1、1 高血压高血压 2Definition 高血压定义：高血压定义：收缩压收缩压140mmHg和和/或或舒张压舒张压 90mmHg3Introduction原发性高血压原发性高血压95%5%继发性高血压继发性高血压高血压高血压4原发性高血压原发性高血压primary hypertension 是以体循环动脉是以体循环动脉血压升高为主要临床血压升高为主要临床表现的心血管综合征，表现的心血管综合征，简称为高血压。简称为高血压。5血压定义和分类血压定义和分类 当收缩压和舒张压分属于不同分级时，以较高的级别为标准当收缩压和舒张压分属于不同分级时，以较高的级别为标准6流行病学流行病学发病率及患病率总体情况
2、：发病率及患病率总体情况：国家地区差异：国家地区差异：工业化国家发展中国家工业化国家发展中国家 种族差异：美国黑人白人种族差异：美国黑人白人 年龄差异：随年龄增加发病率升高年龄差异：随年龄增加发病率升高7流行病学（我国）流行病学（我国）患病率总体上升：估计目前患者达患病率总体上升：估计目前患者达2亿亿地区差异：北方南方、沿海内地、地区差异：北方南方、沿海内地、城市农村城市农村民族差异：高原少数民族患病率高民族差异：高原少数民族患病率高性别差异不大性别差异不大8病因病因遗传因素：遗传因素：可能存在主要基因显性遗传和多可能存在主要基因显性遗传和多基因关联遗传基因关联遗传 9病因病因环境因素：环境因
3、素：饮食饮食 摄盐过多所致高血压主要见于盐敏感摄盐过多所致高血压主要见于盐敏感的人群的人群 钾摄入与血压呈负相关钾摄入与血压呈负相关 多数认为低钙与高血压发生有关多数认为低钙与高血压发生有关 高蛋白、高饱和脂肪酸及酒精摄入高蛋白、高饱和脂肪酸及酒精摄入10病因病因 精神应激：精神应激：脑力劳动者发病率高于体力劳动者脑力劳动者发病率高于体力劳动者 精神紧张的职业发病率高精神紧张的职业发病率高 噪声、吸烟噪声、吸烟其他因素：其他因素：体重体重、药物、睡眠呼吸暂停低通气综、药物、睡眠呼吸暂停低通气综合征合征11发病机制发病机制平均动脉血压平均动脉血压=心输出量心输出量总外周血管阻力总外周血管阻力12
4、发病机制发病机制遗传因素遗传因素环境因素环境因素总外周血管阻力增高总外周血管阻力增高高血压高血压13病理病理 高血压高血压 心输出量心输出量 小动脉张力小动脉张力 持续进展持续进展 血管重构狭窄血管重构狭窄 动脉粥样硬化动脉粥样硬化 （小动脉为主）（小动脉为主）（中大动脉为主）（中大动脉为主）靶器官缺血及功能损害靶器官缺血及功能损害14小动脉：管壁增厚、管腔狭窄小动脉：管壁增厚、管腔狭窄正常人正常人高血压高血压15中、大动脉：粥样硬化中、大动脉：粥样硬化16病理（心脏）病理（心脏）高血压心脏病、心力衰竭高血压心脏病、心力衰竭冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化17病理病理（脑）（脑）脑微动脉瘤脑微
5、动脉瘤脑出血脑出血脑动脉粥样硬化脑动脉粥样硬化脑血栓形成脑血栓形成脑小动脉闭塞病变脑小动脉闭塞病变腔隙性脑梗塞腔隙性脑梗塞18病理病理（肾脏）（肾脏）肾小球纤维化、萎缩肾小球纤维化、萎缩肾功能衰竭肾功能衰竭恶性高血压时肾动脉纤维素样坏死恶性高血压时肾动脉纤维素样坏死急性肾衰急性肾衰19病理病理（视网膜）（视网膜）视网膜小动脉痉挛视网膜小动脉痉挛硬化改变硬化改变血压骤升可引起视网膜渗出和出血血压骤升可引起视网膜渗出和出血级级级级级级级级20临床表现（症状）临床表现（症状）l 起病起病缓慢、渐进，缺乏特殊临床表现缓慢、渐进，缺乏特殊临床表现l 头晕、头痛、颈项板紧、疲劳、心悸头晕、头痛、颈项板紧、
