病 1010分分 易导致流产，影响胚胎发育，胎儿畸形易导致流产，影响胚胎发育，胎儿畸形 妊高征感染妊高征感染 羊水过多羊水过多 巨大儿多巨大儿多 早产发生率高早产发生率高 酮症酸中毒酮症酸中毒 新生儿合并症新生儿合并症
6、三、妊娠合并症三、妊娠合并症 甲亢或甲低甲亢或甲低 1515分分 流产、早产流产、早产 FGRFGR（胎儿生长受限）（胎儿生长受限）胎儿、新生儿甲状腺功能异常胎儿、新生儿甲状腺功能异常 高血压高血压 1515分分 心脑血管意外，多器官功能衰竭心脑血管意外，多器官功能衰竭 胎儿宫内生长受限、死胎、胎儿宫内窘迫发生率高胎儿宫内生长受限、死胎、胎儿宫内窘迫发生率高三、妊娠合并症三、妊娠合并症 慢性肾炎慢性肾炎 1515分分 肾功能减退，流产、死胎、死产发生率增加，影响胎儿发育肾功能减退，流产、死胎、死产发生率增加，影响胎儿发育 淋病淋病 1010分分 早期可致感染性流产，新生儿感染早期可致感染性流产
7、，新生儿感染 晚期易发生胎膜早破晚期易发生胎膜早破 早产、胎儿宫内生长受限、胎儿窘迫发生率增高早产、胎儿宫内生长受限、胎儿窘迫发生率增高 新生儿感染，危生儿死亡率增高新生儿感染，危生儿死亡率增高三、妊娠合并症三、妊娠合并症 梅毒梅毒 1010分分 流产、死胎、死产、早产发生率增高流产、死胎、死产、早产发生率增高 幸存儿病死率及致残率增高幸存儿病死率及致残率增高 尖锐湿疣尖锐湿疣 1010分分 产时大出血产时大出血 有垂直传播的危险有垂直传播的危险 新生儿软产道感染新生儿软产道感染三、妊娠合并症三、妊娠合并症 病毒性肝炎病毒性肝炎 2020分分 乙肝大三阳乙肝大三阳 1010分分 乙肝小三阳乙肝
8、小三阳 5 5分分妊娠增加肝脏负担，使原有肝损害加重妊娠增加肝脏负担，使原有肝损害加重妊娠并发症使肝炎病情复杂化妊娠并发症使肝炎病情复杂化肝炎使妊娠并发症发生率上升（妊娠剧吐、妊娠高血压肝炎使妊娠并发症发生率上升（妊娠剧吐、妊娠高血压疾病、产后出血、疾病、产后出血、DICDIC等）等）重症肝炎孕产妇死亡率高重症肝炎孕产妇死亡率高流产、早产、死胎、死产、新生儿死亡率上升流产、早产、死胎、死产、新生儿死亡率上升母婴传播母婴传播三、妊娠合并症三、妊娠合并症 妊娠合并贫血：妊娠合并贫血：轻度轻度 （90-100g/L90-100g/L）5 5分分 中度（中度（6060、90g/L)1090g/L)10
9、分分 重度（重度（60g/L60g/L）2020分分 妊娠可加重贫血妊娠可加重贫血 贫血孕妇抵抗力低下，易发生贫血性心脏病，妊娠期高血压疾病，产贫血孕妇抵抗力低下，易发生贫血性心脏病，妊娠期高血压疾病，产后出血，失血性休克，产褥感染后出血，失血性休克，产褥感染 对胎儿造成胎儿生长受限，胎儿窘迫，早产或死胎死产对胎儿造成胎儿生长受限，胎儿窘迫，早产或死胎死产四、妊娠并发症四、妊娠并发症 胎位异常（臀先露、肩先露）胎位异常（臀先露、肩先露）10分分 易发生胎膜早破易发生胎膜早破 继发性宫缩乏力及产程延长使产后出血与产褥感染的机会增多继发性宫缩乏力及产程延长使产后出血与产褥感染的机会增多 产道损伤和
10、手术产率增加产道损伤和手术产率增加 易脐带脱垂、分娩梗阻致宫内窘迫、死胎、死产、新生儿窒息、易脐带脱垂、分娩梗阻致宫内窘迫、死胎、死产、新生儿窒息、死亡死亡 新生儿产伤发生率高，早产发生率增加新生儿产伤发生率高，早产发生率增加四、妊娠并发症四、妊娠并发症 先兆早产：先兆早产：34-36周周 10分分 34周周 20分分 导致早产，产妇产后出血发生率增加导致早产，产妇产后出血发生率增加 胎儿窘迫发生率增加胎儿窘迫发生率增加 早产儿易发生新生儿颅内出血、新生儿呼吸窘迫综合症、新生儿肺炎、早产儿易发生新生儿颅内出血、新生儿呼吸窘迫综合症、新生儿肺炎、败血症、新生儿硬肿症等败血症、新生儿硬肿症等 吸允
