1、急诊工作中的影像学.急诊患者特点急诊患者特点 急急 急诊患者都是突然发病或意外事故致伤，其病情都十分紧急，必须争分夺秒地检查和救治患者，稍有怠慢，就会危及患者的生命甚至造成死亡。危危 急诊患者大多生命垂危，病情重，危及生命体征，必须迅速检查、有效地诊治患者，否则就会给患者造成不可逆的损失。重重 急诊患者的病情除危、急外，第三个重点就是重，患者往往不能自行走动，不能随便搬动，不能配合检查。.颅脑急诊颅脑急诊 创伤性颅脑急诊 血管性颅脑急诊 （一）（一）.创伤性颅脑急诊的应用首选CT检查 CT在创伤性颅脑急诊诊断中属于常规和首选检查方法，可以清楚显示脑挫裂伤脑挫裂伤、急性颅内血肿急性颅内血肿、硬膜
2、下硬膜下及硬膜外血肿硬膜外血肿、弥弥漫性轴索损伤漫性轴索损伤、硬膜下积液硬膜下积液、颅面部骨折颅面部骨折、颅内金属异物影颅内金属异物影，比其他的检查比较敏感。CT检查获得的诊断信息比X线更多，它可以同时显示颅内及颅外损伤情况，对临床制定治疗方案及争取抢救时间辅助很大。.图示：双侧额叶局部脑挫伤.脑挫裂伤合并蛛网膜下腔出血.急性硬膜下血肿（高密度影为著）并大脑镰下疝.亚急性硬膜下血肿（等密度影为著）.慢性硬膜下血肿（低密度影为著）.脑弥漫性轴索损伤弥漫性轴索损伤（DAI）：是头部受到瞬间旋转暴力或弥漫施力所致的脑内剪切伤，引起脑灰白质、胼胝体、脑干及小脑神经轴索肿胀、断裂。点片状出血和水肿，常合
3、并其他脑损伤。临床症状较为严重，常有持续性昏迷可达数周及数月。CT表现双侧幕上半球多脑叶弥漫性脑水肿和肿胀，灰白质分界不清，变现为广泛低密度区，部分脑组织结构不清，脑室、脑池受压变小，脑池、脑沟界限模糊，大脑半球及小脑可见多发点状15mm以下小出血灶。部分病例临床症状严重，而头颅CT未见明显异常或者改变轻微者，建议行MRI扫描，MRI对DAI诊断敏感性慢性优于CT检查。.T2 SWI.硬膜下积液又称硬膜下水瘤，多是外伤后硬膜下腔出现的脑脊液积聚，多见于婴幼儿或少年，也见于老年人。CT表现为露骨内板下与脑表面间新月形低密度影，密度略高于或等于脑脊液。.颅骨骨折.图示：左侧眼眶内异物下图示：左侧眼
4、球内异物.图示：左侧颌面部骨折并左侧颞颌关节脱位.创伤性颅脑急诊有时候并不是单一病变存在，可能合并有多种损伤类型，比如说脑外伤可能同时存在硬膜下、外血肿及脑挫裂、皮下软组织裂伤、血肿形成等颅内、颅外多种并发征象。有时候可能会有创伤后脑疝形成。所以必须紧密结合临床表现及其他相关检查，做出明确的诊断。小结 创伤性颅脑急诊.右侧颅内血肿病大脑镰下疝 枕骨大孔疝.脑梗死脑梗死是一种缺血性脑血管疾病，其发病在脑血管疾病中占首位，常见的有脑动脉闭塞性脑梗死和腔隙性脑梗死，临床上引起相应供血区域的缺血性改变的症状，多见于50-60岁以上患动脉硬化、高血脂等。脑动脉闭塞性脑梗死是脑的大或中等管径的动脉发生粥样
5、硬化，继发血栓形成，导致血管官腔狭窄，闭塞，以大脑中动脉最为多见，影像学有时相应表现为大面积脑梗死。腔隙性脑梗死是脑穿支小动脉闭塞引起的脑深部组织较小面积的缺血性坏死，主要病因是高血压及动脉粥样硬化，好发部位为基底节区、丘脑区及脑干等，腔隙直径约为5-20mm。.脑缺性病变的病理分期.不同的病理分期显示不同的影像表现超早期：临床症状明显，但是CT显示不清晰或不明显，常规MRI序列特异性较低。而利用MRI的DWI及PWI不仅可以清晰显示病灶，还可以显示低灌注的缺血区。.DWI:超急性期梗塞病灶PWI:低灌注缺血区.急性期脑梗死CT表现图示：右侧颞叶大面积脑梗死。CT扫描示脑组织密度较对侧减低，脑
