1、呼吸系统症状学,北京医院呼吸内科 明树红,他嘴里的血从哪来的？,2.1 咯血,咯血 Hemoptysis 喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经口排出者。 气管、支气管、肺组织,前庭襞,声襞,喉室,声门裂,喉腔上通喉咽，下通气 管。,2.2 咯血的病因及机制,机制：炎症、肿瘤、结石损伤支气管粘膜或 病灶处毛细血管，致粘膜下血管破裂所致。,2.2 咯血的病因及机制,咯血的病因很多，不同病因的出血机制也不尽相同。 1。支气管疾病如支扩、支气管肺癌（或肺转移癌）、支气管内膜结核、慢性支气管炎、曲霉菌病等，少见的有支气管粘膜非特异性溃疡、支气管结石、异物、支气管腺瘤等。 2。肺部疾病如肺结核、肺炎、肺脓肿
2、；肺淤血、肺梗塞、肺真菌病、 Kaposis sarcoma、肺吸虫病、肺含铁血黄素沉着症等,大叶性肺炎,咯血肺炎中，常见者为 肺炎链球菌肺炎、 葡萄菌肺炎、 肺炎杆菌肺炎、 军团菌肺炎、支原体肺炎,支气管肺炎,支气管扩张出血机制：扩张局部长期慢性炎症，导致炎症局部粘膜下小动/静脉通透性增高或破裂，可小量渗血，也可大咯血。,肺结核出血机制：,结核病变使毛细血管通透性增高，血液渗血，表现为痰中带血、小血块；若病变侵蚀小血管使其破裂，可引起咯血；空洞性肺结核空洞壁小动脉瘤破裂，可引起大咯血。,肺脓肿,肺癌,2.2 咯血的病因及机制,3。心血管疾病 如二尖瓣狭窄 左心房压力增高 左心衰 肺淤血 急性
3、左心衰 小咯血 大咯血,肺泡壁和支气管内膜毛细血管破裂， 支气管粘膜下层支气管静脉曲张破裂,2.2 咯血的病因及机制,4。其他 血液病（再障、血小板减少性紫癜、白血病、血友病等）；急性传染病（流行性出血热、钩端螺旋体病等）；风湿性疾病（肺出血肾炎综合症（Goodpasture syndrome）、Wegener肉芽肿）；子宫内膜异位症等；或医源性出血如经皮肺穿刺、纤支镜下活检术，多为轻微出血（但也有致死的报道）。,Goodpasture syndrome出血机制：免疫性疾病，有抗肾基底膜抗体和抗肺泡基底膜抗体，肾小球和肺泡基底膜有免疫球蛋白和补体的沉着，弥漫性肺出血。,2.3 咯血的主要病因,
4、国内报告咯血的主要原因是：肺结核、支气管扩张、肺癌、肺炎。 国外报道：结核、炎症性肺疾病、癌症、其他。,2.4 临床评价,当出现咯血时，我们要关注： 年龄： 青壮年咯血者：支扩、结核、风心二狭 40岁以上有长期吸烟史者且吸烟指数在 400年支以上者：高度警惕支气管肺癌。 吸烟指数纸烟支数/日年数,2.4 咯血量的评价,咯血量： 小量： 100ml/日； 中量：100500ml/日； 大量： 500ml/日；或300500ml/次 咯血的主要危险是窒息，24h咯血200ml以上即有窒息的危险，因此有人认为24h咯血200ml以上即应视为大咯血。 大量咯血主要见于：结核空洞、支扩、慢性肺脓肿 支气
5、管肺癌的咯血多为持续或间断痰中带血 COPD、支原体性肺炎多为痰中带血、血性痰 由于出血不一定全部咯出，所以临床难以准确估计实际出血量，部分出血可能存留于气道或咽下。,2.4 出血颜色和形状,铁锈色： 肺炎球菌所致大叶性肺炎、肺吸虫、肺泡出血； 砖红色胶冻样：肺炎克雷伯杆菌肺炎； 暗红色：二尖瓣狭窄肺淤血、肺栓塞； 粉红色泡沫血痰：左心衰肺水肿； 鲜红色：支扩、肺脓肿、肺结核、支气管结核、出血性肺疾病等。 大量鲜红色血：短期内出血量较大，并可能仍在出血； 有暗红色血凝块：出血量较小的慢性出血， 咖啡色样：？,2.5 Hemoptysis: accompany signs,Fever Infec
