1、解读慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013年修订版及2015年GOLD 慢性阻塞性肺疾病指南） 及 慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD） 诊治中国专家共识（2014年修订版）,慢性阻塞性肺疾病 COPD,目录,一、COPD定义,COPD是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病 气流受限不完全可逆、呈进行性发展 与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关 COPD主要累及肺脏，但也可引起全身(或称肺外)的不良效应,慢阻肺和慢性支气管炎、肺气肿以及哮喘密切相关： 慢性支气管炎：是气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。指除外慢性咳嗽的其它已知原因后，患者每年咳嗽、咳痰3个月
2、以上，并连续2年以上者。（两型：单纯型、喘息型；三期：急性发作期、慢性迁延期、稳定期） 肺气肿：指肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的肺纤维化。 支气管哮喘（简称哮喘）：是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。,一、COPD定义,慢阻肺和慢性支气管炎、肺气肿以及哮喘密切相关：,当慢性支气管炎、肺气肿患者肺功能检查出现气流受限，并且不能完全可逆时，则能诊断为COPD。如患者只有“慢性支气管炎”和(或)“肺气肿”，而无气流受限，则不能诊断为COPD。 COPD时气流受限基本为不
3、可逆性，哮喘时则多为可逆性。 当支气管哮喘在疾病进展中发展为不可逆气流阻塞时，可诊断为支气管哮喘合并COPD。,1990,2020,1990年,2020年,预计到2020年COPD将成为第三位死因,二、COPD 流行病学,二、COPD 流行病学,在我国40岁以上的人口中，每100人 就有超过8人患上COPD！,中国COPD的流行病学调查,二、COPD 流行病学,COPD的经济负担 直接经济成本（用于疾病诊断和治疗的保健资源花费） 间接经济成本（由于劳动能力丧失、病假、过早死亡所产生的经济损失以及由于疾病导致的护理和家庭花费） 至2020年，慢阻肺将位居世界疾病经济负担的第5位 COPD的社会负
4、担 1990年，COPD是导致DALY（伤残调整生命年）损失的第12位原因 预计到2020年，COPD将成为导致全球DALY损失的第5位原因,COPD的经济和社会负担,三、COPD危险因素,环境因素,个人因素,目录,四、COPD发病机制,COPD的发病机制尚未完全明了。目前普遍认为COPD以气道、肺实质和肺血管的慢性炎症为特征,四、COPD病理, 中央气道（气管、内径2mm的支气管） 炎症细胞：巨噬细胞、CD8+T淋巴细胞 结构变化：杯状细胞、粘液腺增大、鳞状上皮化生, 外周气道（内径CD 4+） 纤维母细胞 结构变化：气道壁增厚、支气管周围纤维化、 气道腔炎性渗出、气道狭窄,不吸烟正常人,C
