1、北京医院检验科 陆学军,骨髓的细胞学检查,骨髓细胞学检查的适应证和一般技术 骨髓细胞的分化、发育、成熟及形态特点 骨髓象检查 细胞化学染色的临床应用,骨髓细胞学检查的适应证和一般技术,适应证和禁忌证 （1）适应证： 患者多次检查外周血象有异常 患者有原因未明的肝、脾、淋巴结肿大 诊断某些感染性疾病 看恶性肿瘤患者有无骨髓转移 协助诊断类脂质沉积病 造血干细胞的计数和培养 （2）禁忌证： 血友病,2. 骨髓标本的采集和染色 骨髓穿刺 骨髓活检,骨髓穿刺及骨髓活检比较,(1)低倍镜检查 观察制片质量（包括取材、制片及染色）好片应符合下列条件： a取材: 可见骨髓小粒, 巨核细胞等 b涂片: 细胞在
2、头、体、尾部分分布均匀, 无变形 c. 染色: 红细胞呈粉红色, 幼稚细胞核染紫红色,3. 骨髓涂片的显微镜检查,偏酸 合适 偏碱,2) 判断骨髓增生程度,增生程度 成熟RBC与 常见病例 有核细胞之比 增生极度活跃 1：1 各类白血病 增生明显活跃 10：1 各类白血病、增生性贫血 增生活跃 20：1 正常骨髓象或某些贫血 增生减低 50：1 再障（慢性型）、粒细胞 缺乏症 增生重度减低 300：1 再障（急性型）,3）观察巨核细胞 4) 有无异常细胞 5) 选择油镜检查区域,(2)油镜检查：细胞分类计数及形态观察 Nucleated cell分类计数：根据细胞多少，分别计数200或500个
3、细胞，计算各系列细胞及其不同发育阶段细胞的百分比，并计算粒红比（M：E） 观察细胞形态：细胞形态有无异常及特殊的异常细胞,骨髓细胞的分化、发育、成熟及形态特点,一. 骨髓细胞的分化、发育、成熟,血细胞的分化、发育、成熟具有一定的 规律性，我们在辨认细胞时需要掌握下列几 个方面： 细胞大小 胞核 大小、形状、结构、颜色、核膜、 核质比例 核仁 胞质 量、颜色、内含物,血细胞发育形态演变规律要点,原始 成熟 胞体： 大 小 胞核: 大 小 形态 圆 不规则（或消失） 染色质 疏松细致 紧密粗糙 色 淡紫色 深紫色 核仁: 可见 消失 胞质: 量 少 多 色 深蓝 浅蓝或灰（红） 颗粒 无 有 非特
4、异性 特异性,胞体：血细胞随着分化发育其体积逐渐变小 （巨核细胞系除外）,早期红细胞,成熟红细胞,胞核: 血细胞随着分化发育其胞核 体积由大到小 形态由圆到不规则（或消失），淋巴细胞的 核型改变不明显 染色质由疏松细致到紧密粗糙 颜色由染淡紫色到深紫色,成熟细胞,幼稚细胞,原始细胞,核仁:血细胞随着分化发育其胞核内的核仁 从有到无。,原始细胞,早期幼稚细胞,中晚期幼稚细胞,核仁,核仁,胞质(浆): 血细胞随着分化发育其胞质 量 由少到多 色 由深蓝到浅蓝或灰（红） 颗粒 由无到有，但红细胞系除外,小淋巴细胞可没有颗粒。,原始细胞,幼稚细胞,成熟细胞,二. 骨髓细胞的形态特点,胞体：直径10-1
5、8，圆或稍椭圆。 胞核：较大、圆或稍椭圆居中或稍偏一侧，占细胞2/3以上， 染色质细呈细粒状，排列均匀，平坦如一层薄沙，无浓集，核膜较不清楚。 核仁：2-5个较小，清楚，呈淡蓝或无色。 胞浆：量少，呈明亮天蓝色，绕于核周，无颗粒。,Myeloblast,胞体：直径12-20，比原始粒细胞较大。 胞核：大，圆或稍卵圆形，位于中央或稍偏位，染色质颗粒较 原始粒细胞稍粗糙，呈均匀大沙粒体，核膜不清楚。 核仁：1-3个，但有时少而小。 胞浆：量较多，分布可不等量，淡蓝色，无核周界，有嗜天青 颗粒。,promyelocyte,胞体：直径10-18，圆形 胞核：圆形，或稍有凹陷，位于中央或稍偏位，约占整个