6、沟变浅，灰白质界限消失。.图示：左侧大脑中动脉征，及大脑中动脉由于血栓所致显示高密度影。CTA：左侧大脑中动脉闭塞。.岛带征：岛叶密度较对侧减低、肿胀，提示，右侧大脑中动脉区梗死灶形成。豆状核模糊：提示早期大脑中动脉供血区梗死的常见征象之一。.急性期脑梗死MRI表现 T1 T2 FLAIR DWI.出血性脑梗死 出血性脑梗死（也称脑梗死后脑出血）是指在脑梗死期间，由于缺血区血管重新恢复血流灌注，导致的梗死区内出现继发性出血，CT及MRI检查显示在原有的低密度区内出现散在或局限性高密度影。发病以老年患者多见，一般发生出血性脑梗死时原有症状加重。.对于超急性期及急性期脑梗死病灶，CT及MRI常规扫
7、描序列，有时候显示不是特别明显，对于经验不足的医师来说容易漏诊，需CT多平面重建及细致对比观片，MRI需增加DWI扫描序列及其他的扫描序列，来寻找病灶存在的蛛丝马迹，结合临床做出诊断。对于亚急性期、慢性期、软化期脑梗死病灶，结合临床表现及病史，CT及MRI常规扫描序列对于病灶都可以明显显示，并做出相应的诊断及鉴别诊断。对于出血性脑梗死，不是特别明确诊断的前提下，需结合临床表现与占位性病变合并出血及梗死相鉴别，必要时进一步增强或CTA/CTV扫描，来进一步明确诊断。脑梗死病变小结.颅内出血 颅内出血：主要包括高血压脑出血、动脉瘤破裂出血、脑血管畸形出血和脑梗死后出血等，出血可发生于脑实质内、脑室
8、内和蛛网膜下腔，也可以同时累积上述部位。年龄较大的儿童及青壮年以脑血管畸形多见，中年以动脉瘤破裂出血多见，老年人以高血压脑出血常见。颅内出血起病急、病情进展快，且有又发脑疝的危险。诊断只要依靠影像学检查。.颅内出血影像学表现：根据血肿在不同的病理分期阶段成分变化，可显示为不同的密度或信号影。高血压脑出血并破入脑室系统.图示;左侧颈内动脉动脉瘤破裂出血，并破入蛛网膜下腔.术后证实：左侧额叶动静脉畸形并出血。.急腹症急腹症急腹症：是一组以急性腹痛为主要表现，起病急、进展快，若干腹部疾病的统称，可归纳分为以下几类：穿孔性与梗阻性急腹症 创伤性急腹症 感染性急腹症 （二）（二）.穿孔性与梗阻性急腹症穿
9、孔性与梗阻性急腹症.腹部空腔脏器穿孔：是涉及多脏器、多系统、多种病因，病情复杂，腹腔内有游离气体存在，临床表现主要为弥漫性腹膜炎、腹胀，部分患者可发生全身感染。影像学主要表现为：X线示膈下新月形游离气体影存在，CT扫描示，前腹壁下及肠间隙游离气体影存在。有时候X线片所示膈下游离气体影不明显或不明确时，需进一步建议行CT扫描。.十二指肠球部溃疡并穿孔.外伤所致肠穿孔，皮下软组织肿胀、积气，腹腔内脂肪密度增高。.梗阻性急腹症：当肠内容物通过和运行受阻时，则可产生腹胀、腹痛、恶心呕吐等一系列症状，严重者可导致肠壁血供障碍，继而发生肠坏死。是临床常见急腹症之一。.肠梗阻分类总表.影像学检查的目的 是否
10、有肠梗阻 梗阻的部位 梗阻的原因 梗阻的程度影像学主要表现：X线及CT可见梗阻以上部位肠腔明显扩张、积液、积气及多发气液平面，梗阻以后肠管塌陷。.急性机械性小肠梗阻：最常见的一种，发病原因，肠粘连，粘连系带牵拉或压迫、小肠炎性狭窄、肠腔内肿瘤、异物阻塞等。十二指肠梗阻（高位梗阻）：双泡征，胃及十二指肠显示较大的气液平面。.空肠梗阻.空肠梗阻CT表现.绞窄性肠梗阻影像学表现：除单纯性小肠梗阻征象之外，还可以表现假肿瘤征、咖啡豆征、空回肠换位征等，若怀疑有血运障碍或受累，需做增强CT扫描。绞窄性肠梗阻：由于肠系膜血管发生狭窄，致使血液循环发生障碍，引起小肠坏死，常见的原因包括，小肠扭转、粘连带压迫