5、OPD,COPD患者气道平滑肌增厚, 肺实质（呼吸性细支气管和肺泡） 炎症细胞：巨噬细胞、CD8+T淋巴细胞。 结构变化：肺泡壁破坏、上皮和内皮细胞凋亡、 肺气肿形成, 肺血管 炎症细胞：巨噬细胞、T淋巴细胞 结构变化：内膜增厚、平滑肌增生,GOLD 2006,四、COPD病理,五、COPD病理生理学改变,粘液高分泌,纤毛功能失调,气流受限,肺过度充气,气体交换异常,肺动脉高压 肺心病,全身的不良效应,目录,六、COPD临床表现-症状,COPD 患者中, 由于肺泡弹性的丧失、支持组织的破坏和小气道狭窄等，气流发生受限。,六、COPD临床表现-症状,COPD 患者呼吸时气流受限，导致气体陷闭,正
6、常人的吸气和呼气循环,六、COPD临床表现-症状,慢性咳嗽：通常为首发症状 初起咳嗽呈间歇性，早晨较重，以后早晚或整日均有咳嗽，但 夜间咳嗽并不显著 少数病例咳嗽不伴咳痰。也有部分病例虽有明显气流受限但无 咳嗽症状 咳痰： 咳嗽后通常咳少量黏液性痰，部分患者在清晨较多；合并感染 时痰量增多，常有脓性痰 气短或呼吸困难：标志性症状 是使患者焦虑不安的主要原因，早期仅于劳力时出现，后逐渐 加重，以致日常活动甚至休息时也感气短,六、COPD临床表现-症状,喘息和胸闷： 不是COPD的特异性症状。部分患者特别是重度患者有喘息；胸部紧闷感通常于劳力后发生，与呼吸费力、肋间肌等容性收缩有关。 全身性症状：
7、 在疾病的临床过程中，特别在较重患者，可能会发生全身性症状， 如体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和(或)焦虑等。合并感染时可咳血痰或咯血。,六、COPD临床表现-病史特征,COPD患病过程应有以下特征： 吸烟史：多有长期较大量吸烟史 职业性或环境有害物质接触史：如较长期粉尘、烟雾、有害颗粒或有害气体接触史 家族史：COPD有家族聚集倾向 发病年龄及好发季节：多于中年以后发病，症状好发于秋冬寒冷季节，常有反复呼吸道感染及急性加重史。随病情进展，急性加重愈渐频繁 慢性肺原性心脏病史：COPD后期出现低氧血症和(或)高碳酸血症，可并发慢性肺原性心脏病和右心衰竭,六、COPD临床表
8、现-体征,COPD早期体征可不明显。随疾病进展，常有以下体征： 视诊及触诊： 胸廓形态异常，包括胸部过度膨胀、前后径增大、剑突下胸骨下角(腹上角)增宽及腹部膨凸等； 常见呼吸变浅，频率增快，辅助呼吸肌如斜角肌及胸锁乳突肌参加呼吸运动，重症可见胸腹矛盾运动； 患者不时采用缩唇呼吸以增加呼出气量；呼吸困难加重时常采取前倾坐位； 低氧血症者可出现黏膜及皮肤紫绀，伴右心衰竭者可见下肢水肿、肝脏增大,中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组. 慢性阻塞性肺疾病诊治指南. 中华结核和呼吸杂志, 2007, 30(1)：8-17.,六、COPD临床表现-体征,COPD早期体征可不明显。随疾病进展，常有以下
9、体征： 2. 叩诊： 由于肺过度充气使心浊音界缩小，肺肝界降低，肺叩诊可呈过度清音 3. 听诊： 两肺呼吸音可减低，呼气相延长，平静呼吸时可闻干性啰音，两肺底或其他肺野可闻湿啰音； 心音遥远，剑突部心音较清晰响亮。,六、COPD辅助检查,判断气流受限的客观指标 重复性好，对COPD的诊断、严重程度评价、疾病进展、预后及治疗反应等均有重要意义 气流受限程度的判断： FEV1占预计值的百分比：是中、重度气流受限的良好指标， 变异性小，易操作，为COPD肺功能检查的基本项目 FEV1/FVC： 是一项敏感指标，可检出轻度气流受限 吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC70，可确定为不能完全可逆 的气流受