6、细胞2/3， 染紫红色，核膜明显，染色质尚均匀，随成熟渐增浓或呈小块状 核仁: 消失 胞浆：多，淡红色，有多量嗜中性颗粒，染紫红色，细而圆,neutrophilic myelocyte,Eosinophilic myelocyte Basophilic myelocyte,胞体：直径10-16 胞核：呈肾形，马蹄形、半月形。但其核凹陷不到核直径的一半； 核膜增厚，染色质粗糙，紧密 核仁: 消失 胞浆：量多，浅红色。全胞浆中布满中性特异颗粒。,Neutrophilic metamyelocyte,Neutrophilic stab granulocyte,胞体: 10-15，圆形 胞核: 两端钝
7、圆呈带状，弯曲如“S”形、 “U”形 胞浆: 淡粉色,胞体: 直径15-20m 胞核: 圆形,居中或稍偏于一旁,约占细胞的4/5,紫红色,染色质颗粒状 核仁: 1-2个,大小不均,模糊或清楚,染浅蓝色 胞浆: 量少,或有部分胞浆呈伪足状,深蓝色且厚,近核处可见淡染区,原始红细胞,胞体:直径10-18m 胞核:圆或椭圆，占细胞2/3以上，居中或稍偏位，核膜明显，紫色，染色质可浓集或粗密的小块，较原红粗糙些，核仁模糊 胞浆:量稍多，部分可有伪足，深蓝，但较原红稍浅，血红蛋白开始形成，出现在核周围，无颗粒,早幼红细胞,胞体:直径8-15m 胞核:圆形，居中或稍偏位，占细胞2/3-1/2大小，染色质粗
8、糙排列成堆，其中有空白出现，如打碎砚墨感，呈车轮状排列，深紫色，核膜明显，无核仁 胞浆:中等量或多量，不透明，浆内血红蛋白形成逐渐增多，嗜碱性物质逐渐减少，因含不等量血红蛋白，可呈嗜多色性，可呈蓝绿色，蓝红色，淡红色等,中幼红细胞,胞体:直径7-10m 胞核:圆形，稍偏或居中，占细胞的1/2以下，粗糙虽不规则致密团块，可见车轮状痕迹，核膜明显，无核仁，随着细胞的成熟，核致密坚实，呈结构不清的紫红色的一团 胞浆:量较多，不规则，颜色因含多量血红蛋白，几乎和成熟红细胞相同呈粉红色或带极淡的蓝色,晚幼红细胞,胞体：8-11m 特点：正常成熟红细胞浆为弱嗜酸性，呈较均匀的淡红色，如呈灰蓝色（整个红细胞
9、或其一部分）则称为嗜多色性红细胞，这种红细胞属尚未完全成熟的红细胞，故细胞体积多较大，其染成灰蓝色的嗜碱性物质是胞浆中的核糖体，它随着细胞的完全成熟而消失，目前认为嗜多色性红细胞经煌焦油蓝染色后即表现为网织红细胞,网织红细胞,成熟红细胞直径79um，形态呈双面微凹的圆盘状，中央较薄，边缘较厚，染色后呈淡红色，中央部分淡染，无核。,成熟红细胞,胞体：直径10-18 胞核：占细胞绝大部分，居中或稍偏位，圆形或椭圆形，淡紫红 色，染色质细致，排列匀称，核膜浓厚，界限清晰 核仁：1-2个，清楚淡蓝色。 胞浆：量少，淡蓝色或深蓝，核周界明显，无颗粒，无Auers小体。,原始淋巴细胞,幼稚淋巴细胞 体积与