6、疲劳、心悸l 视力模糊、鼻出血视力模糊、鼻出血21临床表现（体征）临床表现（体征）l血压随季节、昼夜、情绪等因素有较大波动血压随季节、昼夜、情绪等因素有较大波动l重点体查：周围血管搏动、血管杂音、心脏重点体查：周围血管搏动、血管杂音、心脏杂音杂音l主动脉瓣听诊区主动脉瓣听诊区S2亢进、收缩期杂音或喀喇亢进、收缩期杂音或喀喇音音l血管杂音：颈部、背部双侧肋脊角、上腹部血管杂音：颈部、背部双侧肋脊角、上腹部脐两侧、腰部肋脊处脐两侧、腰部肋脊处22临床表现（并发症）临床表现（并发症）脑血管病：脑出血、脑梗塞、短暂性脑血管病：脑出血、脑梗塞、短暂性脑缺血发作脑缺血发作心力衰竭和冠心病心力衰竭和冠心病慢
7、性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭主动脉夹层主动脉夹层23实验室检查实验室检查基本项目基本项目 血脂、血糖、肾功、电解质、血常规、尿血脂、血糖、肾功、电解质、血常规、尿液、心电图液、心电图推荐项目推荐项目 24小时动态血压监测小时动态血压监测、超声心动图、颈动、超声心动图、颈动脉超声、餐后脉超声、餐后2小时血糖、血同型半胱氨酸、小时血糖、血同型半胱氨酸、尿蛋白及白蛋白定量、眼底、胸部尿蛋白及白蛋白定量、眼底、胸部X线检查、线检查、踝踝/臂血压比值、动脉弹性测定臂血压比值、动脉弹性测定24实验室检查实验室检查(选择项目选择项目)l怀疑继发性高血压：怀疑继发性高血压：血浆肾素活性、血和尿醛固酮、血和尿皮血
8、浆肾素活性、血和尿醛固酮、血和尿皮质醇、血游离甲氧基肾上腺素及甲氧基去质醇、血游离甲氧基肾上腺素及甲氧基去甲肾上腺素、血和儿茶酚胺、动脉造影、甲肾上腺素、血和儿茶酚胺、动脉造影、肾和肾上腺超声、肾和肾上腺超声、CT或或MRI、睡眠呼吸监、睡眠呼吸监测测l并发症：并发症：脑功能、心功能和肾功能检查脑功能、心功能和肾功能检查25诊断依据诊断依据l安静休息、坐位、非同日测定安静休息、坐位、非同日测定3次血压次血压值收缩压值收缩压140mmHg和和/或舒张压或舒张压90mmHgl家庭自测收缩压家庭自测收缩压135mmHg和和/或舒张压或舒张压85mmHg26 24小时动态血压：小时动态血压：l24小时
9、收缩压平均值小时收缩压平均值130mmHg和和/或舒张压或舒张压平均值平均值80mmHg，l白天收缩压平均值白天收缩压平均值135mmHg和和/或舒张压平或舒张压平均值均值85mmHg，l夜间收缩压平均值夜间收缩压平均值120mmHg和和/或舒张压平或舒张压平均值均值70mmHg诊断依据诊断依据27诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断正确测量血压（诊断为高血压）正确测量血压（诊断为高血压）排除继发性高血压排除继发性高血压进行危险度分层进行危险度分层作出完整诊断作出完整诊断：高血压？级高血压？级 低、中、高、很高危低、中、高、很高危28预后预后分层依据分层依据l 血压升高水平血压升高水平l 其他心血管危
10、险因素其他心血管危险因素l 靶器官损害情况靶器官损害情况l 并发症并发症l 糖尿病糖尿病29预后（预后（心血管危险因素心血管危险因素）l高血压分级高血压分级l年龄年龄l吸烟吸烟l糖耐量受损和糖耐量受损和/或空腹血糖升高或空腹血糖升高l血脂异常血脂异常l早发心血管病家族史早发心血管病家族史l腹型肥胖腹型肥胖l血同型半胱氨酸升高血同型半胱氨酸升高 30预后预后（靶器官损害靶器官损害）l 左心室肥厚左心室肥厚l 颈动脉超声颈动脉超声l 颈股动脉搏波传导速度颈股动脉搏波传导速度l 踝臂指数比值踝臂指数比值l 血肌酐轻度升高血肌酐轻度升高l 微量白蛋白尿微量白蛋白尿31分层（伴随临床疾患）分层（伴随临床
11、疾患）l 脑血管疾病脑血管疾病l 心脏疾病心脏疾病l 肾脏疾病肾脏疾病l 周围血管病周围血管病l 视网膜病变视网膜病变l 糖尿病糖尿病32高血压患者心血管危险分层标准高血压患者心血管危险分层标准其他危险因素其他危险因素和病史和病史高血压高血压1级级 2级级 3级级无其他危险因无其他危险因素素低危低危中危中危高危高危12个危险因个危险因素素中危中危中危中危很高危很高危3个危险因素个危险因素或靶器官损害或靶器官损害高危高危高危高危很高危很高危临床并发症或临床并发症或糖尿病糖尿病很高危很高危很高危很高危很高危很高危33治疗（原则）治疗（原则）l 治疗性生活方式干预治疗性生活方式干预l 降压药物治疗对