6、tion ,abscess, TB,流行性出血热 Chest pain Infection， Pulmonary Embolism，Carcinoma Pus sputum Infection, Bronchiectasis，Lung abscess Clubbing fingers Bronchiectasis，Lung abscess，Carcinoma Hemorrhagic spots出血点 Hematologic disease, leptospirosis（钩体病）, epidemic hemorrhagic fever ,cirrhosis of liver,风湿性疾病 Jaun
7、dice（黄疸） Leptospirosis、大叶性肺炎,还应仔细询问病史，如个人史、生活史、月经史、工作史、近期外出史、疫区或传染病接触史、既往病史、用药史等。,2.6 咯血的鉴别,假性咯血（psudohemoptysis） 咯血病人的正确治疗，取决于正确的诊断。首先要排除假性咯血。 * 咳出的血真的是来自肺部吗？ 鼻腔、咽后壁、喉上部区域、口腔或舌根甚至消化道的出血都有可能自口排出，都有可能与咯血混淆。,2.6 咯血的鉴别,鼻咽部出血也常从口排出，需要与少量咯血鉴别。鼻出血多自鼻流出，常在鼻中隔前下方发现出血灶；鼻腔后部出血，血液自后鼻孔沿软腭与咽后壁流下，患者因而有咽部异物感，常无咳嗽动
8、作，而伴有吸鼻动作。,2.6 咯血的鉴别,呕血(hematemesis):上消化道疾病或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经口腔呕出。 病因：1、食管疾病：食道静脉曲张破裂、食管炎、食管癌、食管异物等。2、消化性溃疡：十二指肠溃疡最常见。3、急性胃粘膜出血：酗酒、药物所致的急性糜烂性胃炎；严重感染、外伤、手术、休克、烧伤等所致的急性应激性溃疡等。 4、肝、胆道疾病：肝硬化、肝癌、肝脓 肿或肝A瘤破裂；胆囊、胆道结石、胆管癌等。5、胰腺疾病：急性胰腺炎合并脓肿或囊肿、胰腺癌破裂出血。6、其他：血液病、急性传染病、尿毒症、肝功衰竭、呼吸功能衰竭,2.6 咯血的鉴别,口腔出血 牙龈出血，舌根出血
9、，口腔溃疡，口腔真菌感染。有时患者有咳嗽咳痰症状，咳出的痰中混有血迹，误以为咯血。 检查时可发现口腔 内有溃疡、牙龈肿胀、 舌苔斑脱等。,2.7 咯血的常规检查,1。仔细问诊，详细查体。 对于咯血患者的问诊要点： 1、咯出还是呕出； 2、发病年龄、病程、咯血量、色和性状， 是否伴有咳痰及痰量及其性状与嗅味。 3、有无发热、胸痛、呼吸困难及其程度 和与咯血症状之间的关系。 4、有无周身出血及黄疸表现。,2.7 咯血的常规检查,2。 实验室检查 应有针对性地选择 血常规、X-ray、CT、PET、痰培养、痰涂片、痰找结核菌、纤维支气管镜 肿瘤标记物检查 免疫指标检查 其他科室相关检查,2.8 咯血