11、能力差，并发症多，存活力低吸允能力差，并发症多，存活力低四、妊娠并发症四、妊娠并发症 过期妊娠过期妊娠 10分分 对母体可使头盆不称，产程延长，手术产率，产道损伤率增高对母体可使头盆不称，产程延长，手术产率，产道损伤率增高 常并有羊水过少常并有羊水过少 胎儿窘迫，新生儿窒息，胎粪吸入综合症胎儿窘迫，新生儿窒息，胎粪吸入综合症 巨大儿巨大儿难产，产伤难产，产伤 围产儿死亡率增高围产儿死亡率增高四四、妊娠并发症、妊娠并发症 胎膜早破胎膜早破 10分分 引起早产引起早产 脐带脱垂脐带脱垂 母体感染母体感染 突然破膜引起胎盘早剥突然破膜引起胎盘早剥 常合并胎位异常头盆不称常合并胎位异常头盆不称 产后出
12、血发生率增高产后出血发生率增高四、妊娠并发症四、妊娠并发症 妊娠高血压疾病：妊娠高血压疾病：妊娠期高血压妊娠期高血压 5分分 轻度子痫前期轻度子痫前期 10分分 重度子痫前期重度子痫前期 20分分 子痫子痫 20分分 慢性高血压并发子痫前期慢性高血压并发子痫前期 20分分 妊娠合并慢性高血压妊娠合并慢性高血压 10分分四、妊娠并发症四、妊娠并发症 妊娠高血压疾病：妊娠高血压疾病：导致全身各系统各脏器灌流减少，危害母儿导致全身各系统各脏器灌流减少，危害母儿1、脑：脑水肿，血栓形成，脑出血、脑：脑水肿，血栓形成，脑出血 甚至脑疝形成甚至脑疝形成头痛，感觉障碍、迟钝、抽搐、头痛，感觉障碍、迟钝、抽搐
13、、昏迷、死亡昏迷、死亡2、眼：视网膜水肿、出血、剥离、眼：视网膜水肿、出血、剥离视力下降、失明视力下降、失明3、心脏：心肌缺血，间质水肿，点状出血，坏死、心脏：心肌缺血，间质水肿，点状出血，坏死心衰，肺水肿心衰，肺水肿四、妊娠并发症四、妊娠并发症 妊娠高血压疾病：妊娠高血压疾病：4、肝脏：肝功能异常，肝坏死，包膜下血肿，甚至肝破裂、肝脏：肝功能异常，肝坏死，包膜下血肿，甚至肝破裂恶心，恶心，右上腹痛等右上腹痛等5、肾脏：肾小球扩张，肾血流量滤过率下降，内皮细胞肿胀，肾、肾脏：肾小球扩张，肾血流量滤过率下降，内皮细胞肿胀，肾皮质损伤皮质损伤水肿，蛋白尿、肾衰水肿，蛋白尿、肾衰6、子宫胎盘：胎盘灌
14、流下降，内皮损伤，血管破裂出血、子宫胎盘：胎盘灌流下降，内皮损伤，血管破裂出血胎盘功胎盘功能下降，胎儿生长受限，胎儿窘迫，胎盘早剥能下降，胎儿生长受限，胎儿窘迫，胎盘早剥7、血管：痉挛，血管壁渗透性增加、血管：痉挛，血管壁渗透性增加血液浓缩血液浓缩血压升高，水肿、血压升高，水肿、DIC、溶血等、溶血等四、妊娠并发症四、妊娠并发症 妊娠期肝内胆汁淤积症妊娠期肝内胆汁淤积症 20分分 母体凝血功能障碍母体凝血功能障碍产后出血产后出血 易发生糖、脂代谢紊乱易发生糖、脂代谢紊乱 对胎婴儿可发生胎膜早破，宫内窘迫、早产、羊水胎粪污染、对胎婴儿可发生胎膜早破，宫内窘迫、早产、羊水胎粪污染、胎儿生长受限，新
15、生儿颅内出血、脑瘫发病率高和死亡率高胎儿生长受限，新生儿颅内出血、脑瘫发病率高和死亡率高四、妊娠并发症四、妊娠并发症 胎盘早剥胎盘早剥 20分分 出血导致失血性贫血、失血性休克出血导致失血性贫血、失血性休克 子宫胎盘卒中子宫胎盘卒中 子宫收缩乏力导致产后出血子宫收缩乏力导致产后出血 发生凝血功能障碍发生凝血功能障碍 剖宫产率、子宫切除率增高剖宫产率、子宫切除率增高 胎儿宫内窘迫、新生儿窒息、早产率、围产儿死亡率增高胎儿宫内窘迫、新生儿窒息、早产率、围产儿死亡率增高四、妊娠并发症四、妊娠并发症 前置胎盘前置胎盘 20分分 出血导致失血性贫血、失血性休克出血导致失血性贫血、失血性休克 易发生产后出