10、原淋相似，胞核有小凹陷，染色质粗糙，核仁消失，胞浆淡蓝色，偶有少许嗜天青颗粒,成熟淋巴细胞 直径6-15，染色质致密块状，有假核仁，胞浆量少，蓝色，透亮，少许嗜天青颗粒，大淋巴细胞胞浆量多。,胞体：直径15-20 胞核: 较大,圆或椭圆,有的略凹陷,有折叠及折痕现象.占全细胞大小 2/3。居中或稍偏一旁。染色质纤细疏松，网点排列，或较模 糊不清。染色较其它原始细胞淡。核膜不清楚 核仁：1-2个较大，不太清楚，淡蓝色。 胞浆：较其它原始细胞稍多，边缘不规则，有伪足状，灰兰色，着 色不均匀，不透明，云雾状，无核周界，无颗粒。在急性单 核细胞型白血病时Auers小体。,原始单核细胞,胞体：直径15-
11、25 胞核：圆形或不规则形。有折叠之折痕，凹陷或切迹。染色质较原单核粗糙疏松些，丝网织状结构或模糊不清，淡紫红色，核膜不清楚，核仁不太清楚。 胞浆：中等量，灰蓝色，无核周界，可见嗜天青颗粒，密集在部分胞浆中。,幼稚单核细胞,胞体稍小，直径12-20m 核居中或偏一侧，形状不规则，染色质凝聚呈粗线条状 胞浆量多，灰蓝色，散布细小粉红色颗粒,成熟单核细胞,原始浆细胞 胞体：直径14-18 胞核：较大，约占细胞2/3，圆或椭圆形，常偏于一侧；染色质细致、呈颗粒状，均匀分散或呈细网状。 核仁：2-5个，淡蓝色，不显著。 胞浆：较其它原始细胞为多，深蓝而不透明，近核处着色较浅，无颗粒，偶可见到空泡。,幼
12、浆细胞：直径12-16；核圆或椭圆形，占细胞1/2左右，位于细胞中央或偏于一侧，染色质较原始阶段粗而密，开始有浓集现象。核仁1-2个，不清晰。胞浆深蓝色或呈多染性，近核部分常有呈半月状的淡染区，偶尔可见到有空泡。,浆细胞：直径8-15；核较小，占细胞的1/2以下，多偏于一侧，偶可见双核；染色质粗密、聚集成堆、常染成紫丁香色、不均匀，在近核处一边常伸出半月状淡染区；浆中偶见有空泡或有泡沫感。,原始巨核细胞 胞体：15-30m，圆形或椭圆形 胞核：圆形或椭圆形，有凹陷，折叠，染色质暗深紫红色，粗大颗粒，排列紧密 核仁：1-2个 胞浆：量少，深蓝色，无颗粒。,胞体：直径30-50，是巨核细胞系统成熟
13、过程中的中间细胞，其胞体较大。 胞核：巨大，稍偏于一侧，通常为肾形，或不规则，可呈凹陷或切迹，染色质较粗而密，有局部浓染现象，核仁可有可无。 胞浆：中等量可呈伪足状，呈蓝红色，核附近的染色较深，无核周界，核的附近出现极细的嗜天青颗粒，但胞浆外周无颗粒。,颗粒型巨核细胞 胞体：直径40-70或100。 胞核：形状不规则，常呈层层叠叠或多叶扭转，分叶状等。染色质 粗糙，常呈团块状。 胞浆：丰富，充满细小的紫红色嗜天青颗粒，可聚积在一起。堆集 成团。细胞膜不清晰，呈伪足，胞浆外缘无血小板形成。,产板型巨核细胞 胞体巨大，胞核高度异质性，核染色质致密；胞质呈粉红色，边缘有若干血小板脱落,裸核,血小板,
14、骨髓中其它正常细胞,组织嗜碱细胞,又称肥大细胞，细胞形态多样，充满圆形、大小相同、直径0.3- 1.5m、紫色或淡紫色嗜碱颗粒，多覆盖核上。,网状细胞,胞体大小不一，形态常不规则；胞核多为圆形或椭圆形，核染色质呈粗网状结构，核仁12个，大而易见；胞质丰富，边缘不规则，网状细胞常吞噬色素颗粒、血细胞（噬血细胞）等,脂肪细胞,是组织细胞摄取脂肪滴形成，其胞体直径30-50um，圆形或椭圆形，边缘不整齐，胞核较小，形状不规则，常被挤在一边，核染色质 致密，无核仁。胞浆充满大量大小不一的脂肪空泡。,破骨细胞,骨髓中最大多核细胞，外形多不规则，周边不整齐，2-数十个核，每个核1-2个核仁，染色质粗网状，