10、限,肺功能检查,六、COPD辅助检查-影像学检查,主要X线征为肺过度充气： 肺容积增大 胸腔前后径增长 肋骨走向变平 肺野透亮度增高 横膈位置低平 心脏悬垂狭长 肺门血管纹理呈残根状 肺野外周血管纹理纤细稀少等 有时可见肺大疱形成,胸部X线显示,六、COPD辅助检查-影像学检查,肺气肿和肺大泡形成,六、COPD辅助检查-影像学检查,胸部CT检查,CT检查一般不作为常规检查。但是，在鉴别诊断时CT检查有益，高分辨率CT(HRCT)对辨别小叶中心型或全小叶型肺气肿及确定肺大疱的大小和数量，有很高的敏感性和特异性,旁间隔气肿,全小叶肺气肿,六、COPD辅助检查-血气检查和其他检查,血气检查： 当FE
11、V150 mm Hg。 其他实验室检查： 低氧血症时， 即PaO255可诊断为红细胞增多症。 并发感染时痰涂片可见大量中性粒细胞，痰培养可检出各种病原菌，常见者为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他摩拉菌、肺炎克雷伯杆菌等 。,目录,七、COPD诊断,肺功能检查是确诊 COPD 的必备条件，应用支气管舒张剂后，FEV1/FVC0.70 表明患者存在持续性气流阻塞，即 COPD。,八、COPD鉴别诊断,九、COPD病情评估,症状评估 肺功能评估 急性加重风险评估 慢阻肺的综合评估,九、COPD病情评估-症状评估,英国医学研究会呼吸困难评分（mMRC）,九、COPD病情评估-症状评估,九、COPD病情评
12、估-气流受限严重程度分级,九、COPD病情评估-急性加重风险评估,COPD 急性加重的定义为呼吸症状加重，变化超过正常的每日变异率，需要调整药物治疗的急性发作。频繁急性加重的最佳预测指标为（每年 2 次或更多）为既往急性加重病史。急性加重风险会随着气流受限严重程度的升高而增加。需要入院治疗的 COPD 急性加重患者预后不良，死亡风险增加。,九、COPD病情评估-综合评估,九、COPD病情评估-综合评估,（1）症状：症状较少 （mMRC0-1 或 CAT10）：患者为 (a) 或(c)；症状较多 mMRC 2 或 CAT10）：患者为 (B) 或(D) （2）气流受限：低风险（GOLD1 或 2
13、）：患者为（A）或 (B)；高风险（GOLD3 或 4）：患者为（C）或 (D) （3）急性加重：低风险：急性加重1 次 / 年，不需住院治疗：患者为（A）或 (B)；高风险：急性加重2 次 / 年或至少 1 次急性加重需住院治疗：患者为（C）或 (D),目录,十、COPD教育管理,管理COPD目标,缓解症状 预防疾病进展 改善运动耐量 改善健康状况 预防和治疗并发症 预防和治疗急性加重 降低死亡率,早期目标,晚期目标,管理治疗COPD的原则,十、COPD教育管理,评估、监测COPD 减少危险因素 治疗稳定期COPD 教育 药物 非药物 治疗急性加重,烟草暴露 职业粉尘和化学物质暴露 室内外空
14、气污染物,在大多数人中，戒烟是降低发展成COPD风险和阻止疾病进展的唯一最有效且最经济的干预方法（A类证据）,十、COPD教育管理,减少危险因素,十一、COPD治疗-稳定期的治疗,IV: 极重,III: 重度,II: 中度,I: 轻度,加用一种或多种长效支气管舒张剂常规治疗（需要时）； 增加康复治疗,如果反复的急性加重 加用吸入糖皮质激素,如果有慢性呼吸衰竭增加长期氧疗; 考虑外科手术,分级治疗,十一、COPD治疗-稳定期的治疗,非药物治疗,支气管舒张剂是COPD症状管理的核心 (A类证据） 主要的支气管舒张剂是2 受体激动剂，抗胆碱能拮抗剂，和甲基黄嘌呤类，联合或者单独使用 长效支气管舒张剂