16、血易发生产后出血 形成植入性胎盘形成植入性胎盘 产褥感染发生率高产褥感染发生率高 易发生胎儿宫内窘迫、早产率及围产儿死亡率高等易发生胎儿宫内窘迫、早产率及围产儿死亡率高等四、妊娠并发症四、妊娠并发症 多胎妊娠：多胎妊娠：双胎双胎 10分分三胎及以上三胎及以上 20分分 孕妇易发生以下并发症孕妇易发生以下并发症1、妊娠高血压疾病、妊娠高血压疾病2、贫血、贫血 3、羊水过多、羊水过多4、胎膜早破、胎膜早破 5、前置胎盘、胎盘早剥、前置胎盘、胎盘早剥6、妊娠肝内胆汁淤积症、妊娠肝内胆汁淤积症 7、难产、难产 8、宫缩乏力导致产程延长、产后出血、宫缩乏力导致产程延长、产后出血9、产褥感染、产褥感染四、
17、妊娠并发症四、妊娠并发症 多胎妊娠胎儿易发生以下并发症：多胎妊娠胎儿易发生以下并发症：1、早产、早产2、胎儿生长受限、胎儿生长受限3、胎位异常、胎位异常4、双胎输血综合症、双胎输血综合症5、脐带脱垂、脐带脱垂6、胎头交锁、碰撞、胎头交锁、碰撞7、胎儿畸形、胎儿畸形四、妊娠并发症四、妊娠并发症 巨大儿巨大儿 10分分 产道损伤产道损伤 手术产几率增加手术产几率增加 子宫收缩乏力导致产后出血子宫收缩乏力导致产后出血 感染几率高、易子宫脱垂感染几率高、易子宫脱垂 新生儿产伤新生儿产伤 新生儿窒息新生儿窒息 新生儿死亡率增高新生儿死亡率增高四、妊娠并发症四、妊娠并发症 羊水过多羊水过多 10分分 羊水
18、过多伴症状羊水过多伴症状 20分分 易发生妊娠高血压疾病易发生妊娠高血压疾病 易发生早产易发生早产 破膜后可引起胎盘早剥破膜后可引起胎盘早剥 破膜时易致脐带脱垂、胎儿宫内窘迫破膜时易致脐带脱垂、胎儿宫内窘迫 常伴有胎儿畸形常伴有胎儿畸形四、妊娠并发症四、妊娠并发症 羊水过少羊水过少 10分分 临产后阵痛剧烈临产后阵痛剧烈 造成胎儿畸形，如肢体短缺、斜颈曲背、手足畸形等造成胎儿畸形，如肢体短缺、斜颈曲背、手足畸形等 胎儿肺发育不全胎儿肺发育不全 易发生胎儿窘迫与新生儿窒息，增加围产儿死亡率易发生胎儿窘迫与新生儿窒息，增加围产儿死亡率四、妊娠并发症四、妊娠并发症 胎心持续胎心持续160次次/分分
19、10分分 提示胎儿缺氧提示胎儿缺氧 胎心胎心120次次/分，但分，但100次次/分分 10分分 提示胎儿缺氧、死胎、死产、新生儿窒息、新生儿死亡提示胎儿缺氧、死胎、死产、新生儿窒息、新生儿死亡 胎心胎心100次次/分分 15分分 胎动胎动20次次/12小时小时 10分分 提示胎儿脐带受压可能、脐带脱垂提示胎儿脐带受压可能、脐带脱垂 提示缺氧严重可能，可随时胎死宫内提示缺氧严重可能，可随时胎死宫内四、妊娠并发症四、妊娠并发症 妊娠妊娠4141+6周周 5分分 胎儿窘迫，新生儿窒息发生率增高胎儿窘迫，新生儿窒息发生率增高 妊娠妊娠42周周 10分分 胎儿窘迫、胎粪吸入综合症、过熟综合症、新生儿窒息
20、、围产胎儿窘迫、胎粪吸入综合症、过熟综合症、新生儿窒息、围产儿死亡率高儿死亡率高五、环境及社会因素五、环境及社会因素 酗酒、吸烟酗酒、吸烟20支支/日日 5分分 影响胎儿生长发育影响胎儿生长发育 酒精通过胎盘进入胎儿体内，引起胎儿酒精综合症、畸形和智酒精通过胎盘进入胎儿体内，引起胎儿酒精综合症、畸形和智力低下等力低下等 孕早期接触农药、放射线、孕期禁用药物及化学制剂孕早期接触农药、放射线、孕期禁用药物及化学制剂 10分分 导致胎儿畸形、智力障碍、生长受限导致胎儿畸形、智力障碍、生长受限 孕妇及一级亲属有遗传病史孕妇及一级亲属有遗传病史 5分分 胎儿畸形，新生儿遗传病胎儿畸形，新生儿遗传病五、环