12、象降压药物治疗对象l 血压控制目标值血压控制目标值l 多重心血管危险因素协同控制多重心血管危险因素协同控制34 治疗性生活方式干预治疗性生活方式干预 适用于所有高血压患者适用于所有高血压患者l 减轻体重减轻体重l 减少钠盐摄入减少钠盐摄入l 补充钾盐补充钾盐l 减少脂肪摄入减少脂肪摄入l 戒烟限酒戒烟限酒l 增加运动增加运动l 减轻精神压力减轻精神压力35降压药物治疗对象降压药物治疗对象l 高血压高血压2级或以上级或以上l 高血压合并糖尿病或已有靶器官损害或并发症高血压合并糖尿病或已有靶器官损害或并发症l 血压持续升高，改善生活方式血压持续升高，改善生活方式血压未获有效控制血压未获有效控制l
13、高危和极高危患者必须使用降压药物强化治疗高危和极高危患者必须使用降压药物强化治疗36血压控制目标值血压控制目标值l 一般主张血压控制目标值一般主张血压控制目标值140/90mmHgl 糖尿病、慢性肾病、心力衰竭或病情稳定的糖尿病、慢性肾病、心力衰竭或病情稳定的冠 心 病冠 心 病 合 并 高 血 压 血 压 控 制 目 标 值 合 并 高 血 压 血 压 控 制 目 标 值 130/80mmHgl 老年收缩期高血压，老年收缩期高血压，收缩压控制收缩压控制150mmHg，如果能耐受可降至如果能耐受可降至140mmHg以下以下37多重心血管危险因素协同控制多重心血管危险因素协同控制l 控制血压控制
14、血压l 糖代谢糖代谢l 脂代谢脂代谢l 尿酸代谢尿酸代谢38降压药物治疗原则降压药物治疗原则小剂量小剂量优先选择长效制剂优先选择长效制剂联合用药联合用药个体化个体化39降压药物分类降压药物分类利尿剂利尿剂 D受体拮抗剂受体拮抗剂 B钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂(CCB)C血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)血管紧张素血管紧张素II受体拮抗剂受体拮抗剂(ARB)A40利尿药利尿药机理：排钠，减少细胞外液容量，降低机理：排钠，减少细胞外液容量，降低血管阻力血管阻力分类：噻嗪类、袢利尿剂、保钾利尿剂分类：噻嗪类、袢利尿剂、保钾利尿剂代表药物：氢氯噻嗪、呋塞米、螺内酯代表药物：氢氯噻嗪
15、、呋塞米、螺内酯41利尿药利尿药适应证：轻适应证：轻、中度高血压，单纯收缩期高血压、中度高血压，单纯收缩期高血压、盐敏感型高血压、合并肥胖或糖尿病、更年期盐敏感型高血压、合并肥胖或糖尿病、更年期女性、合并心衰和老年人女性、合并心衰和老年人副作用：低钾血症和影响血脂、血糖、血尿酸副作用：低钾血症和影响血脂、血糖、血尿酸代谢代谢禁忌证：噻嗪类禁用于痛风患者；保钾利尿剂禁忌证：噻嗪类禁用于痛风患者；保钾利尿剂不宜与不宜与ACEI、ARB合用，肾功能不全者慎用合用，肾功能不全者慎用42受体拮抗剂受体拮抗剂机理：抑制中枢和周围的交感神经，降低心机理：抑制中枢和周围的交感神经，降低心排量排量分类：选择性（
16、分类：选择性（1）、非选择性（）、非选择性（1与与2）、）、兼有兼有受体拮抗受体拮抗代表药物：美托洛尔、普萘洛尔、卡维地洛代表药物：美托洛尔、普萘洛尔、卡维地洛43受体拮抗剂受体拮抗剂适应证：不同程度高血压，尤其是心率快的适应证：不同程度高血压，尤其是心率快的中、青年患者或合并心绞痛和慢性心衰中、青年患者或合并心绞痛和慢性心衰主要治疗障碍：心动过缓和撤药综合征主要治疗障碍：心动过缓和撤药综合征禁忌证：急性心力衰竭、病态窦房结综合征、禁忌证：急性心力衰竭、病态窦房结综合征、房室传导阻滞房室传导阻滞糖尿病患者慎用糖尿病患者慎用44钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂机理：机理：阻滞电压依赖阻滞电压依赖L型钙通