11、、内疝等。肠系膜过长，肠功能紊乱及肠内容物增加均易造成小肠扭转。.咖啡豆征：充有气体而又折叠的2个卵圆型封闭肠曲。.空回肠换位征：盆腔及右侧腹部小肠粘膜较做上腹部明显.假肿瘤征：周围充气肠曲的衬托下似软组织块。.漩涡征：梗阻中心周围肠管管壁、肠系膜增厚、水肿，呈螺旋状排列。.麻痹性肠梗阻：常见于腹部手术后、腹部炎症、腹部外伤及感染等，影像学主要以胃、小肠、结肠扩张、积气，以结肠扩张较为显著。.麻痹性肠梗阻.急性胃扭转：胃大、小弯位置倒置。.肠套叠：图示为回肠末端套入结肠，X线主要为回盲部见气液平面，以上部位肠管梗阻，造影剂通过受阻，CT表现为各层肠壁套叠呈靶型肿块。肠套叠以小孩多见。.创伤性急
12、腹症创伤性急腹症.肝挫裂伤：肝实质密度不均匀，实质内血肿形成，肝包膜可见弧形高低混杂密度影环绕。.脾挫裂伤：脾脏体积大，密度不均匀，实质内可见斑片状高低混杂密度影，周围脂肪间隙模糊。.右肾挫裂伤：右肾实质密度混杂，包膜撕裂，包膜下可见高低混杂渗出影，肾周脂肪密度增高。部分患者增强以后可见造影剂外渗影。.胰腺挫裂伤:(也称方向盘伤)，胰腺位置深在，胰腺挫裂伤临床上少见，易并发创伤性胰腺炎。图示为胰腺包膜完整，颈部可见斑点状高低混杂密度影。有时候CT显示不明显，需结合临床及B超检查。.膀胱破裂：图示造影剂、尿液进入腹腔。.感染性急腹症 这类急诊主要包括肝、胆、胰、脾及双侧肾脏等实质性脏器的感染性病
13、变，临床上一般起病急、病情重，需要准确而及时地作出诊断和治疗，影像学上检查，主要以B超结合CT扫描为主，X平片检查特异性不明显。有时候CT平扫对一些早期的感染性病变，显示不明显（早期急性胰腺炎），需结合临床、化验进行进一步增强扫描。.急性胰腺炎：平扫示胰腺体积饱满，周围脂肪密度增高，增强以后示，随诊胰腺实质的进一步强化，胰腺周围渗出性改变更加明显。.急性阑尾炎：图示阑尾内径增宽（大于6mm），边缘欠光整、毛糙。.阑尾炎合并穿孔：阑尾增粗、毛糙，周围脂肪间隙模糊、密度增高，可见渗出性改变。.阑尾粪石伴阑尾炎：阑尾颈部可见可见高密度粪石影，阑尾增粗、边缘毛糙。.胆囊结石伴胆囊炎：胆囊颈部结石影，胆
14、囊体积大、壁厚、水肿，胆囊窝内可见积液影。.肠系膜淋巴结炎：是指由于上呼吸道感染引起的回肠，大肠区急性肠系膜淋巴结炎。儿童较成人多见，若是发生在阑尾区临床上易误诊为阑尾炎。影像学主要表现为，正常组织间隙，有多发肿大的、边缘毛糙的肠系膜淋巴结。.肠脂垂：是附属于大网膜的突出在浆膜层表面额的脂肪结节影。临床因肠脂垂扭转和继发炎症而引起局限性疼痛。影像学主要表现为:结肠旁的脂肪样肿块被高密度环包绕，如左图所示：.憩室炎：指的是消化道粘膜中的一种腔室所发生的炎症，多发生在消化道系统的从上到下。但在食物或粪便潴留引起炎症时有局部疼痛，压疼和发热等表现。影像学表现：消化道管壁呈囊袋状突出影，并管壁增厚、毛
15、糙或水肿，周围脂肪密度增高。如右图所示乙状结肠憩室炎。.卵巢肿瘤蒂扭转：常见的妇科急腹症。好发于瘤蒂长、活动度良好、重心偏于一侧的肿瘤。常在患者突然改变体位时，或妊娠期、产褥期子宫大小，位置改变时发生蒂扭转。影像学表现：附件区包块经一条软组织密度影与子宫相连，可见“漩涡征”，子宫偏向扭转一侧。如图所示：.大网膜梗死：是一种少见的外科急腹症，通常发生在右侧网膜的游离缘，好发于20-30左右肥胖的男性。影像学表现：大网膜区域脂肪的炎性改变，比肠脂垂炎范围大，周围肠管结构正常。.泌尿系结石，大部分为高密度影结石，CT薄层重建均可明确诊断。.图示：肾结石伴肾盂积水.胸部急症胸部急症 （三）（三）在胸部