21、境及社会因素五、环境及社会因素 孕妇或丈夫为文盲或半文盲孕妇或丈夫为文盲或半文盲 5分分 难以接受各种保健措施，异常新生儿不易发现难以接受各种保健措施，异常新生儿不易发现 文盲、贫困、丈夫长期不在家、由居住地到医院需要一小文盲、贫困、丈夫长期不在家、由居住地到医院需要一小时以上时以上 5分分 难以接受各种保健措施，异常新生儿不易发现难以接受各种保健措施，异常新生儿不易发现高危妊娠分级住院分娩高危妊娠分级住院分娩 一般卫生院不接受高危妊娠住院分娩一般卫生院不接受高危妊娠住院分娩 中心卫生院可接受高危评分中心卫生院可接受高危评分10分的高危妊娠住院分娩分的高危妊娠住院分娩 高危评分高危评分10分者
22、，应向县级及以上医疗保健单位转诊分者，应向县级及以上医疗保健单位转诊一般情况：一般情况：罗罗XX，女，女，36岁，已婚，计划外妊娠，因停经岁，已婚，计划外妊娠，因停经8+个月，个月，心悸气促心悸气促1周，伴不规则腹胀痛周，伴不规则腹胀痛3+小时，于某年小时，于某年12月月6日日13时时10分入某市中心医院待产，于同年分入某市中心医院待产，于同年12月月11日日9时死时死于产妇家中。于产妇家中。死者及其丈夫均为聋哑人，因交流障碍，病史不祥，其死者及其丈夫均为聋哑人，因交流障碍，病史不祥，其家人介绍估计末次月经时间为同年家人介绍估计末次月经时间为同年4月，停经后曾在外月，停经后曾在外地地B超检查告
23、知为双胎，孕期食欲好，大小便均正常，超检查告知为双胎，孕期食欲好，大小便均正常，未作过产前检查，平时月经史不详，未作过产前检查，平时月经史不详，24岁妊娠，孕岁妊娠，孕6产产2流流3存存2。12月月6日：日：13：10患者因停经患者因停经8+个月，心悸气促个月，心悸气促1周，伴不规则腹周，伴不规则腹胀痛胀痛3+小时入某市中心医院。小时入某市中心医院。入院时检查：，入院时检查：，P118次次/分，分，R24次次/分，分，BP170/100mmHg，发育正常，急性病容，面色潮红，双，发育正常，急性病容，面色潮红，双眼突出，无颈静脉怒涨，甲状腺眼突出，无颈静脉怒涨，甲状腺I度肿大，胸廓对称，双度肿大
24、，胸廓对称，双肺呼吸音稍粗，双肺底可闻及散在湿罗音，心律齐，肺呼吸音稍粗，双肺底可闻及散在湿罗音，心律齐，118次次/分，各瓣膜处未闻及杂音。分，各瓣膜处未闻及杂音。水肿水肿+。专科检查：子宫孕专科检查：子宫孕8+月大小，宫高月大小，宫高31 cm，腹围，腹围91cm，子宫轮廓清楚，有不规则宫缩，胎心音在腹部两侧各可子宫轮廓清楚，有不规则宫缩，胎心音在腹部两侧各可闻及一胎心音，闻及一胎心音，132次次/分和分和152次次/分，阴检：宫颈容受分，阴检：宫颈容受70%，宫口，宫口2 cm，头先露，未入盆，头先露，未入盆 入院诊断：入院诊断：1、宫内妊娠、宫内妊娠8+月，双活胎，先兆早产月，双活胎，
25、先兆早产2、重度子痫前期、重度子痫前期3、肺部感染、肺部感染4、甲亢性心脏病？、甲亢性心脏病？5、先天性聋哑、先天性聋哑 入院处理：入院处理：硝酸甘油硝酸甘油10mg+5%GS250ml ivgtt 卡托普利卡托普利 25mg po 请眼科会诊请眼科会诊:未发现异常未发现异常 辅助检查：辅助检查：1、血常规：、血常规：9/L，HB124g/L，pt 319X109，N72.2%，血型，血型“o”型，型，Rh阳性。阳性。2、凝血功能检查：秒，秒，、凝血功能检查：秒，秒，。3、尿常规：蛋白、尿常规：蛋白+，隐血（，隐血（+）见白细胞管型）见白细胞管型4、肝功能：、肝功能：AST：，：，AKP378
