1、,RESPIRATORY DEP. 明树红 Ming Shuhong,BEIJING HOSPITAL,流行病学- epidemiology,常见病：全球约有3亿患者，中国有2千万患者； 各国患病率113%； 发病特点：性别差别不大， 儿童最常见的慢性疾病； 家族史； 发展趋势：患病率上升； 发达国家、城市人口患病率高；,流行病学- epidemiology,地域广泛-世界各地(不分种族,贫富) 人群广泛-儿童到老人 慢性疾病-终身 从古至今 病情多样-轻重不一, 严重威胁公众健康；,Asthma -Topics,定义 发病机制 诊断和鉴别诊断 分期和分级 治疗,哮喘的定义,由多种细胞包括气道
2、的炎症细胞和结构细胞（如嗜酸粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、嗜中性粒细胞、气道上皮细胞、平滑肌细胞等）和细胞组分(cellular elements)参与的气道慢性炎症性疾患 慢性炎症导致气道高反应性，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧 通常出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。,(Global Initiative for Asthma) GINA 2006,定义 -definition,支气管哮喘如诊治不及时，随病程的延长可产生气道不可逆狭窄和气道重塑。,定义 -definition,哮喘是一种异质性疾病，伴不同的基础疾病过
3、程，即存在不同 “哮喘表型” (过敏性哮喘：非过敏性哮喘：晚发型哮喘: 气流受限型: 肥胖型哮喘),炎 症,GINA 2006,哮喘定义的内在机理,危险因素 （造成哮喘发生） （哮喘急性发作）,气道 高反应性,气流受限,症状,发病机制- Mechanisms-WHY?,发病机制十分复杂-不完全清楚； 发病机制： 变态反应 气道炎症 气道高反应 神经机制,哮喘,慢性：气道重构 T淋巴细胞(TH2),急性,迟发阶段(3h-8h) （嗜酸性细胞） （气道炎症）,速发阶段(15m-30m)（B淋巴细胞-IgE 肥大细胞IgE受体）,变态反应(allergy)- 免疫学机制,发病机制,2006 GINA
4、,变态反应,气道炎症 ,?,气道炎症(inflammation in the airway),气道炎症是哮喘的本质； 多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞等） 多种炎症介质和细胞因子(组胺,白三烯) 复杂网络导致气道高反应,支气管哮喘-病理,肥大细胞,变应原,Th2 细胞,血管舒张 新生血管形成,血浆渗出 水肿,嗜中性粒细胞,粘液腺 分泌过多 增生,痰栓,巨噬细胞,平滑肌痉挛 肥大/增生,胆碱能 反射,上皮脱落,上皮下 纤维化,激活感觉神经,激活神经,Barnes PJ (2001),嗜酸性粒细胞,哮喘病人,正常人,气道炎症,哮喘气道炎症的发展过程,急性炎症,重 建,慢性炎症,气道高
5、反应- Airway Hyperresponsiveness,气道对各种刺激因子出现过强和过早的反应； 气道炎症是AHR的本质因素； AHR是asthma的共同病理生理特征； 非asthma 所独有； 肺功能：标准化的吸入实验来判定。,Asthma-神经机制,胆碱能神经 肾上腺素能神经 NANC(非肾上腺素非胆碱能)(NO,P物质),神经受体失衡学说,肾上腺素能神经受体 胆碱能神经M1和M3受体 P物质受体,肾上腺素能神经受体 胆碱能神经M2受体 VIP受体,舒张气道平滑肌的受体,收缩气道平滑肌的受体,正常的 正常的气道,气道炎症的存在会怎样?,中性粒细胞,嗜酸性粒细胞,肥大细胞,单核细胞,黏
