1、ICU镇静、肌松药物的应用镇静、肌松药物的应用ICU病人处于强烈的应激环境之中疾病有创操作对疾病预后的担心死亡的恐惧对家人的思念灯光长明 各种噪音对睡眠的剥夺邻床病人的抢救或去世各种插管、操作、长时间的卧床我们成了我们成了恐怖分子恐怖分子？！？！No place is more phobic than ICU.下辈子打死也不去 ICU重症病人获得充分的镇静是ICU监护的重要组成部分解除焦虑、恐惧减轻生理应激反应使机械通气容易进行完成床边护理、诊断与治疗恢复患者的昼夜生理节律非药物策略非药物策略躁动的可逆因素躁动的可逆因素?疼痛、?低氧、?低通气、?呼吸机工作不正常或不舒适的环境、?气管导管碰到
2、隆突或支气管插管、?支气管痉挛或气胸、?心肌缺血、?低血容、?中枢神经系统事件、?药物或酒精的戒断反应、?低钠、低钙、低镁、低磷、?低血糖或酸中毒、?败血症/感染、?用药错误或药物副反应。Ramsay镇静评分系统镇静评分系统?1级：患者焦虑、不安、烦躁，具备其中一种以上。?2级：患者安静、合作，有定向力。?3级：患者仅对指令有反应。?4级：对轻叩眉间和大声呼喊反应灵敏。?5级：对轻叩眉间和大声呼喊反应迟钝。?6级：无反应。Ramsay 镇静评分系统?应用最广,分级明确,易于掌握，但不能用于使用肌松药物的病人。?对于一般的病人宜在 3分?对于手术后较大创伤后的病人应使其达到 5-6分?相反对于病
3、情平稳的患者只需达到 2分?如果 Ramsay评分 5分超过 6小时需停药，所有患者在停药之前最好将Ramsay评分调整至 2分水平。Ramsay镇静评分系统镇静评分系统?充分镇静Ramsay评分3、4级?诊断和治疗性操作Ramsay评分5、6级镇静、激动评分镇静、激动评分SAS?7级 极度危险的激越 患者自行试图拔除气管插管、各种导管、引流管，爬过床挡，敲击床挡，在病床上翻来覆去。?6级 非常激越 尽管反复的口头劝说仍不能安静，需要约束，咬气管插管。?5级 激越 焦虑或轻度激越，试图坐起，口头劝说后可保持安静。?4级 安静、合作 安静，容易唤醒，可遵嘱活动。?3级 镇静 唤醒困难，呼喊和轻度
4、摇动可唤醒但随即又入睡，可完成简单遵嘱活动。?2级 过度镇静 刺激可唤醒，但不能交流或遵嘱活动，可自主移动。?1级 不能唤醒 对声音刺激没有或很微弱的反应，不能交流或遵嘱。SAS?分级更为细致,尤其适于机械通气的患者?重症患者应达到2分，使患者处于深度镇静，轻症患者4分较为合适理想药物理想药物镇静药分类镇静药分类苯二氮卓类丙泊酚2受体拮抗剂安定?长效，能迅速进入中枢神经系统，2-3 分钟内能产生镇静作用，ICU中主要用于控制惊厥。?肌注吸收慢而不规则，20min 起效0.5-1.5h 达高峰，静注13min 起效15min 达高峰，410天血药浓度达稳态。?镇静催眠以10mg 开始，按需每隔3
5、4小时加510mg。24小时总量以4050mg 为限。?重复给药可产生蓄积。咪达唑仑?特点：?消除半衰期短 1.5-2.5h，适于手术和ICU镇静?水溶性局部注射无疼痛，极少产生静脉炎?镇静、抗焦虑作用强药效为安定的3倍，30-90s起效?肌注吸收迅速完全，1015min起效，3045min达高峰?顺行性遗忘作用强 解除患者痛苦记忆?易于与其他药物联合应用咪达唑仑?副作用?年老或呼吸功能不全者可能有窒息或呼吸抑制?用药后可能血压下降，脉搏增加?重症肌无力者慎用?使用剂量负荷量0.03-0.3mg/kg观察2min，再间断给药至满意的镇静深度维持量0.04-0.2mg/kg.h氯羟安定?是是IC