26、u/L。总。总Pro：51.9g./L，白白Pro：24.0g/L,球球Pro：27.9g/L,Glu:mmol/L5、肾功能：、肾功能：BUNmmol/L，Cr 124umol/L，uA 853umol/L.CO2cp：6、甲状腺功能：、甲状腺功能：TSH0.05 pmol/L ，7、心电图：窦性心动过速，肢导联、心电图：窦性心动过速，肢导联QRS波低电压，波低电压，T波改变波改变8、B超：宫内妊娠超：宫内妊娠LSA、ROP，双活胎，双活胎，胎盘胎盘II级，羊水过少级，羊水过少 19：30接班医师查病人：接班医师查病人：BP168/98mmHg，HR102次分，双次分，双肺底可闻及少许干罗音
27、，宫缩肺底可闻及少许干罗音，宫缩20-30”/7-8，宫缩逐渐加强加，宫缩逐渐加强加密，胎心密，胎心OX144次次/分，分，XO148次次/分，导尿分，导尿150ml，阴道检查：，阴道检查：宫口宫口3+cm，S-3，羊膜囊存在，因全身水肿明显，予速尿，羊膜囊存在，因全身水肿明显，予速尿20mg iv，加用硝酸甘油，加用硝酸甘油20mg静滴降压，地塞米松静滴降压，地塞米松10mg促胎促胎肺成熟。肺成熟。20：50宫口开宫口开4cm上产床，孕妇用手势比划诉头痛，考虑硝上产床，孕妇用手势比划诉头痛，考虑硝酸甘油副作用停用之酸甘油副作用停用之 22：00刺破羊膜囊，流出黄绿羊水刺破羊膜囊，流出黄绿羊水
28、50ml 22：05娩出一活女婴，娩出一活女婴，Apgar 8分，重分，重 22：10刺破第二个羊膜囊，羊水黄绿色约刺破第二个羊膜囊，羊水黄绿色约50ml 22：13 臀牵引娩一活男婴，臀牵引娩一活男婴，Apgar2分、分、5分，分，22：20胎盘自娩完整，子宫收缩好胎盘自娩完整，子宫收缩好 产道无裂伤，失血产道无裂伤，失血220ml，回病房，回病房12月月7日日9：00医生查房：医生查房：患者安静，产后患者安静，产后BP140-155/90mmHg，102-115次分，：次分，：92-100%子宫收缩好，阴道流血不多。子宫收缩好，阴道流血不多。17h入水量：入水量：1567ml，出水量：，出
29、水量：1228ml 停止导尿，改用卡托普利口服降压治疗。停止导尿，改用卡托普利口服降压治疗。复查肾功能：复查肾功能：BUN:umol/L,Cr 139umol/L,UA978umol/L 患者出现频繁呕吐患者出现频繁呕吐12月月8日日9：00上级医师查房：上级医师查房：患者精神状况差，面色苍白患者精神状况差，面色苍白 BP190/110mmHg，心率，心率84次分，律齐次分，律齐 腹软，右上腹压痛腹软，右上腹压痛 复查复查FT3、FT4均正常，上级医师排除甲亢均正常，上级医师排除甲亢 因水肿加重指示口服速尿片因水肿加重指示口服速尿片20mg 改卡托普利改卡托普利50mg Tid 为了解肺部感染
30、治疗情况，请呼吸内科会诊，会诊建议：为了解肺部感染治疗情况，请呼吸内科会诊，会诊建议：1、复查胸片，、复查胸片，2、继续消炎，、继续消炎，3、有胸片异常备钱转科。、有胸片异常备钱转科。复查片双肺未见实质病变复查片双肺未见实质病变 17：00测测BP185/115mmHg，硝酸甘油，硝酸甘油20mg 静滴静滴12月月9日日10：00查房查房患者逐渐虚弱，面色不好，精神萎靡患者逐渐虚弱，面色不好，精神萎靡因家庭经济困难治疗效果不佳，因家庭经济困难治疗效果不佳，家属签字出院。家属签字出院。出院后第出院后第1天，家人未见患者其他异常反应，终天，家人未见患者其他异常反应，终日卧床不起。日卧床不起。12月