17、道减少细胞外钙型钙通道减少细胞外钙离子进入血管平滑肌细胞内，减弱兴奋离子进入血管平滑肌细胞内，减弱兴奋-收缩收缩耦联，降低阻力血管的缩血管反应；减轻耦联，降低阻力血管的缩血管反应；减轻ATII和和受体的缩血管效应受体的缩血管效应分类：二氢吡啶类、非二氢吡啶类分类：二氢吡啶类、非二氢吡啶类代表药物：硝苯地平、维拉帕米和地尔硫卓代表药物：硝苯地平、维拉帕米和地尔硫卓45钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂适应证：各种程度高血压，尤其是老年人高血适应证：各种程度高血压，尤其是老年人高血压；高钠摄入或应用非甾体抗炎药物；嗜酒；压；高钠摄入或应用非甾体抗炎药物；嗜酒；合并糖尿病、冠心病、外周血管病合并糖尿病、冠心病
18、、外周血管病主要缺点：开始治疗阶段有反射性交感神经活主要缺点：开始治疗阶段有反射性交感神经活性增强性增强禁忌证：非二氢吡啶类禁用于心力衰竭、窦房禁忌证：非二氢吡啶类禁用于心力衰竭、窦房结功能低下、心脏传导阻滞结功能低下、心脏传导阻滞46血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂机理：抑制循环和组织的机理：抑制循环和组织的ACE，使血管，使血管紧张素紧张素II生成减少；抑制激肽酶，使缓激生成减少；抑制激肽酶，使缓激肽降解减少肽降解减少代表药物：卡托普利、依那普利、福辛代表药物：卡托普利、依那普利、福辛普利普利47血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂适应证：对肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器
19、官适应证：对肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损的高血压患者具有相对较好的疗效；特别受损的高血压患者具有相对较好的疗效；特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死、房颤、蛋白适用于伴有心力衰竭、心肌梗死、房颤、蛋白尿、糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者尿、糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者不良反应：刺激性干咳和血管性水肿不良反应：刺激性干咳和血管性水肿禁忌证：高钾血症、妊娠、双侧肾动脉狭窄，禁忌证：高钾血症、妊娠、双侧肾动脉狭窄，血肌酐超过血肌酐超过 3mg/dl者慎用者慎用48血管紧张素血管紧张素II受体拮抗剂受体拮抗剂机理：阻滞血管紧张素机理：阻滞血管紧张素II受体亚型受体亚型 AT1，更，更充分有效
20、阻断血管紧张素充分有效阻断血管紧张素II的血管收缩、水的血管收缩、水钠潴留与重构作用；阻滞钠潴留与重构作用；阻滞AT1 负反馈引起血负反馈引起血管紧张素管紧张素II的增加可激活另一受体亚型的增加可激活另一受体亚型 AT2，能进一步拮抗能进一步拮抗 AT1 的生物学效应的生物学效应代表药物：氯沙坦、缬沙坦、替米沙坦代表药物：氯沙坦、缬沙坦、替米沙坦适应证、禁忌证：同适应证、禁忌证：同ACEI，但不引起干咳，但不引起干咳49高血压急症和亚急症高血压急症和亚急症 高血压急症指高血压患者，在某些诱因作用下，高血压急症指高血压患者，在某些诱因作用下，血压突然和明显升高（一般血压突然和明显升高（一般180