10、的治疗,1 保持镇静，both important for patient and medical staff. 卧床休息。 观察患者症状变化，咯血量变化，生命体征变化等。如出现咯血突然停止，并出现呼吸急促、面色苍白、口唇发绀、烦躁不安，应高度注意出现咯血窒息。 如出现生命体征急性恶化，而 临床咯血量与临床症状不相符， 应警惕肺内大出血而没有咯出。 充分保持呼吸道通畅 采取头低臀高体位，或患侧 卧位，保持充分体位引流， 尽量使积血或凝血块自气管 排出，必要时气官插管。,2.8 咯血的治疗,2 少量咯血可用氨基己酸、氨甲苯酸（止血芳酸）、酚磺乙胺（止血敏）、卡络柳钠（安络血）、云南白药等止血剂。
11、 3 大量咯血可用垂体后叶素：先510u入25%G.S40ml缓慢静注，后按0.1u/kg.h的速度静滴。垂体后叶素可收缩小动脉，使肺循环血量减少而达到止血效果。高血压、冠心病、心力衰竭、孕妇禁用。 4 纤维支气管镜直视下止血：发现出血点或出血支气管，直视下注入止血剂 5 支气管动脉造影发现出血处，支气管动脉栓塞法，注入明胶海绵或聚乙稀醇拴。,2.8 咯血的治疗,咯血的抢救程序,2.9 病例分析1,女患，67岁，退休工人，主诉2天前无明显诱因咳血，量约300ml，鲜红色，有时为黄痰中带血，偶有黑色血块； 伴轻度咳嗽，低热，无胸疼、寒战、盗汗、午后低热等， 反复咳嗽、咳痰、咳血30余年，发作时无
12、明显诱因，每次咳血在50-400ml，曾多次住院治疗，每次经抗炎、止血治疗后好转。少年时曾患麻疹。 体征：双肺听诊呼吸音清，左下肺可闻及少许湿罗音。,2.9 病例分析1,X-ray示左下肺纹理紊乱、增重、模糊， CT示左下肺支气管扩张，可见液平， 诊断：左下支气管扩张并咯血,2.9 病例分析2,35岁女性，主诉咳嗽、咳血3天来门诊， 少量咳白粘痰，出血量较少，有时血混在痰中，为鲜红色， 伴随症状有咽干、气短、乏力，无胸疼、喘息、胃痛、返酸、牙痛、鼻塞等，无鼻出血， 既往体健，否认慢性疾病史。 体检示咽部轻度发红，扁桃体不大。肺部（-）。,2.9 病例分析2,发病第5天出现咽痛，咳嗽加重，少量黄
13、痰，轻度胸闷感，咳血仍有，量稍增多， 胸部X-ray未见异常，血Rt: WBC:11500/mm3, N:81%, 再次检查咽部发现红肿加重，扁桃体II度大，耳鼻喉科喉镜检查发现咽喉部红肿明显，可见小出血点。 急性咽喉炎，急性气管炎,2.9 病例分析3,60岁男性，主诉3天前无明显诱因晨起咳血一口，鲜红色，有黑色血凝块，后有数次痰中带淡红色，2-3口后消失。无其他症状 既往体健，有吸烟史，已戒10年。 体检（-） X-ray：未见异常；CT：示右上叶少许淡磨玻璃影，可能与出血有关。 肺功能检查：未见异常。,2.9 病例分析3,纤维支气管镜检查：未见异常。 ENT检查未见异常。 患者在口服止血药后，咳血消失。其后门诊随诊未再出血，没有其他症状出现。 1个月后复查CT未见异常。,SUMMARY,咯血是喉以下呼吸道出血并将血咳出的过程。 气管支气管、肺实质、心血管疾病是常见的原因，其他还包括血液病、风湿性疾病等。 对于咯血患者，问诊时要注意病史、咯血量、出血颜色及性状、年龄、伴随症状以及病史等。 鉴别非常重要。 治疗应针对病因，也要对症治疗，严密观察生命体征，保持呼吸道通畅。,2.10 思考题,1 如何鉴别咯血与呕血？或与口腔出血的鉴别？ 2 咯血患者的问诊要点？大咯血患者如何取体位？,
