1、1例急性心梗患者的药学监护指导药师：李泽、张岩汇 报 人：朱珺所在科室：心内科日 期：2014.9.4010102020303疾病简介疾病简介药学监护药学监护小结小结主要内容主要内容病情简介病情简介患者王某，男，63岁，因“发作性胸痛、胸闷7小时，加重2小时”于2014-06-30 14:06入院。患者于2014年06月30日04：00始无明显诱因突然出现胸骨后疼痛，呈针刺样，伴胸闷、气短，含服速效救心丸症状持续约半小时后缓解。2小时前胸痛症状复发，较前为重，呈撕裂样，伴出汗，伴胸闷、气短，含服速效救心丸后症状持续不缓解，我院急诊行心电图等检查诊断“急性心肌梗死”，给予阿司匹林肠溶片、氢氯吡咯
2、雷片各300mg等治疗后收入我科。查体：T:36.7，P:85次/分，R:19次/分，BP:150/96mmHg，平卧位，口唇及颜面无发绀，双肺呼吸音粗，未闻及湿性啰音。入院心电图：窦性心律,、AVF导联ST段抬高0.05mv。急诊CK331.0U/L、CKMB31.0U/L、超敏TNT0.118ng/mL。高血压病史20年，血压最高达“180/120mmHg”,时有头痛、头晕，服用“吲达帕胺2.5mg 1/日”，血压可控制在140/100mmHg左右。2012年诊断糖尿病，未系统治疗，血糖控制不理想。初步诊断：初步诊断：1.1.冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病1.11.1急性
3、下壁心肌梗死急性下壁心肌梗死 1.2Killip 1.2Killip级级2.2.高血压高血压3 3级（极高危）级（极高危）3.23.2型糖尿病型糖尿病疾病简介疾病简介急性心肌梗死（急性心肌梗死（AMIAMI）：冠状动脉急性、持续性缺血：冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死。缺氧所引起的心肌坏死。临床上多有剧烈而持久的胸骨后疼临床上多有剧烈而持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯类药物不能完全缓解，可并发心律失常、痛，休息及硝酸酯类药物不能完全缓解，可并发心律失常、休克或心力衰竭，常可危及生命。休克或心力衰竭，常可危及生命。急性心梗的诊断标准：急性心梗的诊断标准：1.1.典型的胸前区疼痛持续典型
4、的胸前区疼痛持续30min30min2.2.心电图动态改变心电图动态改变(ST(ST段抬高或病理性段抬高或病理性Q Q波或波或T T波倒置波倒置/STST段压低或段压低或T T波改变波改变)3.3.心肌坏死标记物浓度的动态改变心肌坏死标记物浓度的动态改变 （上述（上述3 3条中符合条中符合2 2条即可诊断）条即可诊断）心梗部位判断心梗部位判断病理性Q波、ST段弓背样抬高或缺血性ST段压低，T波倒置急性心梗治疗急性心梗治疗解决血管腔问题解决血管腔问题 恢复正常管腔恢复正常管腔 防止再狭窄防止再狭窄解决血管壁问题解决血管壁问题 延缓斑块形成延缓斑块形成 稳定易损斑块稳定易损斑块 减少血栓形成减少血
5、栓形成外 膜lipid core脂肪核血栓延缓斑块发展延缓斑块发展稳定斑块稳定斑块抗炎作用抗炎作用减少血减少血栓形成栓形成改善改善内皮功能内皮功能 抗血小板治疗抗血小板治疗 抗凝治疗抗凝治疗 抗心肌缺血治疗抗心肌缺血治疗 调脂治疗调脂治疗 介入治疗介入治疗 冠脉搭桥冠脉搭桥急性心肌梗死的治疗原则是：急性心肌梗死的治疗原则是：尽快恢复心肌的血液灌注，以挽救濒死的心肌，防止梗死扩大或缩小心肌缺血范围，保护和维持心脏功能，及时处理各种并发症！初始治疗方案初始治疗方案该患者6月30日04时发病，6月30日14时入院，明确诊断为急性下壁心肌梗死，目前仍有胸痛，行急诊冠脉造影检查发病不满发病不满1212小