21、/120mmHg），），伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全的表现。的表现。高血压脑病、颅内出血、脑梗死、急性心衰、高血压脑病、颅内出血、脑梗死、急性心衰、急性冠脉综合征、主动脉夹层、子痫、急性肾急性冠脉综合征、主动脉夹层、子痫、急性肾小球肾炎、胶原血管病所致肾危象、嗜铬细胞小球肾炎、胶原血管病所致肾危象、嗜铬细胞瘤危象及围术期严重高血压。瘤危象及围术期严重高血压。50高血压急症和亚急症高血压急症和亚急症 恶性高血压：少数患者病情急骤发展，舒张压恶性高血压：少数患者病情急骤发展，舒张压持续持续130mmHg，并有头痛、视力模糊、眼底，并有头痛、视力模
22、糊、眼底出血、渗出和视盘水肿，肾脏损害突出，持续出血、渗出和视盘水肿，肾脏损害突出，持续蛋白尿、血尿与管型尿。蛋白尿、血尿与管型尿。高血压亚急症：血压明显升高但不伴严重临床高血压亚急症：血压明显升高但不伴严重临床症状及进行性靶器官损害。症状及进行性靶器官损害。51高血压急症和亚急症治疗原则高血压急症和亚急症治疗原则及时降低血压及时降低血压控制性降压：初始阶段（数分钟到控制性降压：初始阶段（数分钟到1小时）平均小时）平均动脉压降低幅度小于治疗前的动脉压降低幅度小于治疗前的25，随后，随后2-6小小时内降至时内降至160/100mmHg左右左右合理选用降压药：要求起效迅速，短时间达到最合理选用降压
23、药：要求起效迅速，短时间达到最大作用，持续时间短，不良反应少，通常首选大作用，持续时间短，不良反应少，通常首选硝硝普钠普钠避免使用的药物：避免使用的药物：利血平、强力利尿剂利血平、强力利尿剂52降压药物的选择与应用降压药物的选择与应用 硝普钠：直接扩张动静脉，降低前后负荷，即硝普钠：直接扩张动静脉，降低前后负荷，即刻起效，停药后作用迅速消失刻起效，停药后作用迅速消失硝酸甘油：扩张静脉和选择性扩张冠状动脉与硝酸甘油：扩张静脉和选择性扩张冠状动脉与大动脉，主要用于高血压急症伴急性心衰或急大动脉，主要用于高血压急症伴急性心衰或急性冠脉综合征性冠脉综合征53尼卡地平：二氢吡啶类钙通道阻滞剂，作用迅尼卡
24、地平：二氢吡啶类钙通道阻滞剂，作用迅速，持续时间短，降压同时改善脑流量。主要速，持续时间短，降压同时改善脑流量。主要用于合并急性脑血管病或其他高血压急症用于合并急性脑血管病或其他高血压急症拉贝洛尔：兼有拉贝洛尔：兼有和和受体拮抗作用，主要用受体拮抗作用，主要用于妊娠或肾功能不全时高血压急症于妊娠或肾功能不全时高血压急症降压药物的选择与应用降压药物的选择与应用54 脑血管病脑血管病急性脑卒中血压处理未达成共识急性脑卒中血压处理未达成共识稳定期患者降压治疗目的是减少脑卒中稳定期患者降压治疗目的是减少脑卒中再发再发降压过程宜缓慢、平稳，最好不减少脑降压过程宜缓慢、平稳，最好不减少脑血流量血流量高血压
25、合并其他临床情况高血压合并其他临床情况55高血压合并其他临床情况高血压合并其他临床情况 心肌梗死和心力衰竭心肌梗死和心力衰竭首选首选ACEI或或ARB和和受体受体拮抗剂拮抗剂降压目标降压目标130/80mmHg56高血压合并其他临床情况高血压合并其他临床情况 慢性肾功能不全慢性肾功能不全ACEI或或ARB在早、中期在早、中期能延缓肾功能恶化，但低能延缓肾功能恶化，但低血容量或病情晚期（血肌血容量或病情晚期（血肌酐酐265umol/L）反而使肾）反而使肾功能恶化功能恶化57高血压合并其他临床情况高血压合并其他临床情况 糖尿病糖尿病通常在改善生活行为基础上需通常在改善生活行为基础上需用用2种以上降
26、压药物合用种以上降压药物合用ACEI和和ARB能有效减轻和延能有效减轻和延缓糖尿病肾病的进展缓糖尿病肾病的进展降压目标降压目标130/80mmHg58继发性高血压继发性高血压 是指由某些确定的疾病或病因引起的血是指由某些确定的疾病或病因引起的血压升高，约占所有高血压的压升高，约占所有高血压的5%某些继发性高血压可通过手术得到根治某些继发性高血压可通过手术得到根治或改善或改善59以下情况须考虑有继发性高以下情况须考虑有继发性高血压的可能血压的可能：l 中、重度血压升高的年轻患者中、重度血压升高的年轻患者l 症状、体征或实验室检查有怀疑线索症状、体征或实验室检查有怀疑线索l 药物联合治疗效果差，或