6、U病人长期镇静治疗的首选药物。起效较慢，半衰期病人长期镇静治疗的首选药物。起效较慢，半衰期长，不适于治疗急性躁动?优点是对血压、心率和外周阻力无明显影响，对呼吸无抑制作用。缺点是易于在体内蓄积，苏醒慢；其溶剂丙二醇长期大剂量输注可能导致急性肾小管坏死、代谢性酸中毒及高渗透压状态。氟马西尼苯二氮卓类药物特异性拮抗剂苯二氮卓类药物特异性拮抗剂丙泊酚?高度脂溶性?起效迅速（12 分钟），作用短暂（10-15 分钟）。?镇静水平易于调节，代谢产物无药理活性，停药后清醒快，质量高，不良反应发生率低?经中心静脉给药初始速度0.5mg/kg.h 据临床反应510分钟增加0.5 mg/kg维持于0.54.0
7、mg/kg.h 丙泊酚?丙泊酚具有减少脑血流、降低颅内压(ICP)，降低脑氧代谢率(CMRO2)的作用。用于颅脑损伤患者的镇静可减轻ICP的升高。而且丙泊酚半衰期短，停药后清醒快，利于进行神经系统评估。此外，丙泊酚还有直接扩张支气管平滑肌的作用。?丙泊酚的溶剂为乳化脂肪，提供热卡1.1卡/毫升，长期或大量应用可能导致高甘油三酯血症谵妄ICU精神错乱评估法（CAMICU）1精神状态突然改变或起伏不定2注意力散漫3思维无序4意识变化程度（警醒、嗜睡、昏睡、昏迷）?患者有特征1+2，或者+3或4，则诊断为瞻妄氟哌啶醇?丁酰类神经安定药通过阻断中枢神经的多巴胺受体发挥抗精神病和镇静作用挥抗精神病和镇静
8、作用?用于ICU成年危重患者谵妄治疗的首选药物?间断静脉注射 210mg 2-4h可重复?副作用为锥体外系症状，还可引起剂量相关的QT间期延长，增加室性心律失常的危险，应用过程中须监测ECG。镇静策略?每日唤醒计划?每日定时中断镇静药物输注（宜在白天进行），以评估病人的精神与神经功能状态人的精神与神经功能状态?可减少用药量，减少机械通气时间和可减少用药量，减少机械通气时间和ICUICU停留时间。停留时间。?病人清醒期须严密监测和护理，以防止病人自行拔除气管病人清醒期须严密监测和护理，以防止病人自行拔除气管插管或其它装置插管或其它装置镇静撤离超过超过1 1周大剂量镇静剂治疗可产生神经系统适应或生
9、理依赖周大剂量镇静剂治疗可产生神经系统适应或生理依赖，迅速中断这些药物可导致戒断症状。，迅速中断这些药物可导致戒断症状。苯二氮卓类苯二氮卓类:烦躁不安、颤抖、头痛、焦虑、易激、谵妄发烦躁不安、颤抖、头痛、焦虑、易激、谵妄发作。作。异丙酚戒断症状还未被较好描述，但似乎和苯二氮卓类药物异丙酚戒断症状还未被较好描述，但似乎和苯二氮卓类药物戒断症状类似戒断症状类似。骨骼肌松驰药概念骨骼肌松驰药概念选择性地作用于神经肌肉接头，暂时干扰了正常神经肌肉兴奋传递，从而使肌肉松弛。了正常神经肌肉兴奋传递，从而使肌肉松弛。没有镇静、麻醉、和镇痛作用，也不能在病人清醒时应用，更不能替代麻醉药和镇痛药。-肌松药？肌松