15、比短效支气管舒张剂更为有效和方便 对于有症状的COPD病人，且FEV150%预计值及反复加重（III级和IV级），给与常规吸入激素进行治疗，可以减少疾病加重的频率和提高健康状况 对COPD患者不推荐长期口服激素,十一、COPD治疗-稳定期的治疗,药物治疗,支气管舒张剂可松弛支气管平滑肌、扩张支气管、缓解气流受限，是控制COPD症状的主要治疗措施。 短期按需应用可缓解症状，长期规则应用可预防和减轻症状，增加运动耐力，但不能使所有患者的FEV1都得到改善。,十一、COPD治疗-稳定期的治疗,支气管舒张剂,主要的支气管舒张剂有 2受体激动剂 抗胆碱药 甲基黄嘌呤类 根据药物的作用及患者的治疗反应选用
16、 用短效支气管舒张剂较为便宜，但效果不如长效制剂 不同作用机制与作用时间的药物联合可增强支气管舒张作用、减少不良反应。 2受体激动剂、抗胆碱药物和(或)茶碱联合应用，肺功能与健康状况可获进一步改善,十一、COPD治疗-稳定期的治疗,支气管舒张剂,支气管舒张剂,十一、COPD治疗-稳定期的治疗,2受体激动剂 短效定量雾化吸入剂：特布他林、沙丁胺醇等 长效定量吸入剂 ：福莫特罗、沙美特罗。 抗胆碱药：可阻断M胆碱受体 短效抗胆碱药：异丙托溴铵 长效抗胆碱药：噻托溴铵 茶碱类药物：可解除气道平滑肌痉挛 缓释型或控释型茶碱每天1次或2次口服可达稳定的血浆浓度，对COPD有一定效果,支气管舒张剂,十一、
17、COPD治疗-稳定期的治疗,思力华（噻托溴铵定量干粉吸入剂）：LAMA 爱全乐（异丙托溴铵定量吸入剂）：SAMA（慎用于前列腺增生和易发闭角型青光眼的患者） 万托林（硫酸沙丁胺醇气雾剂）：SABA（每日使用次数12喷） 可必特（异丙托溴铵+沙丁胺醇）：SAMA+SABA 舒利迭（沙美特罗+氟替卡松）：LABA+ICS 信必可（福莫特罗+布地奈德）：LABA+ICS,糖皮质激素,十一、COPD治疗-稳定期的治疗,COPD稳定期长期应用糖皮质激素吸入治疗并不能阻止其FEV1的降低趋势 长期规律的吸入糖皮质激素较适用于FEV150预计值(级和级)并且有临床症状以及反复加重的COPD患者 这一治疗可减
18、少急性加重频率，改善生活质量 联合吸入糖皮质激素和2受体激动剂，比各自单用效果好 对COPD患者不推荐长期口服糖皮质激素治疗,十一、COPD治疗-稳定期的治疗,其它药物治疗,十一、COPD治疗-稳定期的治疗,疫苗：流感疫苗可以减少 COPD 患者出现严重疾病和死亡的几率。流感疫苗分死疫苗和活疫苗，推荐使用减毒活疫苗并且每年接种一次。对于年龄大于 65 岁，以及年龄小于 65 岁但是 FEV140% 预计值的的 COPD 患者，使用肺炎链球菌多聚糖疫苗可以减少社区获得性肺炎的发生率。 -1 抗胰蛋白酶增加疗法：对于无-1 抗胰蛋白酶缺乏的 COPD 患者不推荐。 抗生素：对于非感染性急性加重和其
19、他细菌感染的情况下不推荐。 粘液溶解剂：有粘痰的患者可以从粘液溶解剂（如羧甲司坦）中获益，但总体而言获益极小。 止咳药：不推荐使用。 管舒张剂：稳定期 COPD 患者忌用一氧化氮。不推荐使用血管内皮调节剂治疗合并肺动脉高压的 COPD 患者。,慢性阻塞性肺疾病急性加重 AECOPD,目 录,慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）定义,急性起病 慢阻肺患者呼吸系统症状出现急性加重（呼吸困难、咳嗽、痰多/痰脓），超出日常的变异 需改变药物治疗 排除其他出现相关症状的疾病 通过治疗，呼吸系统症状的恶化可能改善， 典型的症状将在几天至几周内缓解,慢阻肺发病率高，急性加重影响生活质量,慢阻肺患者每年约