27、治疗过程中血压药物联合治疗效果差，或治疗过程中血压曾经控制良好但近期内又明显升高曾经控制良好但近期内又明显升高l 恶性高血压恶性高血压60肾实质性高血压肾实质性高血压病因病因：急、慢性肾小球肾炎，糖尿病肾病，慢性：急、慢性肾小球肾炎，糖尿病肾病，慢性肾盂肾炎，多囊肾和肾移植后等肾盂肾炎，多囊肾和肾移植后等发病机制发病机制：肾单位大量丢失，导致水钠潴留和细：肾单位大量丢失，导致水钠潴留和细胞外容量增加，以及胞外容量增加，以及RAAS激活与排钠激素减少，激活与排钠激素减少，高血压又加重肾小球囊内压，加重肾脏病变高血压又加重肾小球囊内压，加重肾脏病变61肾实质性高血压肾实质性高血压原发性高血压少见明
28、显蛋白尿，血尿不明显，肾原发性高血压少见明显蛋白尿，血尿不明显，肾功能减退从肾小管浓缩功能开始，肾小球滤过功功能减退从肾小管浓缩功能开始，肾小球滤过功能可长期保持正常能可长期保持正常肾实质性高血压在血压升高时已有蛋白尿、血尿肾实质性高血压在血压升高时已有蛋白尿、血尿和贫血、肾小球滤过功能减退、肌酐清除率下降和贫血、肾小球滤过功能减退、肌酐清除率下降肾穿刺组织学检查有助于鉴别肾穿刺组织学检查有助于鉴别62肾实质性高血压治疗肾实质性高血压治疗严格控制钠盐摄入，严格控制钠盐摄入，3g/d通常需要联合使用降压药物，联合治疗方通常需要联合使用降压药物，联合治疗方案应包括案应包括ACEI或或ARB将血压控
29、制在将血压控制在130/80mmHg以下以下63肾血管性高血压肾血管性高血压病因病因：多发性大动脉炎、肾动脉纤维肌性发育不：多发性大动脉炎、肾动脉纤维肌性发育不良、动脉粥样硬化良、动脉粥样硬化发病机制发病机制：肾动脉狭窄导致肾脏缺血，激活：肾动脉狭窄导致肾脏缺血，激活RAAS诊断诊断：凡进展迅速或突然加重的高血压应疑及本：凡进展迅速或突然加重的高血压应疑及本病。体检上腹部或背部肋脊角可闻及血管杂音。病。体检上腹部或背部肋脊角可闻及血管杂音。肾动脉彩超、放射性核素肾图静脉、肾动脉肾动脉彩超、放射性核素肾图静脉、肾动脉CT或或MRI有助于诊断，肾动脉造影可明确诊断有助于诊断，肾动脉造影可明确诊断6
30、4肾血管性高血压治疗肾血管性高血压治疗经皮肾动脉成形术及支架植入术经皮肾动脉成形术及支架植入术手术：血运重建术、肾移植术和肾切除术手术：血运重建术、肾移植术和肾切除术药物治疗：双侧肾动脉狭窄、肾功能已受药物治疗：双侧肾动脉狭窄、肾功能已受损或非狭窄侧肾功能较差的患者损或非狭窄侧肾功能较差的患者禁用禁用ACEI或或ARB65原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症病因病因：肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多的醛固：肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多的醛固酮酮临床表现临床表现：以长期：以长期高血压高血压伴伴低血钾低血钾为特征，可为特征，可有肌无力、周期性瘫痪、烦渴、多尿等症。有肌无力、周期性瘫痪、烦渴、多尿等症。
31、血血压轻、中度升高压轻、中度升高，约，约1/3为顽固性高血压为顽固性高血压66原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症实验室检查实验室检查：低血钾、高血钠、代谢性碱中毒、：低血钾、高血钠、代谢性碱中毒、血浆肾素活性降低、血浆和尿醛固酮增多。血浆肾素活性降低、血浆和尿醛固酮增多。血血浆醛固酮浆醛固酮/血浆肾素活性比值增大。血浆肾素活性比值增大。选择性双侧选择性双侧肾上腺静脉血激素测定有较高诊断价值肾上腺静脉血激素测定有较高诊断价值影像学检查影像学检查：超声、放射性核素、：超声、放射性核素、CT可确定病可确定病变性质和部位变性质和部位67原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症治疗治疗：首选手术治疗。肾上