10、药的分类分子结构甾甾类类苄异喹啉类苄异喹啉类泮库溴铵维库溴铵罗库溴铵哌库溴铵右旋筒箭毒碱阿 曲 库 铵咪 哇 库 铵杜 什 库 铵作作 用用 时时 间间短效中效长效(5-10min)(20-30min)(45-100min)琥珀胆碱维库溴铵右旋筒箭毒碱咪伐库铵阿曲库铵泮库溴铵罗库溴铵哌库溴铵杜什库铵作作 用用 机机 制制持续去极化去极化肌颤全或无双相阻滞占据受体非去极化 无肌颤衰减强直后易化胆碱酯酶抑制药拮抗右旋筒箭毒 加拉碘铵泮库溴铵维库溴铵阿库溴铵阿曲库铵哌库溴铵罗库溴铵杜什库铵咪哇库铵琥珀胆碱十甲季铵肌松药对骨骼肌作用肌松肌松药神经肌肉接头神经肌肉兴奋正常传递由于神经肌肉兴奋传递有一个较
11、大的安全阈70%75%受体阻滞95%以上受体阻滞肌颤搐开始减弱肌颤搐完全被抑制全身骨骼肌对肌松药的敏感性不同，喉内收肌和膈肌对躯体及四肢肌肉相对不敏感，这可能与呼吸肌上有较多的乙酰胆碱受体有关。常用肌松药短时效-琥珀胆碱中时效-十甲溴铵长时效-氨酰胆碱去去极极化化肌肌松松药药去极化肌松药的去极化肌松药的作用机理复杂作用机理复杂以及有许以及有许多与去极化作用有关的多与去极化作用有关的不良反应和并发症，因而限制其在临床应用，现在临床应用的去因而限制其在临床应用，现在临床应用的去极化肌松药只有极化肌松药只有琥珀胆碱琥珀胆碱去极化肌松药的特点 首次静注在肌松出现前一般有肌纤维成串收缩。对强直刺激或成串
12、刺激的反应不出现衰减。强直衰减后对单刺激反应没有易化。其肌松为非去极化肌松药拮抗，而为抗胆碱酯酶药增强。琥珀胆碱（司可林）（suxamethonium、succinylcholine）?起效快（60s）快速插管?时效短（510min）困难插管琥珀胆碱琥珀胆碱副作用（SIDE-EFFECTS）?肌颤肌强直?高钾血症?心律失常?眼内压升高?胃内压升高?颅内压升高?诱发恶性高热?II相阻滞窦性心动过缓伴结性和室性逸搏琥珀胆碱的禁忌征琥珀胆碱的禁忌征?恶性高热、易感性和家族史、?对琥珀胆碱过敏、?烧伤、最近严重创伤、?长期卧床、?脊髓损伤及上或下运动神经元损伤、脊髓损伤及上或下运动神经元损伤、?高钾血
13、症、?贯穿性眼外伤，?血浆胆碱酯酶有质异常等病人。非去极化肌松药短时效米库氯铵（美维松）和瑞库溴铵中时效维库溴铵、罗库溴铵、阿曲库铵和顺式阿曲库铵长时效潘库溴铵、哌库溴铵和杜什氯铵氯筒箭毒碱、氯二甲箭毒、加拉碘铵、阿库氯铵和法扎溴铵现已在临床上逐渐少用或已停用。非去极化肌松药目前在国外临床上应用较多非去极化肌松药的特点非去极化肌松药的特点在出现肌松前没有肌纤维成束收缩对强直刺激和四个成串刺激的反应出现衰减对强直刺激后的单刺激反应出现易化肌松能为抗胆碱酯酶药拮抗临床常用的非去极化肌松药临床常用的非去极化肌松药一、阿曲库铵（卡肌宁，一、阿曲库铵（卡肌宁，atracurium）合成双季铵酯型的苄异喹
14、啉化合物合成双季铵酯型的苄异喹啉化合物N甲四氢罂粟碱（Laudanosine）分解代谢产物在体内消除，不依赖肝肾功能，而是通过非特异性酯酶水解和Hofmann消除自行降价优优 点点阿曲库铵在生理pH和体温下即能进行 Hofmann消除，因此阿曲库铵应贮存在温度在 40c和pH为3的条件下;阿曲库铵在人肝内由酯酶分解约占 60，余1/3经Hofmann消除组组胺胺释释放放低血压低血压心动过速心动过速支气管痉挛支气管痉挛减慢静注速度，控制减慢静注速度，控制用量以及在注药前先用量以及在注药前先给抗组胺给抗组胺H1和H2受受体药可避免体药可避免临床用量发生临床用量发生少（少（1mg/kg）副作用副作用