15、胞浆丰富，淡蓝色或淡粉色，胞浆中粗大不均一、分布不均的嗜天青颗粒。,数个或成堆出现，染色质深紫红色，粗颗粒，核仁小，浆多，蓝灰色，不均匀，泡沫状,成骨细胞,退化细胞,有的细胞已衰老，或脆性较大，在推片时人为将其推破。 篮状细胞：呈扁平状，无立体感，胞浆散乱，兰色淡薄， 形如竹篮，又名篮状细胞。ALL时较多，有助于ALL诊断。,骨髓涂片中所见寄生虫,骨髓象检查,(一）正常骨髓象符合下列条件 a骨髓增生活跃 b粒、红比值约为（2-4）：1 c粒系占有核细胞的40-60%，增生良好 各阶段细胞比例适当，细胞形态无明显异常 d红系占有核细胞的20%左右，增生良好，以中、晚幼RBC为主，各阶段细胞比例适
16、当,e淋巴细胞约占20%，均为成熟细胞 f. 单核细胞4%，浆细胞2% g巨核细胞易见到，以产血小板型居多 h可见少量骨髓特有的细胞，如内皮细胞、组织嗜碱细胞、网状细胞等 i无特殊细胞及寄生虫 j. 核分裂细胞约为 0.1% k. 红细胞大小、形态、染色正常,骨髓细胞形态学检查报告单 姓 名：王某某 年 龄：30 岁 科 别：血液 病 区 ：内四 床 号：541 病历号：Z050492 抽取部位：右髂后上棘 抽取日期：2005-4-12 临床诊断：贫血待查 检查号： 05412 骨髓小粒：丰 富 涂片张数：10 张 涂片质量：较 佳 染色质量：好 附带血片：3 张,细 胞 名 称 血片 骨髓片
17、 % 正常值 % 原始细胞 原始粒细胞 0.42 0.42 0.5 早幼粒细胞 1.27 0.81 1.0 中性中幼粒细胞 7.23 2.77 4.0 晚幼粒细胞 11.36 2.93 7.0 杆状核细胞 2.0 2 0.01 4.47 15.0 分叶核细胞 52.0 12.85 4.38 7.0 嗜酸中幼粒细胞 0.5 0.49 嗜酸晚幼粒细胞 0.8 0.64 嗜酸杆状核细胞 1.06 0.95 嗜酸分叶核细胞 3.0 1.90 1.48 1.0 嗜碱中幼粒细胞 0.01 0.03 嗜碱晚幼粒细胞 0.02 0.03 嗜碱杆状核细胞 0.03 0.07 嗜碱分叶核细胞 0.16 0.24
18、原始红细胞 0.37 0.36 1.0 早幼红细胞 1.34 0.88 3.0 中幼红细胞 9.45 3.33 30.5 晚幼红细胞 9.64 3.50 20.0 原始淋巴细胞 0.01 0.01 幼稚淋巴细胞 0.08 0.15 成熟淋巴细胞 40.0 18.90 5.46 9.0 原始单核细胞 0.01 0.02 幼稚单核细胞 0.06 0.07 成熟单核细胞 3.0 1.45 0.88 1.0 原始浆细胞 0.002 0.01 幼稚浆细胞 0.03 0.07 成熟浆细胞 0.54 0.38 组织细胞 0.20 组织嗜碱细胞 0.03 吞噬细胞 0.19 内皮细胞 0.04 脂肪细胞 成骨
