1、1例糖尿病伴药物性肝损伤患者的病例分析2014.09.04张雅君张雅君病例分析患者信息患者信息 女，女，5353岁，因岁，因“血糖升高血糖升高1 1年，多饮、多尿年，多饮、多尿2 2个月个月”入院入院现病史现病史患者患者1 1年前体检发现血糖升高，未予治疗。近期感多饮、年前体检发现血糖升高，未予治疗。近期感多饮、多尿，于门诊检查时发现多尿，于门诊检查时发现ALT:116.7uLALT:116.7uL，AST69.5ULAST69.5UL。碱性磷酸酶、甲胎蛋白、乙肝五项、碱性磷酸酶、甲胎蛋白、乙肝五项、HCVHCV及及HEVHEV均无异常。均无异常。肝胆脾超声提示：轻度脂肪肝。肝胆脾超声提示：轻
2、度脂肪肝。病例分析既往史既往史高血压病病史高血压病病史3 3年年,高脂血症高脂血症2 2月余。月余。入科检验入科检验甘油三酯：甘油三酯：2.52mmol/L2.52mmol/L,总胆固醇：总胆固醇：6.09mmol/L6.09mmol/L，低密度脂，低密度脂蛋白：蛋白：4.16mmo/L4.16mmo/L,高密度脂蛋白：高密度脂蛋白：1 142mmol/L42mmol/L。1.2型糖尿病型糖尿病 2.混合型高脂血症混合型高脂血症 3.高血压高血压 4.药物性肝损伤？药物性肝损伤？初始用药方案用药目的用药目的药品名称药品名称用法用量用法用量给药方式给药方式降糖降糖门冬胰岛素门冬胰岛素30 早：早
3、：10u，晚：，晚：8u皮下注射皮下注射调脂调脂血脂康胶囊血脂康胶囊0.6g,bid口服口服 降压降压酒石酸美托洛尔片酒石酸美托洛尔片25mg，1/日日口服口服硝苯地平控释片硝苯地平控释片15mg，1/日日口服口服保肝保肝还原型谷胱甘肽还原型谷胱甘肽2.4g+100ml 0.9%氯化钠注射液氯化钠注射液静脉续滴静脉续滴药物性肝损伤 药物性肝损伤是指在治疗过程中由于使用一种药物或药物性肝损伤是指在治疗过程中由于使用一种药物或者多种药物后，由于药物或其代谢产物引起的肝脏损伤，者多种药物后，由于药物或其代谢产物引起的肝脏损伤，药物的毒性损害或过敏反应所致的肝脏疾病。药物性肝损药物的毒性损害或过敏反应
4、所致的肝脏疾病。药物性肝损伤是常见肝脏疾病之一，多数表现为黄疸、转氨酶升高等，伤是常见肝脏疾病之一，多数表现为黄疸、转氨酶升高等，可伴有发热和皮疹，它还是不明原因肝损伤的常见原因，可伴有发热和皮疹，它还是不明原因肝损伤的常见原因，特别是特别是50岁以上的患者，并且是引起暴发性肝衰竭的重要岁以上的患者，并且是引起暴发性肝衰竭的重要病因之一。病因之一。药物性肝损伤的类型急性肝损伤：急性肝损伤：病程病程2倍正常上倍正常上限值，或限值，或ALTALP 升高倍数比值升高倍数比值 2；组织学上特征为毛细胆；组织学上特征为毛细胆管型胆汁淤积；管型胆汁淤积；混合性肝损伤：临床和病理兼有肝细胞损伤和胆汁淤积的表
5、现，混合性肝损伤：临床和病理兼有肝细胞损伤和胆汁淤积的表现，ALT和和ALP均均2倍正常值上限，且倍正常值上限，且ALT/ALP比值介于比值介于2-5。确定损伤类型分析1 1年前体检时肝功无异常既往无肝脏或胆道疾病史以及饮酒史，年前体检时肝功无异常既往无肝脏或胆道疾病史以及饮酒史，入院检查排除其他肝脏疾病入院检查排除其他肝脏疾病硝苯地平控释片？“2年用药史”血脂康胶囊近2个月？“用药时间与肝损伤发生时间相关性”【主要成分】红曲、洛伐他汀等【不良反应】偶有血清谷丙转氨酶轻度升高(0.06%)和磷酸肌酸激酶轻度升高(0.12%)，偶有肠胃不适等。患者碱性磷酸酶值正常，初步患者碱性磷酸酶值正常，初步
6、判断为判断为肝细胞损伤型肝细胞损伤型停用降脂药物？p2007年中国成人血脂异常防治指南：无心脑血管疾病史的糖尿病患者LDL-C治疗目标为2.59mmol/Lp普伐他汀不经肝脏P450酶系代谢，对肝功影响较小；保肝药物的选择肝细胞性肝损伤：促进细胞再生及保护细胞膜作用的药物，如多烯磷脂酰胆碱、甘草甜素及复方二氯醋酸二异丙胺等；胆汁淤积性肝损伤：熊去氧胆酸、腺苷蛋氨酸等利胆类；混合型肝损伤：以上两类药物均需使用；为尽快改善肝功能，各类肝损伤均可辅助使用解毒类药物如谷胱甘肽、硫普罗宁等，促能量代谢类药物如维生素B、维生素C、辅酶A、辅酶Q10、和门冬氨酸钾镁等，以及其他中药制剂等辅助治疗。D5患者：
