1、,儿科学,PEDIATRICS,腹泻病,首都儿科研究所附属儿童医院 消化内科 钟雪梅,全球范围，腹泻相关疾病是5岁以下儿童死亡的第二位首要病因,2013年全球5岁以下儿童死亡原因统计,每年因腹泻死亡患儿达76万人 腹泻是儿童营养不良的主要原因之一 WHO，2013,Liu L, et al. Lancet. 2015;385(9966):430-40.,全球范围，5岁以下因腹泻死亡的前15个国家均为发展中国家,Boschi-Pinto C, et al. Bull World Health Organ. 2008:710-7.,我国原卫生部疾病控制司的调查结果显示: 我国每年有 8.36亿人次
2、患腹泻 腹泻病年发病率约为 0.7次/人 5岁以下儿童占 3亿人次 （36%） 年发病率平均为 1.9次/人,Diarrhea is a leading cause of : Malnutrition Morbidity Mortality in children under five,我国腹泻为常见病，发病率高，危害大,我国20102014年其他感染性腹泻报告病例,呈双高峰流行趋势，夏季高峰在7 月，冬季高峰在11 月,婴幼儿腹泻 Infantile Diarrhea,目的要求 Objective,概述 Summary,病因 Etiology,发病机制 Pathogenesis,临床表现 C
3、linical manifestations,诊断、鉴别诊断 Diagnosis & Differential Diagnosis,治疗原则 Principle of Treatment,目的要求 Objective,掌握本病的病因、发病机制与临床表现 Master：Etiology , Pathogenesis & Clinical manifestation 掌握本病的诊断与治疗 Master：Diagnosis & Treatment 熟悉本病的鉴别诊断 Be familiar with：Differential Diagnosis 了解本病的预防 Realize： Prevent,概述
4、 Summary,多病原、多因素 大便次数、大便性状改变 感染性和非感染性,易感因素 Predisposing factors,1. 消化系统特点(胃酸,消化酶,酶活性,生长发育快) Characteristic of digestive system (hypochlorhydria, digest enzyme, enzymatic activity, fast developing and growth) 2. 机体防御功能较差(胃酸,免疫球蛋白,SIgA ,正常菌群) Organism defense hypofunction (hypochlorhydria, immune glob
5、ulin, SIgA , normal flora ) 3. 人工喂养 Non-breast feeding,感染因素,肠道内感染,霍乱、痢疾,其他感染（细菌 病 毒 真菌 寄生虫）,肠道外感染,非感染因素 饮食、过敏、气候,病因 Etiology,肠道内感染：病原经粪口途径,病因 Etiology,肠道内感染常见病原 轮状病毒 Rotavirus 1973 Australia 1978 Beijing 大肠杆菌 Colibacillus (EPEC ETEC EIEC EHEC EAEC） 空肠弯曲菌 Campylobacter 1972 Belgium 1981 Shanghai 耶尔森菌
6、 Yersinia 1973 USA 1980 Fujian,小儿腹泻病的病原分布,轮状病毒的结构,1973年澳大利亚 Bishop RF 电镜发现人类human rotavirus 轮状病毒(RV)属呼肠病毒科RV属 电镜下：65-75nm的20面体，核心45-50nm，周围包绕二层壳体，内壳有22-24个辐射状结构亚单位，伸出与外壳汇合成车轮状，故称轮状病毒 常温下存活7个月，耐酸，不能被胃酸破坏， 20C可长期保存,Photo Credit : F.P. Williams, U.S. Environmental Protection Agency; Adapted from Parash
