1、心肌损伤的生化标志物 Biochemical Markers of Myocardial Injury,赵 昕,Biochemical Markers of Myocardial Injury,讲授内容： 掌握 CK、LDH及CK-MB同工酶的组织分布、参考范围及临床意义。 心肌损伤蛋白标志物的特点、参考范围及临床意义。 IMA和BNP的临床意义。 熟悉 急性冠脉综合征的概念，急性冠脉综合征的诊断程序。 WHO关于AMI的诊断标准，AMI后心肌损伤标志物的选择与采样频率。 了解 急性冠脉综合征的研究进展 CK-MM、CK-BB及LDH同工酶的组织分布及临床意义,急性缺血性心脏病 Acute I
2、schemia Heart Disease,临床表现 稳定性心绞痛（ stable angina pectoris，SAP）:AS形成、斑块脱落、 不稳定性心绞痛（ unstable angina pectoris，UAP） 急性冠脉综合征 斑块脱落、出现胸痛，心肌缺血。 （acute coronary 急性心肌梗死（ Acute Myocardial Infarction，AMI) syndrome) 心肌坏死 心律失常导致突然死亡 (猝死，sudden death) ACS：动脉粥样硬化斑块破裂，血小板聚集，血栓形成，致使冠状动脉狭窄、阻塞，引起心肌缺血和梗死的病理现象。从临床角度ACS是
3、涵盖了包括UAP、NQMI和QMI的一组病症。,心脏病 16.29,Myocardial Enzymes,肌酸激酶（CK）及其同工酶和亚型 (Creatine kinase , its isoenzymes and isoforms) CK催化下列反应 肌酸 + 腺苷三磷酸（ATP） CK 磷酸肌酸 + 腺苷二磷酸（ADP） CK：主要存在于骨骼肌、心肌、平滑肌胞浆和脑组织中。酶蛋白 部分由M和B亚基组成，不同亚基的组合将其分为三种同工酶。 骨骼肌、心肌：CK-MM 脑、平滑肌：CK-BB 心肌：CK-MB 心脏是含有CK-MB最多的器官，而且不同部位含量不同。 CK Reference In
4、terval： 男性：24-195U/L 女性：24-170U/L CK水平在人群中不是正态分布，受到性别、年龄、种族、生理状态的影响,t1/2为16h,M=86KD。,Creatine kinase , its isoenzymes and isoforms,Creatine Kinase isoforms CK-MM: MM1,MM2,MM3 CK-MB: MB1,MB2 MM3和MB2是肌细胞中的主要存在形式,它们经羧基肽酶N水解: MM3 MM2 MM1 MB2 MB1 正常人：MB1MB2；MM1MM2MM3 当骨骼肌和心肌出现损伤时，MM3和MB2迅速释放出来，使血中浓度明显升高。
5、 心肌损伤时：MB2/MB11；MM3/MM11,Clinical significance AMI：4-8小时增高，10-36小时达峰值，可达参考值2倍以上,3-4天恢复正常。 判断在溶栓治疗后是否出现再灌注（达峰时间提前，峰值增高）。 心脏插管和冠状动脉造影时CK总活性升高 手术可导致CK活性升高，增高幅度与肌肉损伤范围的大小以及手术时间的长短密切相关，心肌炎时CK可轻度增高。 生理性增高（运动、分娩) 肌肉疾病（肌炎、进行性肌营养不良等）。 AMI：CK-MB 3-8小时增高，9-30小时达峰值， 2-3天恢复正常。 对再梗死进行诊断 溶栓治疗早期升高及短时间达峰预示再灌注 急性骨骼肌损
6、伤时也增高 AMI: MB2/MB1 1.5小时升高、4-8小时达峰值，12-24小时恢复正常。 MM3/MM1 2小时升高、8-12小时达峰值,24-32小时恢复正常。 早期诊断和判断有无再灌注都有很高的敏感度和特异性 CK-MB亚型测定对早期AMI的检出高度特异 CK-MM亚型测定对早期AMI的检出高度敏感,总酶,同工酶,同工酶亚型,Comments： CK的时效性、避免溶血。 CK-MM亚型要注意急性骨骼肌损伤 与心肌损伤的鉴别。 急性脑外伤、 脑卒中病人、 CK-BB同工酶增高。 恶性肿瘤因胚胎化细胞产生CK-BB 同工酶增高。 骨骼肌疾病CK-MB同工酶也可升高。,Myocardia
7、l Enzymes Creatine kinase , its isoenzymes and isoforms,Myocardial Enzymes,二、Lactate Dehydrogenase （LD）and its isoenzymes LD催化下列反应 乳酸 + NAD LD 丙酮酸 + NADH, t1/2 = 163h, M=135KD LD含有两种亚单位：H for 心脏 M for 肌肉 组成含4个亚基的五种同工酶： LD1(H4) LD2(H3M1) LD3(H2M2) LD4(H1M3) LD5(M4),Myocardial Enzymes,二、Lactate Dehydr