31、月11日日9时许：家人发现产妇已死在床上时许：家人发现产妇已死在床上育龄妇女，聋哑人，既往体健育龄妇女，聋哑人，既往体健入院前一周感心悸气促，因双胎晚期妊娠临产入院入院前一周感心悸气促，因双胎晚期妊娠临产入院入院后入院后BP高，心率快，右上腹压痛，水肿高，心率快，右上腹压痛，水肿+，肺部，肺部持续湿啰音，尿蛋白持续湿啰音，尿蛋白+，白细胞管型，肝、肾功能，白细胞管型，肝、肾功能异常，心电图异常，心电图T波改变波改变 （多器官功能受损）（多器官功能受损）阴道分娩后上述症状加重，精神萎靡、面色苍白阴道分娩后上述症状加重，精神萎靡、面色苍白因贫困放弃治疗死于家中，死亡情况不明因贫困放弃治疗死于家中，
32、死亡情况不明病例特点：病例特点：直接死因：心衰直接死因：心衰？HELLP综合征？综合征？基础疾病：妊娠高血压疾病基础疾病：妊娠高血压疾病 （重度子痫前期）（重度子痫前期）结论：创造条件可避免死亡结论：创造条件可避免死亡理由：理由：1、孕产妇系统管理不到位、孕产妇系统管理不到位 2、医疗机构知识技能问题、医疗机构知识技能问题 3、贫困放弃治疗、贫困放弃治疗（一）医疗机构知识技能问题：（一）医疗机构知识技能问题：1、对妊娠高血压疾病严重并发症的认识不足：、对妊娠高血压疾病严重并发症的认识不足：多器官功能受损未积极处理多器官功能受损未积极处理 三级医生查房水平不高三级医生查房水平不高 多次会诊没起到
33、实效多次会诊没起到实效2、重度子痫前期的处理不规范：、重度子痫前期的处理不规范：解痉药物硫酸镁总量不足：仅用解痉药物硫酸镁总量不足：仅用12.5g(50ml)产后血压仍很高未继续使用硫酸镁。产后血压仍很高未继续使用硫酸镁。三、存在的问题：三、存在的问题：（一）医疗机构知识技能问题：（一）医疗机构知识技能问题：3、用药不妥：、用药不妥：明显肝、肾功能损害，使用卡托普利降压加重肾损害明显肝、肾功能损害，使用卡托普利降压加重肾损害反复使用硝酸甘油血压控制不理想，未采用其它药物反复使用硝酸甘油血压控制不理想，未采用其它药物解痉、降压。解痉、降压。4、特殊的危重病人重视不够：、特殊的危重病人重视不够：产
34、后当一般病人处理：不重视产后病人产后当一般病人处理：不重视产后病人产后未复查重要的相关检查：血、尿常规，凝血及心、产后未复查重要的相关检查：血、尿常规，凝血及心、肝肾等功能检查肝肾等功能检查（二）孕期保健不到位：（二）孕期保健不到位：1、高危对象未接受孕期保健：聋哑人计外生、高危对象未接受孕期保健：聋哑人计外生育、多次孕产史、双胎、重度子痫前期、羊水育、多次孕产史、双胎、重度子痫前期、羊水过少、贫困、文盲等过少、贫困、文盲等2、因家境困难要求出院，医院未采取积极有、因家境困难要求出院，医院未采取积极有效措施阻止出院。出院后无医务人员上门产后效措施阻止出院。出院后无医务人员上门产后访视。访视。1
35、、加强孕产妇系统管理，落实高危分级管理：、加强孕产妇系统管理，落实高危分级管理：该产妇为一聋哑人，虽为计外妊娠，辖区三级妇幼该产妇为一聋哑人，虽为计外妊娠，辖区三级妇幼机构均应将其纳入系统管理。县级妇幼保健院应对该孕机构均应将其纳入系统管理。县级妇幼保健院应对该孕妇重点监管、面访，及时发现子痫前期并住院治疗。妇重点监管、面访，及时发现子痫前期并住院治疗。2、加强医务人员的产科技能培训：、加强医务人员的产科技能培训：妊娠高血压疾病的相关知识培训：特别是重度子痫前期妊娠高血压疾病的相关知识培训：特别是重度子痫前期出现严重并发症的识别与处理出现严重并发症的识别与处理 提高三级医生查房水平。提高三级医