7、ar et al, Emerg Inft Dis 199814(4) 561570,粪便中的轮状病毒颗粒,细菌 致腹泻大肠杆菌 致病性 enteropathogenic E.coli, EPEC 产毒性 enterotoxigenic E.coli, ETEC 侵袭性 enteroinvasive E.coli, EIEC 出血性 enterhemorrhagic E.coli, EHEC 粘附-集聚性 enteroadherent aggregative E.coli, EAEC,真菌（ fungi ）：白色念珠菌、曲霉菌、毛霉菌 寄生虫：蓝氏贾第鞭毛虫、阿米巴原虫、隐孢子虫,空肠弯曲菌（
8、campylobacter jejuni） 耶尔森菌（ Yersinia enterocolitica） 其他：沙门菌、嗜水气单胞菌、难辨梭状芽孢杆菌、绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌、克雷伯菌等,抗生素相关性腹泻 （ antibiotic-associated diarrhea, AAD ）,一些抗生素可降低碳水化合物的转运和乳糖酶的水平 长期、大量使用广谱抗生素可引起肠道菌群失调，肠道正常菌群减少，耐药性金黄色葡萄球菌、变形杆菌、绿脓杆菌、难辨梭状芽孢杆菌或白色念珠菌等可大量繁殖，引起药物较难控制的肠炎,非感染性因素,饮食因素 食物质和量的变化（过早喂淀粉和脂肪食物） 过敏性腹泻：对牛奶或大豆过敏
9、 原发性或继发性双糖酶，主要是乳糖酶缺乏或活性降低,食物不良反应,非IgE介导,非中毒反应,中毒反应,食物不耐受,IgE介导,食物过敏,发病机制 Pathogenesis,渗透性腹泻：肠腔内存在大量不能吸收的具有渗透活性的物质 分泌性腹泻：肠腔内电解质分泌过多 渗出性腹泻：炎症所致的液体大量渗出 肠道功能异常性腹泻：肠道运动功能异常 不少腹泻并非由某种单一机制引起，而是在多种机制共同作用下发生的,RV由11个基因片断组成，分别编码6个结构蛋白和5个非结构蛋白，NSP4（非结构蛋白4）与发病机制关系密切,RV引起腹泻的机制（研究进展）,A组RV病毒基因组功能,NSP4是具有多种功能的液体分泌诱导
10、剂，通过以下方式发挥作用： 作用于固有层细胞，激活Cl分泌和水的外流 改变上皮细胞的完整性，从而影响细胞膜的通透性 本身可能形成一个通道或是激活一种潜在的Ca2激活通道，导致分泌增加 通过旁分泌效应作用于未感染的细胞，扩大了被感染的黏膜上皮细胞的感染效应 直接作用于肠道神经系统（ENS），类似于霍乱毒素引起的腹泻,侵袭性细菌 在肠黏膜侵袭和繁殖 炎症改变 （充血、肿胀、炎性细胞浸润、渗出和溃疡） 水和电解质不能完全吸收 腹泻 便中WBC, RBC大量增加 严重中毒症状 侵袭性肠炎发病机制,临床表现 Clinical Manifestations,一 根据病程分类 Classified by c
11、ourse 急性腹泻（2月） Chronic diarrhea（ 2 months ） 二 根据病情分类 Classified by patients condition 轻型腹泻 无明显脱水及全身中毒症状 Mild diarrhea Dehydration & toxicosis symptom are less evidently 重型腹泻 有较明显的脱水、代谢性酸中毒,电解质紊乱, 全身中毒症状 Severe diarrhea Dehydration, disturbances of electrolyte and acid-base balance and toxicosis symp
12、tom are evidently,三 根据病因分类 Classified by pathogeny 轮状病毒肠炎 Rotavirus enteritis，大肠杆菌肠炎 Escherichia coli enteritis 空肠弯曲菌肠炎 Campylobacter jejuni enteritis, 耶尔森菌小肠结炎 Yersinia enterocolitis 抗生素诱发的肠炎 Antibiotic provocative enteritis （金黄色葡萄球菌肠炎 Staphylocaccus aureus enterocolitis , 伪膜性小肠结肠炎 pseudomembranous