8、ogenase （LD）and its isoenzymes LD1：心肌和红细胞 LD5：骨骼肌和肝脏 LD3：脾、淋巴结、血小板、肺 LD reference interval：100-240 U/L LD isoenzymes reference interval： LD1 27.6%- 36.4% LD2 36.4%- 43.0% LD3 13.1%- 20.1% LD4 5.2% - 9.2% LD5 1.9% -7.1% 测定特点： 敏感度较高；特异性较差; 避免溶血.,总LD活性及LD同工酶活性在疾病时的变化,心肌损伤的蛋白标志物 Protein Markers of Myoca
9、rdial Injury,肌酸激酶同工酶 MB mass（CK-MB mass） 肌红蛋白（Myoglobin,Mb） 心肌肌钙蛋白（Cardiac Troponin,cTn）,Protein Markers of Myocardial Injury ater AMI,Marker Molecular Weight Initial rise Peak Renormalize Mb 17.8KD 1-3h 6-9h 18-30h CK-MB 86KD 3-8h 9-30h 48-72h cTnI 22.5KD 4-8h 14-48h 4-10d cTnT 39KD 3-8h 12-48h 5-1
10、4d,CK-MB mass,主要存在于心肌、骨骼肌、子宫组织中含少量。 signification AMI的早期标志物：3-8h升高、9-30h达峰值、2-3天恢复正常。 AMI 3小时后诊断阳性率50%，6小时后诊断阳性率80%。 用于AMI再梗、再灌注疗效观察与判定。 Reference Interval ： 男：1.35-4.94 ng/ml ； 女：0.97-2.88 ng/ml AMI临界值 5.0 ng/ml comments 特异性差 诊断窗口时间较短 不能诊断MMD,Myoglobin,存在于心肌和骨骼肌的胞浆中 signification AMI的早期标志物（1-3h 升高、
11、6-7h 达峰值、18-30h 恢复正常） 灵敏性强、特异性差。 6-12 hr阴性结果可排除AMI。 用于AMI再梗、再灌注疗效观察与判定。 Reference Interval ： 男性：16-76g/L 女性：7-64g/L Cut off Limit 90g/L comments 血清Mb(Myo)水平随年龄、性别和种族的不同而异。 骨骼肌损伤、肾衰等Mb也升高。,Troponin,是参与肌肉收缩的重要调节蛋白，分别有不同基因的三个亚基组成- TnC、TnI、TnT。 TnC TnI TnT 功能 结合钙离子 肌动蛋白的抑制亚基 原肌球蛋白的结合亚基 心肌特异性 无 有 有,肌钙蛋白三
12、种亚型： 骨骼肌肌钙蛋白（sTnT; sTnI） 快骨骼肌型 慢骨骼肌型 心肌肌钙蛋白（cTnT; cTnI） cTnI-C-T, cTnI-C, cTnI, cTnT.,Cardiac Troponin and Clinical Use,Cardiac Troponin Reference Interval: 健康 微小心肌损伤 WHO AMI cTnI 0.5ng/ml cTnT 0.1ng/ml 在典型的心绞痛和心肌梗死之间还存在着过渡的病变，此时cTnT 升高，但又达不到AMI的诊断标准，如UAP患者。 命名 Minor myocardial damage (MMD)：,Cardiac
13、 Troponin and Clinical Use,cTn Signification: 诊断心肌损伤的确诊标志物 AMI后3-6小时升高，10-48小时达高峰，可达参考值30倍以上,5-14天恢复正常。 用于微小心肌损伤（MMD）的诊断，阴性可除外MMD。 AMI后溶栓治疗的指示物 判断再灌注效果最少要测定两次：TO，T90 溶拴疗效： T60 早期溶拴 T90 最明显 T120 丧失调解方案,对围手术期心肌梗死的诊断 判断非心脏外科手术患者是否有手术期AMI判断标准同AMI。 急性心肌炎的诊断标志物，多为低水平增高。 与肾功能衰竭的关系 晚期肾脏病病人血清中cTnT的升高是由于存在一定程