20、发生0.53.5次急性加重, AECOPD是慢阻肺患者死亡的重要因素,也是慢阻肺患者医疗费的主要支出部分 2006年美国AECOPD 住院病死率为4.3%,每人平均住院费用高达9545美元。国内研究表明,AECOPD住院患者每人每次平均住院费用高达11598元。,我国对7个地区20245名成年人进行调查,40岁以上人群中慢阻肺患病率高达8.2%,22%非感染因素所致 吸烟 大气污染 吸入变应原,78%感染因素所致,感染是AECOPD的主要诱因,病毒感染50%,细菌与病毒混合感染25%,细菌感染40- 60%,细菌感染是导致AECOPD的主要因素,AECOPD患者革兰阴性菌发病率高,近来国内一项
21、大型多中心研究显示,884例AECOPD 患者中331例从痰液培养获得细菌菌株(37.4%)。其中78.8%为革兰阴性菌, 15%为革兰阳性球菌 AECOPD患者50%存在下呼吸道细菌定植,目 录,临床表现,主要症状：气促加重、伴喘息、胸闷、咳嗽加剧、痰量增加、痰液颜色和/或黏度改变、发热 其他表现：心动过速、呼吸急促、全身不适、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁和精神紊乱 加重表现：运动耐力下降、发热和/或X线胸片影像学异常 痰量增加及出现脓性痰常提示细菌感染,诊断,目前AECOPD的诊断完全依赖于临床表现 患者主诉症状的突然变化（基线呼吸困难、咳嗽、和/或咳痰情况）超过日常变异范围 AECOPD 是一
22、种临床除外诊断,临床和/或实验室检查排除可以解释这些症状的突然变化的其他特异疾病,AECOPD病情评估,应与患者加重前的病程、症状、体征、实验室检查指标比较，判断AECOPD的严重程度 了解本次病情加重或新症状出现的时间、 程度和频度，既往加重时的情况和有无住院治疗及目前治疗方案等 观察是否出现辅助呼吸肌参与呼吸运动、胸腹矛盾呼吸、发绀、下肢水肿、右心衰竭和血流动力学不稳定等征象有助于判定AECOPD的严重程度,AECOPD病情评估,辅助检查,肺功能测定：FEV1 50mmHg提示呼吸衰竭； PaO270mmHg, pH7.30提示病情危重,需进行严密监护或入住ICU行无创或有创机械通气 胸部
23、X线、心电图检查： 胸部X线有助于鉴别类似症状疾病 心电图有助于诊断心律失常、心肌缺血、右心室肥厚 血液分析： RBC及HCT-红细胞增多症或出血 WBC及NEUT-感染 其他实验室检查：痰培养及细菌药敏,目 录,AECOPD的治疗,AECOPD的控制性氧疗,控制性氧疗是AECOPD 住院患者的基础治疗 无严重合并症的AECOPD 患者氧疗后易达到满意的氧合水平 (PaO2 60 mmHg 或SaO290%)。 吸入氧浓度不宜过高,需注意CO2 潴留及呼吸性酸中毒 给氧途径包括鼻导管或Venturi面罩,其中Venturi面罩更能精确地调节吸入氧浓度 氧疗30min后应复查动脉血气,以确认氧合
24、满意,且未引起CO2 潴留和/或呼吸性酸中毒,AECOPD的药物治疗,争议：,AECOPD的感染病原体可能是病毒或细菌,抗菌药物在AECOPD 中的应用仍然存在争议,抗生素治疗降低机械通气AECOPD患者的病死率,Nouira S, et al. Lancet. 2001;358:2020,93 例患者因AECOPD接受机械通气治疗: 使用抗生素的患者病死率较低,53,900 例AECOPD住院患者 85% 在住院48小时内应用抗生素治疗 所有患者均使用激素治疗 50% 喹诺酮, 22%头孢菌素+大环内脂, 9%单用大环内脂,使用抗生素与下列情况相关: 使住院病死率风险降低40 %(OR 0.