19、细胞 破骨细胞 共计数有核细胞数 200 个 粒红比例 0.65：1,原始巨核细胞 幼稚巨核细胞 4.20 % 颗粒巨核细胞 58.30 % 产板巨核细胞 37.50 % 裸 核 1个,1. 骨髓增生明显活跃，粒红比例倒置。 2. 红系增生明显活跃占54.5%，以中晚幼阶 段为主。幼红细胞胞体较小、边缘不整齐， 胞质量少、偏蓝。核浆发育失衡呈核老浆幼 状。成熟红细胞体积较小、中央淡染区明显 扩大，多色性红细胞可见。红系分裂象较易 见。铁染色：外铁()内铁幼红细胞阳性率 3%， 3. 粒系增生活跃，比例相对减低占35.5%， 各阶段粒细胞比例和形态未见明显异常。 4. 巨核细胞全片计数见76个（
20、增生明显活 跃），成蔟血小板可见，形态未见明显异 常。 5. 淋巴细胞比例相对减少，形态未见明显异常。 6. 单核细胞比例未见改变，形态未见明显异常。 7. 未见其他异常细胞和寄生虫。 意见和建议： 请结合临床及其他铁代谢检查，考虑小细胞 低色素性贫血。 检 验 者： 李XX 检验日期：2007-6-11,粒 细 胞 系,红细胞系,淋巴系,单核系,浆细胞,其 他,巨核细胞系,（二）粒红比值 1粒红比值（Myeloied erythroid，M：E） 以粒细胞系的百分率除以红细胞系的百分率，即为粒红比值 正常人约为2-4：1 2. 粒红比值正常，见于： 1）正常骨髓象 2）两系细胞平行减少时，如
21、AA 3）病变未累及两系时，如ITP、MM等 3.粒红比值增高,见于: 1)粒细胞性白血病,急性化脓性细菌感染 2)RBC系严重减少时,如RBC性再障 4.粒红比值减低,见于: 1)各种增生性贫血 2)粒细胞缺乏症,(三）骨髓象结合血象的意义 1有助于明确诊断 2有助于鉴别诊断 （1）骨髓象相似而血象有显著的区别： 例如：遗传型球形RBC增多症和缺铁性贫血，骨髓象相似，皆为RBC系统增生活跃，但其血象显著不同，前者可见球形RBC症，后者以RBC中央淡染为特征。 （2）骨髓象有显著区别而血象相近似： 例如：传染性淋巴细胞增多症和慢性淋巴细胞型白血病，血象近似（WBC与小淋巴细胞），骨髓象：前者淋
22、巴细胞稍有增多，而后者有显著增多。,（3）骨髓象变化不显著，而血象有显著变化，如：传单增 多症 （4）血象无明显变化而骨髓象变化显著，如：多发性骨髓瘤、 高雪氏病 3.有助于判断疗效,（四）.诊断意见: 综合骨髓象、血象，结合临床资料，客观地向临床提出细胞学诊断意见或可供临床参考的意见，一般有以下五种情况： 1.肯定性诊断 细胞学特征与临床表现典型可作出肯定诊断，如各种类型白血病。巨幼细胞贫血，多发性骨髓瘤、骨髓转移瘤、戈谢病、尼曼-匹克病等。 2. 符合性诊断 如骨髓象、血象有形态学改变。可以解释临床表现，如缺铁性贫血、再生障碍性贫血、溶血性贫血等。同时可建议作相应的检查,3. 疑似性诊断
23、骨髓象有部分变化或出现少量异常细胞,临床表现不典型,可能是某些疾病的早期或不典型病例,如早期骨髓增生异常综合征、不典型再生障碍性贫血。此类病例，需要密切观察血象、骨髓象变化。 4. 阴性（或排除性）诊断 临床上对患者怀疑有某些疾病，通过骨髓象检查结果可除外者，如恶性组织细胞病。 5. 描述骨髓象特征 对临床诊断提不出具体支持和反对意见，也不能用临床表现加以解释者，可直接描述骨髓象特点（如非血液系统疾病）。,骨髓细胞化学染色,1.过氧化物酶染色（POX）,原理 过氧化物酶 H2O2 H2O O 无色联苯胺 蓝绿色联苯胺蓝 正常细胞反应 中性粒细胞 阳性 嗜酸粒细胞 强阳性 单核细胞 弱阳性或阳性