14、度的心肌损伤。 骨骼肌损伤的鉴别诊断 作为骨骼肌损伤病人的心肌损伤诊断时的较好标志物。 甲状腺机能减退病人心肌损伤的诊断 Comments: cTnT和cTnI诊断AMI相同，只需用一个。 cTnT和cTnI所使用的抗凝剂不同，采血管不同。 UAP患者cTn阳性AMI的发生率和死亡率明显高于cTn 阴性患者 cTn对UAP 仅反映了心肌细胞的可逆性损伤 cTn对AMI患者反映心肌细胞坏死的程度，它是不可逆性损伤。,Cardiac Troponin and Clinical Use,急性冠状动脉综合症如何应用心脏标志物 （一）血标本的采集频率,血标本的采集时间应考虑病人到急诊室时的就诊时间以及胸
15、痛的发作时间 在ECG无异常时，为及早诊断建议按下表抽血 标志物 入院时 2-4 6-9 12-24 早期标志物（6） x x x （x） （x）可以任选,诊断AMI应将早期标志物和特异性标志物cTn联合应用 除外AMI不能仅靠一次检查，但诊断AMI只要cTn阳性就行。,建议的ACS诊断流程 recommendation,胸 痛 ECG No ST ST STEMI PTCA或溶栓治疗 6hr胸痛 6hr胸痛 Troponins +4hr Mb(MB Mass) 阳性 阳性 阴性 阴性 危险分层 除外ACS 除外ACS 抗缺血、溶栓 PTCA或冠脉搭桥,第三节 缺血修饰白蛋白 (ischemi
16、a modified albumin, IMA ）,定义:不稳定性心绞痛和心肌梗死发病早期患者血清白蛋白N-末端部分显著改变，而导致白蛋白与过渡金属的结合能力改变，这种因缺血而发生与过渡金属结合能力改变的白蛋白称缺血修饰白蛋白（IMA）。,ischemia modified albumin,临床意义 1）IMA在心肌缺血的6-10分钟内，IMA就可迅速升高，6-10小时内能回到基础水平。 2）IMA重要的是阴性的排除价值，在IMA阴性的患者中，排除ACS的敏感性为97%。 3）对于有典型胸痛症状而cTn及ECG均无诊断性改变的患者，IMA是明确ACS的一个有用的生化指标。 4）缺血修饰白蛋白不
17、能鉴别心肌梗死和心肌缺血,联合检测心肌肌钙蛋白T，可提高心肌梗死诊断的灵敏度并使确诊时间提前。,IMA的影响因素,IMA检出灵敏度很高(80%),但特异性不高(46%)。 下列情况IMA可能出现假阳性结果： 脑缺血（卒中）、某些肿瘤、急性感染、 终末期肾病、肝硬化等。,第四节 心功能不全标志物-Marker of heart failure,B型钠尿肽（B-type natriuretic peptide， BNP ） 钠尿肽 （natriuretic peptide） 钠尿肽分为A、B、C三型。A型主要由心房分泌；B型主要由心室分泌 ，少量存在于脑组织，也称为脑钠尿肽 （brain natr
18、iuretipeptide）；C型主要由血管组织分泌。,BNP是一种由心室产生的含108个氨基酸的多肽。 正常时只有少量分泌入血循环。 分泌与心室负荷以及室壁张力密切相关,心室负荷,室壁张力,BNP ,NT-proBNP 结果与左心衰竭的分级严密相关,Elecsys proBNP: NT-proBNP median concentration (pg/ml),NYHA classification,49,342,951,1571,1704,Median of reference group male: 28 - 105 female: 46 - 151,n = 835 182 250 234
19、35,B-type natriuretic peptide，NT-ProBNP,Clinical significance Negative 可排除心功能不全( 1800pg/ml心衰可能性大 NT-proBNP:300-1800pg/ml 可疑？,Male Female,年龄 50-59 50-59 60 60 性别 男 女 男 女 95%的参考值上限 125 186 194 204 97%的参考值上限 179 270 278 262 心衰分级 NYHA NYHA NYHA NYHA 95% 3410 6567 10449 12188,Biochemical Markers of Myocardial Injury,思考题: 1.CK的主要临床意义及在AMI时的变化特点？ 2.LDH主要临床意义及在AMI时的变化特点？ 3.Mb、CK-MB、cTnT在AMI时的变化特点及临床意义。 4.什么是微小心肌损伤？ 5.急性冠脉综合症的诊断流程？ 6.急性冠状动脉综合症心肌标志物的采集频率？ 7.在CK、LDH、 Mb、CK-MB和cTnT的检测中，年龄、性别和溶血标本对它们是否有影响？ 8. IMA在心肌缺血后的变化特点及引起它升高的其他原因？ 9. BNP的临床意义？,謝 謝 !,