6、时小时原因：冠脉闭塞后30min12h心肌逐渐坏死，12h之后90%左右的心肌都会坏死，对已经梗死的心肌意义不大。初始治疗方案初始治疗方案 药物作用药物作用 药物药物用法用量用法用量抗血小板抗血小板阿司匹林肠溶片阿司匹林肠溶片300mg po qd替格瑞洛片替格瑞洛片90mg po bid抗凝抗凝依诺肝素钠依诺肝素钠注射液注射液40mg sc bid降压、抑制心室重构降压、抑制心室重构咪达普利咪达普利2.5mg po tid降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量美托美托洛尔洛尔缓释缓释片片12.5mg po bid调脂、稳定斑块调脂、稳定斑块阿托阿托伐他汀钙片伐他汀钙片40mg po qn 保护胃黏膜保
7、护胃黏膜 依卡倍特钠颗粒依卡倍特钠颗粒 1g po tid雷贝拉唑肠溶片雷贝拉唑肠溶片10mg po qd 泮托拉唑钠粉针泮托拉唑钠粉针 80mg iv qd扩冠扩冠硝酸异山梨酯硝酸异山梨酯注射液注射液30mg iv qd改善循环改善循环棓丙酯注射液棓丙酯注射液180mg iv qd药学监护药学监护1.降糖药物的选择 2.抗菌药物的应用监护点监护点1：降糖药物的选择：降糖药物的选择延缓肠道吸收葡萄糖-糖苷酶抑制剂二甲双胍减少肝糖原分解改善胰岛素抵抗促进胰岛素分泌改善胰岛功能治疗2型糖尿病（胃肠道反应）（胃肠道反应）（低血糖）噻唑烷二酮磺脲类格列奈类改善胰岛素抵抗（体重增加）GLP-1 受体激动
8、剂DPP-VI 抑制剂对肾功影响较小的口服降糖药：对肾功影响较小的口服降糖药：格列喹酮、瑞格列奈、阿卡波糖、格列喹酮、瑞格列奈、阿卡波糖、伏格列波糖、利格列汀伏格列波糖、利格列汀二甲双胍90%经肾脏代谢，碘造影剂的使用可能引起急性肾损害，延缓二甲双胍通过肾脏的排泄，引起二甲双胍体内蓄积，而发生乳酸酸中毒。对于肾功能正常的患者：在PCI术前不必停用二甲双胍，而术后必须停用48小时；对已有肾功能损害的患者，应在PCI术前停用二甲双胍，术后也必须停用48小时。密切监测肾功能。中国经皮冠状动脉介入治疗指南 2012阿卡波糖片阿卡波糖片n主要机制是在肠道中抑制-糖苷酶的活性。机体在给予本品后，可延缓双糖
9、、寡糖和多糖等碳水化合物的降解和吸收，还可延缓碳水化合物来源的葡萄糖的降解和吸收。从而延缓并降低餐后血糖的升高，并且平衡葡萄糖从肠道的吸收，减小全天血糖的波动，使平均血糖值降低。监护要点：1.用餐前即刻整片吞服或与前几口食物一起嚼服。2.胃肠道不良反应胃肠道不良反应。3.严重肾功能损害(肌酐清除率25ml/min)患者禁用。4.监测肝功能。5.配伍禁忌：考来酰胺、肠道吸附剂和消化酶类制剂等。1.有明显消化和吸收障碍的慢性胃肠功能紊乱患者禁用。2.患有可因肠胀气而恶化的疾患(如Roemheld综合征、严重的疝气、肠梗阻和肠溃疡)的病人禁用。使用大剂量时可能发生无症状的肝酶升高。监护点监护点2：抗
10、菌药物的应用：抗菌药物的应用2014-07-01（D2)患者今晨出现发热，体温最高38.8，伴咽痛，考虑患者为上呼吸道感染，患者入院未满48小时，排除患者院内感染可能。用药调整：用药调整：0.9%氯化钠注射液 100ml+注射用头孢呋辛钠注射用头孢呋辛钠 1.5G 静脉输液 1/12小时感冒退热颗粒 9g 口服 3/日复方氨林巴比妥注射液 2ml 肌肉注射病情变化：病情变化：不同人群 常见病原体初始经验性治疗的抗菌药物选择青壮年、无基础疾病患者肺炎链球菌，肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体等青霉素类；多西环素；大环内酯类；第一代或第二代头孢菌素；呼吸喹诺酮类老年人或有基础疾病患者肺炎链球菌、