25、60 95% CI, 0.50-0.73) 使30天内再住院风险降低13% (OR 0.87 95% CI, 0.79-0.96),抗生素治疗AECOPD降低病死率及住院风险,抗菌药物的应用指证,现在推荐AECOPD患者接受抗菌药物治疗的指证: 在AECOPD时, 以下3种症状同时出现:呼吸困难加重,痰量增加和痰液变脓 患者仅出现以上3种症状中2种,同时包括痰液变脓 严重的急性加重,需要有创或无创机械通气,3种临床表现出现2种加重但无痰液变脓或者只有1种临床表现加重的AECOPD,一般不建议应用抗菌药物,耐药少，覆盖广、有效治疗铜绿假单胞菌的抗生素是优选用药,初始抗菌药物的选择,铜绿感染危险因
26、素,以下4项中的1项,应考虑铜绿假单胞菌感染可能 1.近期住院史; 2.经常(4次/年)或近期(近3个月内)抗菌药物应用史; 3.病情严重(FEV1%pred10mg/d）,阿莫西林/克拉维酸 左氧氟沙星 莫西沙星,无铜绿感染,铜绿感染,环丙沙星 左旋氧氟沙星 或/和抗铜绿假单胞菌的内酰胺类, 可加用氨基糖苷类抗菌药物,初始抗菌治疗失败的处理,治疗失败的原因： 未能覆盖引起感染病原微生物, 长期使用糖皮质激素的患者可能发生真菌感染 引起感染的细菌可能为高度耐药的肺炎链球菌 进行有创机械通气治疗的患者并发院内感染,治疗失败的处理措施： 寻找治疗无效的非感染因素 重新评价可能的病原体 更换抗菌药物
27、,使之能覆盖铜绿假单胞菌、耐药肺炎链球菌和非发酵菌根据微生物学检测结果对新的抗菌药物治疗方案进行调整,AECOPD的其他治疗,监测出入量和血电解质，维持液体和电解质平衡; 给予足够营养,对不能进食者需经胃肠补充要素饮食或给予静脉高营养 注意痰液引流,积极排痰治疗(如刺激咳嗽、叩击胸部、体位引流等方法) 识别并治疗伴随疾病(冠心病、糖尿病、高血压等)及并发症(休克、弥漫性血管内凝血和上消化道出血等),AECOPD的呼吸机治疗,机械通气的目的： 纠正低氧血症 治疗急性呼吸性酸中毒 缓解呼吸窘迫 纠正呼吸肌群疲劳 降低心肌或全身耗氧量,机械通气的应用： 选择合适的机械通气方式 选择合适通气模式及参数
28、 监测接受通气患者的相关指标,目 录,AECOPD并发症的处理,并发心力衰竭和心律紊乱: 强心、利尿、控制心律失常 并发肺栓塞： 螺旋CT 和肺血管造影是目前诊断慢阻肺并发肺栓塞的主要手段；治疗参见肺血栓栓塞症诊断与治疗指南和急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识 姑息治疗：防止和缓解患者痛苦,保证患者获得最佳生活质量，提高患者生活质量、优化功能、帮助患者选择终末期治疗方式、向患者提供情绪和精神支持,目 录,预防与调护,戒烟、接种疫苗、稳定期药物治疗 定期患者吸入糖皮质激素/支气管扩张剂治疗,适用于AECOPD的预防 应用免疫调节剂治疗慢阻肺可降低严重程度及急性加重频率 尽早进行肺康复,能显著改善出院3个月时的运动能力和健康状态,总 结,AECOPD发病率高，病情重，花费多，严重影响人们的生活 AECOPD应及早治疗，选用合理的药物及合适的抗菌素，并做好监护 除了积极治疗AECOPD外，还需要通过现代技术（如物联网医学）积极管理和预防AECOPD的发生,谢谢大家！ 请教授和各位老师批评指正！,北 京 医 院,谭晓明,