32、腺皮质增生术后仍：首选手术治疗。肾上腺皮质增生术后仍需降压治疗，宜选择螺内酯和长效钙通道阻滞需降压治疗，宜选择螺内酯和长效钙通道阻滞剂剂68嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤起源起源：肾上腺髓质、交感神经节和体内其：肾上腺髓质、交感神经节和体内其他部位嗜铬组织他部位嗜铬组织机制机制：肿瘤间歇或持续释放过多肾上腺素、：肿瘤间歇或持续释放过多肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺去甲肾上腺素、多巴胺临床临床：典型发作表现为：典型发作表现为阵发性血压升高阵发性血压升高伴伴心动过速、头痛、出汗、面色苍白。心动过速、头痛、出汗、面色苍白。69嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤实验室检查实验室检查：发作期血或尿儿茶酚胺及其：发作期血或尿儿茶
33、酚胺及其代谢产物代谢产物3-甲氧基甲氧基-4-羟基苦杏仁酸羟基苦杏仁酸(VMA)显著升高，超声、放射性核素、显著升高，超声、放射性核素、CT或或MRI可作定位诊断可作定位诊断治疗治疗：首选手术治疗，术前或不能手术者：首选手术治疗，术前或不能手术者选用选用和和受体拮抗剂受体拮抗剂联合降压联合降压70皮质醇增多症皮质醇增多症病因病因：主要由于：主要由于促肾上腺皮质激素促肾上腺皮质激素(ACTH)分分泌过多泌过多导致肾上腺皮质增生或者肾上腺皮质导致肾上腺皮质增生或者肾上腺皮质腺瘤，引起糖皮质激素过多所致腺瘤，引起糖皮质激素过多所致诊断诊断：高血压同时有向心性肥胖、满月脸、：高血压同时有向心性肥胖、满
34、月脸、水牛背、皮肤紫纹、毛发增多、血糖增高等水牛背、皮肤紫纹、毛发增多、血糖增高等表现表现71皮质醇增多症皮质醇增多症实验室检查实验室检查：24小时尿小时尿17-羟和羟和17-酮类固醇酮类固醇增多增多、地塞米松抑制试验、肾上腺皮质激、地塞米松抑制试验、肾上腺皮质激素兴奋试验。素兴奋试验。CT、放射性核素可明确病变、放射性核素可明确病变部位部位治疗治疗：采用手术、放射、药物根治病变，：采用手术、放射、药物根治病变，降压治疗可采用利尿剂或与其他降压药物降压治疗可采用利尿剂或与其他降压药物联用联用72主动脉缩窄主动脉缩窄病因病因：多数先天性，少数多发性大动脉炎：多数先天性，少数多发性大动脉炎诊断诊断
35、：上肢血压增高，而下肢血压不高或：上肢血压增高，而下肢血压不高或降低。肩胛间区、胸骨旁、腋部有侧支循降低。肩胛间区、胸骨旁、腋部有侧支循环的动脉搏动和杂音，腹部听诊有血管杂环的动脉搏动和杂音，腹部听诊有血管杂音。胸片见肋骨受侧支动脉侵蚀引起的切音。胸片见肋骨受侧支动脉侵蚀引起的切迹，主动脉造影可确定诊断迹，主动脉造影可确定诊断治疗治疗：介入或手术疗法：介入或手术疗法73讲授目的和要求讲授目的和要求1.1.掌握高血压掌握高血压判断标准判断标准，临床表现、诊断、临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗原则鉴别诊断及治疗原则2.2.熟悉熟悉较常见的继发性高血压较常见的继发性高血压3.3.熟悉熟悉降压药物种类及特点、降压药物种类及特点、降压药物的降压药物的选择和联合用药选择和联合用药4.4.了解发病机制、几种特殊临床类型、高了解发病机制、几种特殊临床类型、高血压急症的治疗血压急症的治疗