15、Hofmann消除消除是在碱性介质中季铵化合物除去位一氢原子和位C-N键自动断裂而降价二、顺式阿曲库铵（二、顺式阿曲库铵（cis-atracurium）是阿曲库铵10个异构物中的一个，其强度是阿曲库铵的4倍，中时效肌松药其消除主要通过Hofman消除,而在人靠酯酶水解的作用有限，其主要代谢产物 N甲四氢罂粟碱，主要经肾排泄与阿曲库铵不同的是 不释放组三、维库溴铵（万可松，三、维库溴铵（万可松，vecuronium）是单季铵甾类肌松药不释放组胺肝脏代谢和排泄，代谢产物 1525经肾排泄肾功能衰竭时可通过肝消除来代偿，可应用于肾功能衰竭病人四、罗库溴铵（爱可松，rocuronium）中时效，甾类非
16、去极化肌松药作用强度为维库溴铵的1/7。时效为维库溴铵的2/3。起效时间虽不及琥珀胆碱，但罗库溴铵是至今临床上广泛使用的非去极化肌松药中起效最快的一个无心血管作用，不释放组胺，消除主要依靠肝脏，其次是肾脏ICUICU中应用肌松药中应用肌松药目的：目的：?实施机械通气，避免产生人机对抗，防止气道压过高，实施特殊呼吸机治疗。?降低病人的氧耗，增加血氧含量和对组织的氧供。?减少镇静剂的用量，消除寒战；控制惊厥；病人绝对制动。ICU中应用肌松药特点?应用时间长；?病人情况特殊，多脏器功能衰竭，对肌松药的耐受性差；?同时应用多种药物，可能影响肌松药的作用；?“重症病人神经肌肉功能异常”（critical
17、 illness neuromuscular abnormalities,CINMA），哮喘、多脏器功能衰竭、应用肌松药和大剂量激素似乎是危险因素。?应用肌松药后病人肌张力被抑制失去了依靠肌张力存在时的保护作用，病人不能有效咳嗽，难以排出下气道的分泌物。?应用肌松药时应给病人适当镇静药和镇痛药，以免因恐惧或疼痛引起的应激反应。ICU应用肌松药的注意事项应用肌松药的注意事项在在ICU中选用何种肌松药以及如何应用？中选用何种肌松药以及如何应用？?首先要考虑的是该药的临床特性，尤其是时效、不良反应和消除途径潘库溴铵对心律紊乱和心动过速的病人可能有害，长期大剂量应用氯筒箭毒碱可以引起植物神经节阻滞而产
18、生低血压，以致要增加治疗用药或补液量来处理低血压。?第二考虑病情，尤其肝肾脏器功能，肾脏是许第二考虑病情，尤其肝肾脏器功能，肾脏是许多肌松药特别是长时效肌松药的主要消除途径多肌松药特别是长时效肌松药的主要消除途径?第三是肌张力抑制控制在 80左右，这样停药后可避免因用药过量而延迟肌张力恢复?长期应用肌松药最大的问题是引起长期应用肌松药最大的问题是引起 严重肌病严重肌病，以，以致使机械通气病人脱机后，自发呼吸不能维持最低的有效分钟通气量?长期应用肌松药引起的肌病与长期应用激素的长期应用肌松药引起的肌病与长期应用激素的肌病相似，且多见于应用甾类肌松药的病人此课件下载可自行编辑修改，供参考！此课件下载可自行编辑修改，供参考！部分内容来源于网络，如有侵权请与我联系删除！部分内容来源于网络，如有侵权请与我联系删除！