11、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等第二代头孢菌素单用或联用大环内酯类；-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂单用或联用大环内酯类；呼吸喹诺酮类社区获得性肺炎诊断和治疗指南社区获得性肺炎诊断和治疗指南监护点监护点2：抗菌药物的应用：抗菌药物的应用2014-07-03（D4)患者于11:00再次出现体温升高，达37.8，于15:00再次出现发热，达38.5，无寒战。用药调整：用药调整：0.9%氯化钠注射液 100ml+头孢哌酮钠舒巴坦钠粉针头孢哌酮钠舒巴坦钠粉针 3g 静脉输液 1/12小时病情变化：病情变化：不同人群 常见病原体初始经验性治疗的抗菌药物选择青壮年、无基础疾病患者肺
12、炎链球菌，肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体等青霉素类；多西环素；大环内酯类；第一代或第二代头孢菌素；呼吸喹诺酮类老年人或有基础疾病患者肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等第二代头孢菌素单用或联用大环内酯类；-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂单用或联用大环内酯类；呼吸喹诺酮类社区获得性肺炎诊断和治疗指南社区获得性肺炎诊断和治疗指南头孢哌酮钠舒巴坦钠粉针头孢哌酮钠舒巴坦钠粉针n抗菌成份为头孢哌酮和舒巴坦。头孢哌酮为第三代头孢菌素，对-内酰胺酶的稳定性较差。舒巴坦为广谱酶抑制剂同时具有较弱的抗菌活性，对多数阴性杆菌产生的-内酰胺酶具有强大的不可逆的抑制作用。两者合用
13、时，具有明显的协同作用。n主要用于由敏感菌引起的呼吸系统、泌尿生殖系统感染、腹膜炎、胆囊胆囊炎、胆道感染炎、胆道感染、败血症等的治疗。监护要点：1.对-内酰胺类药物过敏者慎用。2.密切监测肝肾功能肝肾功能。3.用药期间禁酒及禁服含酒精酒精药物。4.配伍禁忌：乳酸钠林格注射液、氨基糖苷类抗生素、利多卡因。头孢哌酮75%经胆汁排泄，舒巴坦84%经肾脏排泄。药物动力学研究表明，舒巴坦与肾功能的损害程度高度相关，而头孢哌酮则与肝功能的损害程度关系密切。严重胆囊炎、严重肝脏疾病或严重肾功能障碍患者慎用，必要时调整用药剂量。双硫仑样反应：用药期间及停药后5天内饮酒可引起面部潮红、出汗、头痛和心动过速等。监
14、护点监护点2：抗菌药物的应用：抗菌药物的应用病情变化：病情变化：2014-07-06（D7)患者今日体温37.2，于12:00出现腹痛，胆囊区压痛阳性，腹部超声回报：胆囊9.3*3.2cm，壁厚0.5cm，胆总管内径0.6CM,提示脂肪肝，胆囊结石，胆囊炎。用药调整：用药调整：替硝唑氯化钠注射液替硝唑氯化钠注射液 0.8g 静脉输液 1/日在我国引起胆道系统感染的致病菌中，革兰阴性细菌约占2/3，前3位依次为大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌。革兰阳性细菌前3位依次为粪肠球菌、屎肠球菌、表皮葡萄球菌。部分患者合并厌氧菌感染，以脆弱拟杆菌为主。经验性治疗：首选第一代或二代头孢菌素或氟喹诺酮类药物。由于肠道致病菌多可产生-内酰胺酶，推荐使用含-内酰胺酶抑制剂的复合制剂如头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦等。监护点监护点2：抗菌药物的应用：抗菌药物的应用2014-07-08（D9)患者今日体温36.7，右上腹疼痛较前好转，复查血象下降,超声胆囊较前减小，提示治疗有效,继续目前治疗。2014-07-21（D22)出院 1.1.学习急性心肌梗死的相关知识学习急性心肌梗死的相关知识 2.2.学习相关学习相关降糖药物的选择降糖药物的选择 3.3.学习相关抗菌药物的应用学习相关抗菌药物的应用治疗小结治疗小结