6、液分泌增加,中性粒细胞,嗜酸性粒细胞,肥大细胞,单核细胞,黏液分泌增加,冷空气,过敏源,运动,小 结,哮喘是慢性气道炎症性疾病 气道炎症是导致气流受限以及症状反复发作和迁延的根本原因,小 结,慢性炎症可导致结构的变化 上皮下纤维化 气道平滑肌增生和肥大 新生血管的形成 并可导致不可逆的改变，发生气道重建,气流受限的形式,GINA 2005,气道壁重建 纤维化,慢性粘液栓形成 (粘液分泌增加和炎症渗出),急性支气管痉挛 (平滑肌收缩),继发于炎症的 气道壁水肿,直接和间接的气道高反应性,病因,不十分清楚 与多基因遗传有关（明显家族聚集倾向） 同时受遗传因素和环境因素的双重影响。,Asthma -
7、 Risk Factors,Host Factors Genetic predisposition Airway hyper- responsiveness,Environmental Factors Indoor allergens Outdoor allergens Occupation Tobacco smoke Air Pollution Respiratory Infections Parasitic infections Socioeconomic factors Family size Diet and drugs Obesity,病因,药物 胃食管反流,支气管哮喘-病理,诊断-
8、Diagnosis,家族史及症状特征 体格检查 过敏状况检查: 发现过敏原 肺功能测定,Diagnosis of Asthma- symptom,发作性喘息、呼气性呼吸困难或发作性胸闷、咳嗽 特殊的诱发因素作用下反复发作(变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等)。 夜间醒来或凌晨发作 对哮喘特异性治疗有反应和/或自行缓解,Diagnosing Asthma,症状有季节性吗？ 有什么特殊的过敏原可诱发咳嗽、喘息和呼吸困难的症状吗？ 经常感冒吗？是否有感冒累及支气管的情况？ 运动后有咳嗽或喘息吗？ 是否在夜间特别加重？ 药物是否可缓解症状？ 家族史,Diagnosing As
9、thma- Physical Examination,呼气相为主的哮鸣音，呼气延长 胸廓过度膨胀 鼻部分泌物增加和鼻息肉 过敏性皮炎, 湿疹, 或其他过敏性皮肤病 体格检查可能正常 端坐呼吸、紫绀、呼吸音低(寂静肺)等,Diagnosis of Asthma -Spirometry,1,1,2,2,3,3,4,4,5,6,Time (seconds),FEV1 post-bronchodilator,FEV1 pre-bronchodilator,Before bronchodilator,After bronchodilator,FVC,Exhaled volume (L),诊断标准,支气管
10、舒张试验阳性的判断标准:,一秒钟用力呼气容积（FEV1）增加12%，且FEV1增加绝对值200 ml,Diagnosis of Asthma,1；发作性喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。 2；发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。 3； 以上症状可经治疗缓解或自行缓解。 4；除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。 符合1-4条, 可以诊断为支气管哮喘。,Diagnosis of Asthma,4；除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。 5； 临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）至少应有下列