7、ALT:121.9 U/L，AST:86.7 U/L,考虑与未停用血脂康及保肝药选用不合理有关。p一项纳入252例患者的RCT显示，复方甘草酸苷和还原型谷胱甘肽联合保肝治疗对于药物性肝损伤患者血清生化学疗效的显效率为83.3，而单用谷胱甘肽则为53.1，差异有统计学意义。p加用异甘草酸镁注射液0.1g+250ml0.9氯化钠注射液ivd,qd;p患者患有糖尿病，为避免血糖的波动，治疗过程中应注意尽量患者患有糖尿病，为避免血糖的波动，治疗过程中应注意尽量避免使用必须以葡萄糖注射液作为溶媒的药物。避免使用必须以葡萄糖注射液作为溶媒的药物。p异甘草酸镁为第异甘草酸镁为第 四代甘草甜素类药物，为四代甘
8、草甜素类药物，为100%的反式的反式18-甘草甘草酸酸,说明书要求以说明书要求以10葡萄糖注射液作为溶媒使用，而对于糖尿病葡萄糖注射液作为溶媒使用，而对于糖尿病患者使用葡萄糖注射液时需加入相应剂量的胰岛素以抵消对血糖患者使用葡萄糖注射液时需加入相应剂量的胰岛素以抵消对血糖的影响的影响,但目前无胰岛素与该药物的配伍研究但目前无胰岛素与该药物的配伍研究,因此不建议盲目使用因此不建议盲目使用。药学监护p复方甘草酸苷为第二代甘草甜素类复方甘草酸苷为第二代甘草甜素类 药物药物,主要为顺式主要为顺式18-甘草甘草酸酸,但以但以0.9氯化钠注射液和氯化钠注射液和 5葡萄糖注射液作为葡萄糖注射液作为 溶媒均可
9、溶媒均可。调整治疗方案，调整治疗方案，5d后肝功改善显著，且无不良反应的发生。后肝功改善显著，且无不良反应的发生。p甘草甜素类药物通过抑甘草甜素类药物通过抑 制糖皮质激素的失活代谢，延长甚至提制糖皮质激素的失活代谢，延长甚至提高内源性和外源性糖皮质激素的有效血浓度和时间，在单独应用高内源性和外源性糖皮质激素的有效血浓度和时间，在单独应用时表现出温和的激素样作用。由于糖皮质激素具有升高血糖的作时表现出温和的激素样作用。由于糖皮质激素具有升高血糖的作用，推测复方甘草酸苷的激素样作用可能对糖尿病患者血糖造成用，推测复方甘草酸苷的激素样作用可能对糖尿病患者血糖造成一定影响。因此对该糖尿病患者，着重监护
10、在使用复方甘草酸苷一定影响。因此对该糖尿病患者，着重监护在使用复方甘草酸苷初期及停药时的血糖情况，及时调整胰岛素，避免血糖波动初期及停药时的血糖情况，及时调整胰岛素，避免血糖波动。药学监护D12p患者用药期间血糖波动在患者用药期间血糖波动在5.2 5.2 6.2 6.2 mmolmmol/L/L，餐后餐后2h2h血糖波动在血糖波动在5.6 5.6 7.8mmol/L7.8mmol/L，治疗过程中血糖无明显波动，治疗过程中血糖无明显波动，平稳出院。平稳出院。p嘱患者出院后每周复查血脂及肝功，如嘱患者出院后每周复查血脂及肝功，如LDLLDLC C降至降至2.59mmol/L 2.59mmol/L
11、以下时，可暂停服用血脂康胶囊，此后如需使用他汀类药物可优以下时，可暂停服用血脂康胶囊，此后如需使用他汀类药物可优先选用普伐他汀等对肝脏影响较小的药物。先选用普伐他汀等对肝脏影响较小的药物。p患者初发糖尿病患者，首次使用胰岛素患者初发糖尿病患者，首次使用胰岛素,告知患者门冬告知患者门冬3030胰岛胰岛素的注射时间应在早、晚餐前素的注射时间应在早、晚餐前15min15min内内,如有漏用如有漏用,可在进餐时可在进餐时或餐后或餐后30min30min内补充注射。未启封的胰岛素应储藏在内补充注射。未启封的胰岛素应储藏在2-102-10C C的的冷藏环境中；已经启封的胰岛素可在冷藏环境中；已经启封的胰岛素可在2525的室温中保存的室温中保存4 4周，正周，正在应用的胰岛素笔不要放入冰箱中，冷冻过的胰岛素不得再使用。在应用的胰岛素笔不要放入冰箱中，冷冻过的胰岛素不得再使用。患者教育Thank you!