36、生查房水平。3、医院加强对危急重征的医疗质量管理：任何医院与医、医院加强对危急重征的医疗质量管理：任何医院与医务人员均不能放弃救死扶伤的天职。务人员均不能放弃救死扶伤的天职。4、政府应落实孕产妇贫困救助措施。、政府应落实孕产妇贫困救助措施。一般资料：一般资料：刘某某，女，刘某某，女，25岁，农民，因停经岁，农民，因停经9+月，阵发性腹痛月，阵发性腹痛伴阴道流水伴阴道流水1小时于小时于05年年5月月21日日1：30入某乡镇中心卫入某乡镇中心卫生院，入院后生院，入院后4个小时死于该卫生院。个小时死于该卫生院。孕期情况：孕期情况：既往体健。患者系计划内第一胎，末次月经，预产期。既往体健。患者系计划内
37、第一胎，末次月经，预产期。孕期无特殊不适，先后孕期无特殊不适，先后6次在当地计生办行产前检查，次在当地计生办行产前检查，未发现异常。未发现异常。孕孕36周出现下肢水肿，尿蛋白（周出现下肢水肿，尿蛋白（+），），BP130/90mmHg，按高危妊娠进行重点监护，嘱左侧卧位，低盐饮食。按高危妊娠进行重点监护，嘱左侧卧位，低盐饮食。1.孕孕385周阵发性下腹痛伴阴道流水，呼周阵发性下腹痛伴阴道流水，呼120于于1：30送入某送入某乡镇中心卫生院。乡镇中心卫生院。入院体查：入院体查：T37 0C，BP170/110mmHg，P91次次/分分，R20次次/分，分，全身皮肤无黄染，营养中等，心肺无异常，肝
38、脾未全身皮肤无黄染，营养中等，心肺无异常，肝脾未扪及，水肿扪及，水肿+。专科检查：子宫足月妊娠大小，专科检查：子宫足月妊娠大小，LOA，胎心，胎心110次次/分，分，宫缩宫缩30秒秒/45分钟，肛查：先露头，分钟，肛查：先露头，S3，宫口，宫口1.5cm，胎膜已破。，胎膜已破。辅助检查：辅助检查：血常规：血常规：Hb 94109/L，WBC 3.310 9/L pt 13710 9/L 尿常规：蛋白尿常规：蛋白+，潜血，潜血+B超：超：宫内单活胎，胎盘功能宫内单活胎，胎盘功能3级，羊水过少级，羊水过少 入院诊断：入院诊断：1）孕）孕1产产0，宫内妊娠，宫内妊娠385周，周，LOA，活胎，临产，
39、活胎，临产2）胎儿宫内窘迫）胎儿宫内窘迫3）重度妊高征）重度妊高征4）胎膜早破）胎膜早破 解痉：解痉：25%硫酸镁硫酸镁30ml+10%GS500ml 纠正缺氧：上氧，纠正缺氧：上氧，5%碳酸氢钠碳酸氢钠250ml，50%GS40ml+VitC1g 辅助检查：肝功能辅助检查：肝功能+HbsAg、血凝全套（结果未出）、血凝全套（结果未出）2：30在连续硬膜外麻下子宫下段剖宫产术娩出女婴，在连续硬膜外麻下子宫下段剖宫产术娩出女婴，Apgar1分钟分钟2分、分、5分钟分钟10分术中失血分术中失血400ml，术中补液，术中补液500ml，导尿，导尿200ml 4：25返病房：返病房：BP167/121
40、mmHg，P120次次/分分 术后继续补液术后继续补液3000ml 5：10患者心中不适，家属报告护士未作处理患者心中不适，家属报告护士未作处理 5：30 家属：再次报告护士：突然出现呼吸困难，咳嗽家属：再次报告护士：突然出现呼吸困难，咳嗽 护士：见产妇面色青紫、吐粉红色泡沫痰，叫医生护士：见产妇面色青紫、吐粉红色泡沫痰，叫医生 医生：听诊双肺大量湿罗音，考虑羊水栓塞，立即予以医生：听诊双肺大量湿罗音，考虑羊水栓塞，立即予以输氧，地塞米松输氧，地塞米松20mg静推，氨茶硷静推，氨茶硷0.25+50%GS20ml静推，静推，无效无效 立即全院大会诊：给予呼吸三联，西地兰静推，行气管立即全院大会诊