11、三项中的一项： 1 )支气管激发试验或运动试验阳性； 2 )支气管舒张试验阳性； 3 )昼夜PEF变异率20%。 经4周抗炎治疗肺功能显著改善（成人FEV1较基线值改善12%、200mL，或PEF改善超过20%） 符合4，5条者，可以诊断为支气管哮喘。,诊断标准,反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、 物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。 发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。 上述症状可经治疗缓解或自行缓解。 除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。,临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项 1)支气管激发试验或
12、运动试验阳性； 2)支气管 舒张试验阳性一秒钟用力呼气容积（FEV1）增加12 % 以上，且FEV1增加绝对值200 ml ； 3)最大呼气流量（PEF）日内变异率或昼夜波动率20 %。 4)经4周抗炎治疗肺功能显著改善（成人FEV1较基线值改善12%、200mL，或PEF改善超过20%）,符合1-4条或4+5条者，可以诊断为支气管哮喘,如何选择肺功能检查项目,支气管激发试验通气功能正常 支气管舒张试验通气功能下降 PEF日内变异率,Asthma-Laboratory Findings,血：嗜酸粒细胞增多, IgE 动脉血气分析：急性发作 PaO2 , PaCO2 PaCO2 pH 重症 X-
13、ray：过度充气 过敏原实验：特异性变应原检查 痰液和呼出气检查：嗜酸粒细胞及NO,鉴别诊断-Differential diagnosis,一、心原性哮喘 二、慢性阻塞性肺病 三、支气管肺癌 四、肺嗜酸性粒细胞增多症,支气管哮喘与慢性支气管炎的鉴别,支气管哮喘,慢性支气管炎,起病年龄,多婴幼儿时期,中老年,病史,哮喘反复发作 其他过敏性疾病史 家族史,长期吸烟 冬春季反复发作咳嗽、咳痰史,发病诱因,接触过敏原、上感、激烈运动等,上感,起病方式,多突然发作,起病缓慢,发病季节,夏秋交季或晚秋,秋冬或冬春交季,症状,喘息、呼吸困难，胸闷,咳嗽、咳痰,支气管哮喘与慢性支气管炎的鉴别,支气管哮喘,慢性
14、支气管炎,体征,双肺弥漫性哮鸣音,干啰音或散在湿啰音,缓解规律,经治疗或自行缓解， 缓解期与正常人一样,缓解速度缓慢，或 缓解期仍有症状,支气管哮喘与慢性支气管炎的鉴别,支气管哮喘,慢性支气管炎,外周血,EOS增高,发作期WBC增多或 中性粒细胞增高,痰检,EOS增高,发作期WBC增多或 中性粒细胞增高,其他检查,过敏原皮试阳性 血清总IgE，特异IgE 水平升高,无或不明显,肺功能,支气管舒张试验阳性 PEF波动率20%,支气管舒张试验阴性 PEF波动率15%,支气管哮喘与急性左心衰竭鉴别要点,支气管哮喘,急性左心衰,起病年龄,病史,发病季节,诱因,婴幼儿时期多,中老年人,哮喘发作病史 其它
15、过敏疾病史、 过敏史、家庭史,高血压、冠心病 糖尿病、风心病 以及多次心衰史,多有季节性,不明显,接触过敏原、上感、 剧烈运动、吸入 非特异性刺激物,感染、劳累 过量或过快输液,支气管哮喘,急性左心衰,缓解办法,体征,心电图,超声心动图,呼气相延长 双肺弥漫性哮鸣音,双肺底湿罗音 左心扩大、奔马律 心脏杂音,脱离过敏原 吸入平喘药,坐起，应用快速洋地黄 利尿剂、扩血管药物,可有一过性肺型P波,心律失常或房室扩大,正常,心脏解剖学上异常,支气管哮喘与急性左心衰竭鉴别要点,鉴别诊断-Differential diagnosis,声带病变 大气道阻塞 外压 内生 系统性血管炎 肺栓塞 慢性UACS、
16、支扩、原发性纤毛运动障碍、CF；,Asthma-分期,急性发作期（acute exacerbation） 慢性持续期（chronic persistent） 临床缓解期 (clinical remission),哮喘急性发作是指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原等刺激物或治疗不当等所致。,支气管哮喘防治指南。中华结核和呼吸杂志，2003；（3）,慢性持续期是指在相当长的时间内，每周均不同频度和（或）不同程度地出现症状（喘息、气急、胸闷、咳嗽等）,支气管哮喘防治指南。中华结核和呼吸杂志，2003；（3）,临床缓解期,经过治疗或