16、急诊中，常规检查首选X线，其次是CT检查。CT在胸部急诊检查中已广泛应用，特别是多排螺旋CT进一 步应用与临床检查，使得对胸部病变成像更快、更清晰，对病变诊断及鉴别诊断更加明确。适用范围主要包括：气胸、气管异物、急性心包积液、急性主动脉夹层，急性肺 动脉栓塞、创伤性湿肺与血肿、创伤性支气管断裂、创伤性膈疝、纵膈及皮下气肿等尤其是三维重建技术对于肋骨骨折可有很大的帮助。.气胸：分为自发性气胸及创伤性气胸，气体通过胸壁、横膈、纵隔胸膜进入胸膜腔，压迫正常肺组织，引起病人胸痛，胸闷及呼吸困难等。影像学表现：肺压缩，压缩轻微的肺组织呈均匀含气组织，肺内无高密度改变，压缩明显的肺组织，可见肺组织萎陷并肺
17、血管收缩聚拢，肺叶呈均匀性密度增高，类似磨玻璃样改变。.图示：气胸，周围可见被压缩的肺组织边缘.图示：外伤性血气胸并右肺下叶局部挫伤、右侧肋骨骨折。.上图示，右侧主支气管异物影.气管与支气管断裂：可因挫伤或穿通伤造成大气管的完全性断裂或不完全断裂。.CT表现为：气体于胸壁肌内、筋膜间沿肌纤维弥散，显示；在纵膈中显示主动脉、气管旁和心缘旁薄层气带。皮下与纵膈气肿.图示CT表现为：右肺及左肺下叶片状、斑片状高或稍高密度渗出影，边界模糊。外伤后肺挫伤.心脏外伤：可分为钝挫伤和穿透伤，在钝挫伤中较为常见的为心包损伤引起的出血、心包积液、积气，若是量大可引起心包填塞，进而急性循环衰竭，心脏骤停。.外伤性
18、膈疝：直接和间接伤引起膈肌破裂，网膜，胃肠道，脾脏和肾脏等入胸腔；以左膈多见。.肺动脉栓塞 肺动脉栓塞：指嵌塞物质进入肺动脉及其分支，阻断组织血液供应所引起的病理和临床状态。包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等，引起病人胸痛，呼吸困难、晕厥等。影像学表现：常规X线片诊断特异性较低，CT平扫一般表现为肺野局部肺纹理稀疏、肺动脉高压、下腔积液、肺实质内梗死灶等，CTA可明显显示肺动脉主干及其分支完全或不完全充盈缺损影。.CT表现：右肺动脉主干及其大分支栓塞，右下肺局部梗塞。.主动脉夹层主动脉夹层：是心血管疾病中的一种高危重症，发病机为动脉中层弹性纤维有局部断裂或坏死，基质有粘液样和
19、囊肿形成，在高压或血流动力学变化促发下出现裂隙，在主动脉腔及中膜间发生交通，形成真、假两个腔隙。根据夹层波及的范围，可见有不同的临床表现。影像学表现：CT平扫可见撕裂的内膜瓣及内膜的钙化内移，CTA可见破口的显示，真、假腔的显示，受累分支及范围，主动脉夹层渗漏或破裂等。.CTA:主动脉夹层破口及真假腔的显示.图CTA示:右肾血管受累，右肾呈缺血改变。.胸骨骨折.图示，右侧肋骨多发骨折图示，左侧肋骨多发多处骨折.（四）（四）脊柱及四肢关节脊柱及四肢关节 X线检查是脊柱及四肢关节外伤首选的检查方法，通过X线可以首先帮助筛选、定位。当X线因为重叠影，而显示骨折线不明显时，多层螺旋 CT通过薄层扫描机
20、重建可明显显示骨折线影及骨质髓腔内情况，还可以通过三维重建，显示骨的整体形态及立体结构。对于脊柱外伤的病人，特别是瘫痪的病人，怀疑有脊髓损伤者，英首先做MRI，因为MRI对脊髓病变的显示及敏感性要明显优于CT，MRI也可见观察骨折部位，及骨髓水肿，还可以观察周围软组织、韧带损伤情况。.图示：腰3、4椎体爆裂骨折并后突移位，相应椎管狭窄。.图示：腰1椎体压缩性骨折伴脊柱长轴成角畸形.图示，齿状突骨折并颈髓损伤。.图示，股骨远端严重粉碎性骨折。.Colles骨折 Smith骨折.上图示，小孩尺桡骨青枝骨折。儿童特有的骨折类型：青枝骨折、骨骺损伤（骨骺分离与骨骺骨折）。.图示：内踝骨骺骨折。.图示：中节指骨近端骨骺骨折伴干骺端三角形折片影.