41、：给予呼吸三联，西地兰静推，行气管插管，胸外心脏按压，给予肾上腺素插管，胸外心脏按压，给予肾上腺素1mg，副肾，副肾2mg，阿，阿托品托品 抢救抢救18分钟无效宣布死亡。分钟无效宣布死亡。初产妇，足月妊娠、既往体健初产妇，足月妊娠、既往体健 阵发孕期多次产前检查均正常阵发孕期多次产前检查均正常 孕孕36周出现水肿，尿蛋白（周出现水肿，尿蛋白（+），），BP高高 孕孕38周阵发性腹痛伴阴道流水入院周阵发性腹痛伴阴道流水入院 入院时入院时BP170/110mmHg，水肿水肿+，尿蛋白（，尿蛋白（+），胎心），胎心110次次/分，宫缩分，宫缩30秒秒/4-5分。分。B超：胎盘超：胎盘3级，羊水过少。
42、级，羊水过少。入院入院1小时立即行剖宫产术，娩出苍白窒息女婴，小时立即行剖宫产术，娩出苍白窒息女婴，术中失血术中失血400ml 回病房回病房BP167/121mmHg，P120次次/分分 术后继续补液术后继续补液3000ml，50分钟后患者突然出现心中不适，分钟后患者突然出现心中不适，呼吸困难，咳嗽，吐粉红色泡沫痰，双肺大量湿罗音呼吸困难，咳嗽，吐粉红色泡沫痰，双肺大量湿罗音 考虑羊水栓塞，按羊水栓塞处理无效猝死。考虑羊水栓塞，按羊水栓塞处理无效猝死。一、死亡原因：直接死因：急性左心衰（医源性）一、死亡原因：直接死因：急性左心衰（医源性）基础疾病：重度子痫前期基础疾病：重度子痫前期二、评审结论
43、及理由：二、评审结论及理由：结论：可避免死亡结论：可避免死亡 理由：医疗机构知识技能问题，孕产期保健管理理由：医疗机构知识技能问题，孕产期保健管理三、存在问题：三、存在问题：1、重度子痫前期的处理不正确：、重度子痫前期的处理不正确：患者应严格控制液体入量（控制在患者应严格控制液体入量（控制在1000ml左右左右/天），天），该产妇入院该产妇入院3小时内快速补液小时内快速补液4390余毫升，是导致急性余毫升，是导致急性左心衰的主要原因。左心衰的主要原因。术前解痉不够（术前解痉不够（30ml未用完）未用完）未作相关检查未作相关检查死亡评审死亡评审2、急性左心衰未及时诊断和正确处理：、急性左心衰未及
44、时诊断和正确处理：误认为羊水栓塞，按羊水栓塞予以抗过敏处理。误认为羊水栓塞，按羊水栓塞予以抗过敏处理。3、孕产期保健不到位：、孕产期保健不到位：高危截留：中心乡镇卫生院接受大于高危截留：中心乡镇卫生院接受大于10分高危产妇分高危产妇 高危管理：该孕妇孕高危管理：该孕妇孕36周时就存在子痫前期症状，就立周时就存在子痫前期症状，就立即动员到县级以上医院住院治疗，并报告县妇幼保健院，即动员到县级以上医院住院治疗，并报告县妇幼保健院，县妇幼保健院建立高危档案，并派人专门面访。县妇幼保健院建立高危档案，并派人专门面访。1、加强基层医务人员知识技能培训：、加强基层医务人员知识技能培训：（1）规范妊娠期高血
45、压疾病的诊疗常规：特别对妊娠期高）规范妊娠期高血压疾病的诊疗常规：特别对妊娠期高血压疾病的严重并发症的识别、转诊与紧急处理等知识培血压疾病的严重并发症的识别、转诊与紧急处理等知识培训，避免医源性医疗纠纷产生。训，避免医源性医疗纠纷产生。（2）提高对心衰的早期识别和抢救能力：）提高对心衰的早期识别和抢救能力：2、落实医院各项医疗管理制度、落实医院各项医疗管理制度3、加强高危孕产妇的分级管理：、加强高危孕产妇的分级管理：（1）卫生行政部门应加强对各机构各项工作的考核与管理。）卫生行政部门应加强对各机构各项工作的考核与管理。（2）卫生行政部门建立孕产妇死亡责任追究制，对于违规）卫生行政部门建立孕产妇死亡责任追究制，对于违规高危截留的单位和个人要给予严肃批评与通报，必要时应高危截留的单位和个人要给予严肃批评与通报，必要时应追就刑事责任。追就刑事责任。