17、未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上,判断标准,临床缓解临床表现（症状体征）呼吸生理学指标（肺功能）,分 级,慢性持续期病情严重程度的分级 急性发作时严重程度的分级 控制水平的分级,慢性持续期病情严重程度的分级,分级 - Classification of severity,Severity is classified before therapy begins,症状 夜间症状 活动耐力 FEV1/PEFR PEFR 变异率,Classified by:,分级-Classification of Severity,CLASSIFY SEVERITY Clinic
18、al Features Before Treatment,Symptoms,Nocturnal Symptoms,FEV1 or PEF,STEP 4 Severe Persistent,STEP 3 Moderate Persistent,STEP 2 Mild Persistent,STEP 1 Intermittent,Continuous Limited physical activity,Daily Attacks affect activity, 1 time a week but 1 time a day, 1 time a week Asymptomatic and norma
19、l PEF between attacks,Frequent, 1 time week, 2 times a month, 2 times a month, 60% predicted Variability 30%,60 - 80% predicted Variability 30%, 80% predicted Variability 20 - 30%, 80% predicted Variability 20%,临床控制,无（或2次/周）日间症状 无需（或2次/周）接受缓解药物治疗 无日常活动和运动受限 无夜间症状或因哮喘夜间憋醒 肺功能正常或接近正常 无哮喘急性加重,判定标准,控制水平
20、的分级,任意一周内出现1次,出现部分控制的3 项或3项 以上特征, 80% 预计值或个人最佳值（如已知）,正常,肺功能 (PEF or FEV1), 1次/年*,无,恶化, 2次/周,无 ( 2次/周),需缓解药物治疗,任何,无,夜间症状 / 夜间觉醒,任何,无,活动或运动受限,2次 /周,无 (2次/周),日间症状,未控制 （任意一周内）,部分控制 (任意一周内满足 一项或两项标准),控制 (符合所有以下标准),特征, 任何急性加重出现均应重新评估维持治疗，以确保治疗足够达到控制哮喘 任意一周内的一次恶化即可认为该周内哮喘未得到控制 对5岁及5岁以下的儿童，肺功能并不是一项可靠的测试指标,急
21、性发作期-Asthma Exacerbations,分度：轻、中、重、危重 症状：气短、讲话方式 体征：体位、精神状态、呼吸频率、心率、哮鸣音、辅助肌活动 血气分析 肺功能：,哮喘严重度分级（急性发作期）,哮喘严重度分级（急性发作期）,分期和分级是哮喘诊断中的一项重要内容 完整的诊断应包括 疾病诊断 如：支气管哮喘 分期 急性发作期（重度） 严重程度分级,治疗-Pharmacologic Therapy,缓解哮喘发作 控制气道炎症,Asthma-Pharmacologic Therapy,支气管扩张剂 2受体激动剂 抗胆碱药物 茶碱类 抗炎药 糖皮质激素 色甘酸钠 其他药物 白三烯调节剂 组胺
22、受体拮抗剂,给药途径 气雾剂 雾化剂 口服 静脉,控制气道炎症： 抗炎药-糖皮质激素,强力的抗炎和免疫调节药物，最有效的哮喘治疗药物。 抑制炎症细胞的迁移和活化 抑制细胞因子的生成 抑制炎症介质的释放 增强2受体的反应性,控制气道炎症： 抗炎药-糖皮质激素,减轻微血管渗漏 抑制支气管腺体的过度分泌, 增强粘液、纤毛系统的清除功能 降低气道高反应,控制气道炎症： 抗炎药-糖皮质激素,剂型： 静脉：甲强龙、氟美松、氢化可的松 口服：强的松、甲强龙 雾化：布地奈得 气雾剂：倍氯米松、布地奈得、氟替卡松,抗炎药-糖皮质激素,不良反应 全身应用：高血压、糖尿病、机会性感染、骨质疏松、精神异常、白内障、儿