13、 enterocolitis , 真菌性结肠炎 fungal colonitis）,临床表现 Clinical Manifestations,轮状病毒肠炎 秋季腹泻 病原体：人类轮状病毒（HRV) 发病季节：秋冬寒冷季节多见 发病年龄：多见于6个月2岁婴幼儿 症状： 起病急； 常伴发热和上呼吸道感染症状 呕吐常先于腹泻出现 全身感染中毒症状较轻,几种常见类型肠炎的临床特点,1,大便性状：稀水蛋花汤样，无腥臭味，少量 白细胞 脱水：多为等渗性脱水，伴酸中毒和电解质紊乱 并发症：可侵犯肠道外脏器，引起惊厥、 心肌受 累等 预后：自限性疾病，病程38天 病毒抗原检测：感染后13天即有病毒从大便排 出
14、，最长可达6天,轮状病毒肠炎,诺如病毒肠炎 全年散发，无明显季节性。冬季和冬春季易暴发，造成突发公共卫生问题。 是集体机构急性暴发性胃肠炎首要致病原 生吃海鲜容易感染 阵发痉挛性腹痛、恶心、呕吐和腹泻，伴畏寒、发热、头痛，儿童患者呕吐多见 自限性疾病，症状持续1-3天 粪便及周围血象检查一般无特殊发现,2,产毒性细菌引起的肠炎 发病季节：多发生在夏季 症状：起病较急；腹泻和呕吐，无明显全 身感染中毒症状 大便：水样或蛋花样，无粘液脓血，镜检 无白细胞 脱水：常发生脱水、电解质和酸碱平衡紊 乱 预后：自限性疾病，自然病程 37 天,3,侵袭性细菌引起的肠炎 通常急性起病，伴有高热 腹泻频繁，大便
15、呈粘液状，带脓血，有腥臭味，镜检有数量不等的白细胞和红细胞 常伴恶心、呕吐、腹痛和里急后重 可出现严重的中毒症状如高热、意识改变，甚至感染性休克 粪便培养可以找到相应的致病菌,4,出血性大肠杆菌肠炎 大便次数增多，开始为黄色水样便，后转为血水便，有特殊臭味 常伴腹痛 并发症：溶血尿毒综合征、血栓性血小板减少性紫癜 大便镜检有大量红细胞,5,抗生素相关性腹泻 金黄色葡萄球菌肠炎暗绿色大便 伪膜性肠炎难辨梭状芽孢杆菌，有假膜排出 真菌性肠炎豆腐渣样大便,6,食物蛋白诱导的直肠结肠炎,起病早，出生3个月内，大部分在6个月内 大多牛奶蛋白过敏，30%同时伴有豆奶过敏 最常见累及部位为直肠和乙状结肠 直
16、肠出血、轻度腹泻、生长发育正常 腹部查体无异常 抗生素治疗无效 注意与感染性腹泻、坏死性小肠结肠炎鉴别,诊断和鉴别诊断 Diagnosis & Differential Diagnosis,非侵袭性肠炎：生理性腹泻、小肠吸收功能障碍 Non-invasive enteritis Physiologic diarrhea，Intestinal malabsorption 侵袭性肠炎：细菌性痢疾、坏死性肠炎 Invasive enteritis Bacillary dysentery，Necrotizing enterocolitis,治疗原则 Principle of Treatment,一 合
17、理饮食 Reasonable Diet 二 合理选择抗生素 Antibiotic treatment 三 加强护理 Intensive nursing care 四 液体疗法 Liquid therapy 口服补液 Oral rehydration salts, 静脉补液 Vein fluid replacement 五 慢性腹泻治疗原则 Principle of chronic diarrhea treatment 消除病因 Eliminating Etiology, 调整饮食 Adjusting diet, 慎用抗生素 Careful using antibiotics, 微生态疗法 Micro-ecological therapy,合理用药,抗生素治疗： 病毒性肠炎不需抗生素治疗 细菌性肠炎特别是侵袭性肠炎，应早期应用抗生素，磷霉素钙、黄连素、多粘菌素、三代头孢菌素等 微生态制剂调整和恢复肠道正常菌群,黏膜保护剂：吸收病原和毒素，增强黏膜屏障作用，如蒙脱石散 抗分泌药物：如肠道脑啡肽酶抑制剂（消旋卡多曲） 不用止泻剂，如洛哌丁醇、鸦片酊等 补锌治疗：WHO，急性腹泻，每日元素锌20mg(6个月），10mg（6个月），疗程10-14天,谢 谢！,