24、（弥散状） 淋巴细胞、红细胞、浆细胞、组织细胞、巨核细胞等均为阴性,临床意义：急性白血病的鉴别诊断,特异性酯酶(SE)染色 原理 氯化醋酸AS-D萘酚酯酶 氯化醋酸AS-D萘酚 AS-D萘酚 + 醋酸 + 重氮盐 有色沉淀物 此酶主要分布在粒细胞和肥大细胞中。通常从原粒细胞后期即可见 有弱阳性反应，而到早幼粒细胞就可见强阳性反应。且酶的活性不随细 胞分化成熟而增强。此酶的阳性产物比POX更为特异。 单核细胞、淋巴细胞、巨核细胞等均为阴性，所以在临床上将SE染色 作为是粒细胞的标志性酶。 临床意义：急粒与急淋、急粒与急单的鉴别诊断,非特异性酯酶(NSE)染色 原理 -醋酸萘酚 -萘酚 + 醋酸
25、-醋酸萘酚酯酶 + 重氮盐 有色沉淀物 非特异性酯酶主要为单核细胞所特有又称单核细胞酯酶, 主要存在于单核细胞和组织细胞内. 正常单核系细胞各阶段均呈阳性反应, 但可被NaF抑制, NSE在粒细胞内含量少, 可呈弱阳性反应, 但不被NaF抑制. 临床意义：急粒与急单的鉴别诊断,4. 中性粒细胞碱性磷酸酶(NAP)染色 原理 pH9.6 -磷酸萘酚 + H2O -萘酚 + 磷酸 碱性磷酸酶 + 重氮盐 有色沉淀物,阳性程度： - 胞浆中无紫黑色颗粒 + 胞浆中有一层棕黑色不透明或局限地方 有紫黑色颗粒 + 胞浆中颗粒占胞浆1/2或遍布整个胞浆， 但较疏松 + 胞浆中颗粒占3/4，颗粒染色浓 +仅
26、见核影，其余均是黑色,NAP积分的计算,积分：-0分 举例：细胞数 积分 +1分 5 5*00 +2分 5 5*15 +3分 10 10*220 +4分 20 20*360 60 60*4240 计算阳性细胞的阳性率和总积分 100 NAP积分总分为325 参考范围：70分,中性粒细胞碱性磷酸酶是成熟阶段中性粒细胞所特有的酶，NAP主要存在于成熟中性粒细胞胞质中 临床意义 (1)NAP可用于鉴别感染性疾病的类型，在急性细菌性感染时NAP阳性反应强，而病毒和寄生虫及结核菌感染时NAP多在正常范围； (2)用于某些血液病的鉴别诊断 慢性粒细胞白血病阳性率及积分值均极低，甚至为零，而类白血病反应呈强
27、阳性反应； 急性淋巴细胞白血病时NAP活性多增强，急性粒细胞白血病时不增强。,5. 高碘酸-雪夫反应(PAS)/糖原染色 原理 过碘酸 乙二醇 双醛基 + 无色品红 紫红色化合物,正常细胞反应 粒系阳性（随细胞的成熟逐渐增强） 单核-阳性（随细胞的成熟逐渐增强） 淋巴大部分阴性,少数呈阳性 巨核强阳性(粗颗粒或块状) 浆系-大部分阴性,少数呈阳性 红系阴性 临床意义: 鉴别淋巴系统增生的性质，恶性增生时呈强阳性 鉴别红系增生的性质，恶性增生时呈强阳性 巨核细胞呈强阳性反应, 有助于巨核细胞白血病的诊断,6. 铁染色：细胞内铁、细胞外铁 原理 细胞内铁 亚铁氰化钾 亚铁氰化铁（蓝色） 细胞外含铁血黄素 临床意义: 缺铁性贫血与非缺铁性贫血的鉴别 环状铁粒幼细胞贫血的诊断 MDS的RAS型与再生障碍性贫血的鉴别,细胞化学染色的临床应用 造血系统肿瘤的诊断与鉴别诊断 感染性疾病类型的鉴别 贫血的诊断与鉴别诊断,