23、童生长延迟、HPA轴抑制等 局部：声嘶、口咽部真菌感染,缓解哮喘发作： 支气管扩张剂-2受体激动剂,激活2受体，激活腺苷酸环化酶，cAMP增加，松弛支气管平滑肌，扩张支气管。 抗炎作用 分类 短效-缓解剂：沙丁胺醇，特布他林 长效维持治疗：沙美特罗，福莫特罗,支气管扩张剂-2受体激动剂,剂型：气雾剂、干粉剂、雾化、口服 不良反应 心悸 骨骼肌震颤 2受体数量下调,支气管扩张剂-抗胆碱能药物,作用于胆碱能受体，降低迷走神经兴奋性 舒张支气管，减少痰液分泌 与2受体激动剂协同 剂型：气雾剂、雾化（爱喘乐） 不良反应：口干,支气管扩张剂-茶碱类,磷酸二酯酶抑制剂： 提高cAMP浓度，解除气道平滑肌痉
24、挛。 刺激肾上腺分泌肾上腺素增强呼吸肌舒张。 抗炎作用及增强气道纤毛清除功能。 与糖皮质激素协同 剂型：静脉：氨茶碱 口服：控释、缓释茶碱（舒弗美、葆乐辉） 不良反应：胃肠道、心血管、抽搐等，监测血药浓度,其他药物,白三烯受体调节剂：扎鲁司特、孟鲁司特 色甘酸钠：气雾剂 组胺受体拮抗剂：口服 抗IgE治疗 变应原特异性免疫疗法 中药,同时分别吸入氟替卡松 + 沙美特罗,哮喘的吸入疗法,优点 吸入剂量小 全身不良反应少 药物直接到达靶位 起效快,重度急性发作期治疗 Asthma Exacerbations,严密观察病情和治疗后的反应 氧疗：(25%-40%) 支气管扩张剂： 糖皮质激素： 补液，
25、电解质平衡； 抗感染； 机械通气,自发性气胸、纵隔气肿 肺部感染 肺不张 药物不良反应,常见并发症及处理,2000,1985,1980,吸入激素 1972,沙丁胺醇 1968,联合治疗,1995,短效2 受体激动剂大量应用,支气管痉挛 炎症 重塑,1975,吸入激素 应用增多,哮喘药物治疗进展,哮喘教育 环境控制,5级长期治疗方案,缓释茶碱,低剂量ICS 加白三烯调节剂,抗IgE治疗,白三烯调节剂,中/高剂量ICS,白三烯调节剂 （受体拮抗剂或 合成抑制剂）,口服糖皮质激素 (最小剂量),中/高剂量ICS 加长效2-激动剂,低剂量ICS 加长效2激动剂,低剂量 吸入性糖皮质 激素(ICS),加
26、用一种 或多种,加用一种 或多种,选择一种,选择一种,可选择 控制药物,按需使用速效2-激动剂,按需使用 速效2-激动剂,第1级,第2级,第3级,第4级,第5级,升级,降级下,低剂量ICS 加缓释茶碱,评估,调整治疗,观察反应,诊断 症状控制和风险因素 吸入技术&依从性 患者偏好,症状 急性发作 副反应 患者舒适度 肺功能,基于控制的哮喘管理策略,哮喘治疗药物 非药物治疗策略 治疗可变的危险因素,Asthma Medications,治疗个体化 最小剂量、最简单的联合、最小不良反应 最佳控制 36月评估，升级或降级治疗,基于哮喘临床控制的哮喘治疗,为达到哮喘控制的治疗方案,2006 GINA,
27、控制： 维持并确定 最低控制治疗级别,部分控制： 考虑升级治疗 以达到哮喘控制,未控制： 升级治疗直至 达到哮喘控制,Asthma -Management,控制诱发因素 药物治疗 评估和监测 教育 Cannot be cured, but can be controlled,Asthma -Education,避免诱发因素； 掌握定量雾化吸入器技术； 峰流速仪、记录哮喘日记； 紧急自我处理办法； 心理调节,ACT是一种经验证的，可被医生或患者用于自我评估的，包括5个问题的简易问卷,哮喘控制测试(ACT),哮喘治疗的目标是达到并维持 临床控制（6项）,哮喘临床控制的定义： 无（或2次/周）白天症状 无日常活动（包括运动)受限 无夜间症状或因哮喘憋醒 无（或2次/周）需接受缓解药物治疗 肺功能正常或接近正常 无哮喘急性加重,2006 GINA,Asthma,掌握定义 掌握诊断标准(5条) 掌握鉴别诊断(4条) 熟悉急性发作的分级和重度的处理 熟悉慢性持续期的分级及治疗(4级) 熟悉常用药物作用机制,
