1、L o g oL o g o2021/3/81急性消化道出血诊断，治疗，护理诊断，治疗，护理L o g oL o g o第一步：是否为消化道出血第一步：是否为消化道出血v消化道出血的表现：消化道出血的表现：呕血（鲜血、咖啡渣样物质）呕血（鲜血、咖啡渣样物质）黑便黑便 便血（暗红色血便，鲜血便）便血（暗红色血便，鲜血便）便潜血阳性便潜血阳性&缺铁性贫血（慢性）缺铁性贫血（慢性）v有上述症状一定是消化道出血吗？有上述症状一定是消化道出血吗？除外口、鼻、咽部出血除外口、鼻、咽部出血 呕血与喀血鉴别呕血与喀血鉴别L o g oL o g o呕血与喀血的鉴别呕血与喀血的鉴别鉴别要点鉴别要点 喀血喀血呕血
2、呕血基础病基础病呼吸呼吸/循环系统循环系统消化系统消化系统前驱症状前驱症状胸闷、咳嗽、喉部胸闷、咳嗽、喉部痒感痒感上腹不适、恶心、呕吐上腹不适、恶心、呕吐吐出物性质吐出物性质鲜红血鲜红血带有痰、泡沫带有痰、泡沫鲜红、咖啡渣样物质鲜红、咖啡渣样物质带有食物残渣、胃液、带有食物残渣、胃液、胆汁胆汁酸碱度酸碱度碱性碱性酸性酸性出血后症状出血后症状可有持续血痰可有持续血痰可有持续黑便可有持续黑便L o g oL o g o第二步：是否为活动性出血第二步：是否为活动性出血v生命体征：心率、血压（包括立位血压）生命体征：心率、血压（包括立位血压）v灌注不足的表现：乏力、头晕、眼花、肢灌注不足的表现：乏力、
3、头晕、眼花、肢端发凉、尿少端发凉、尿少v消化道症状：持续呕血，持续血便，肠鸣消化道症状：持续呕血，持续血便，肠鸣音活跃音活跃v血红蛋白浓度在急性出血期因血液浓缩不血红蛋白浓度在急性出血期因血液浓缩不可靠，但可作为基线值可靠，但可作为基线值L o g oL o g o临床预后评分临床预后评分特点0分1分2分3分年龄=80y休克HR100,SBP 100HR100,SBP 100HR100,SBP3分：高危组，死亡率分：高危组，死亡率20%L o g oL o g o第三步：出血量的判断第三步：出血量的判断v出血出血5-10ML：粪便隐血阳性：粪便隐血阳性v出血出血50-100ML：出现黑便：出现
4、黑便 v胃内储积血量胃内储积血量250-300ML：呕血：呕血v短期出血短期出血400-500ML：出现全身症状：头：出现全身症状：头晕、心慌、乏力晕、心慌、乏力v短时间内短时间内1000ML：周围循环衰竭：周围循环衰竭L o g oL o g o第四步：判断出血部位第四步：判断出血部位v症状：症状：呕血：基本上来自上消呕血：基本上来自上消 便血：便血：90%来自下消，来自下消，10%来自上消来自上消 黑便：预测性不佳黑便：预测性不佳v鼻胃管：鼻胃管：可诊断可诊断80%的上消出血，其余的上消出血，其余20%可能由于管可能由于管的位置不当、幽门痉挛、梗阻不能诊断。的位置不当、幽门痉挛、梗阻不能诊
5、断。还可判断上消出血是否停止，有无复发，以及还可判断上消出血是否停止，有无复发，以及出血的速度出血的速度L o g oL o g ov内镜诊断：内镜诊断：胃镜对上消出血诊断的准确性很高胃镜对上消出血诊断的准确性很高 若为鲜血便，可先行直乙状结肠镜若为鲜血便，可先行直乙状结肠镜 结肠镜在急性消化道出血血流动力学稳定的前结肠镜在急性消化道出血血流动力学稳定的前提下进行，但准确性不如胃镜提下进行，但准确性不如胃镜 小肠出血仅占消化道出血的小肠出血仅占消化道出血的3%L o g oL o g o第五步：出血原因的判断第五步：出血原因的判断v上消化道出血：上消化道出血：静脉曲张性出血静脉曲张性出血 非静
6、脉曲张性出血：溃疡病、食管炎、肿瘤、非静脉曲张性出血：溃疡病、食管炎、肿瘤、食管贲门粘膜撕裂食管贲门粘膜撕裂v下消化道出血：下消化道出血：憩室病憩室病 血管畸形血管畸形 肿瘤肿瘤v别忘了全身因素所致的出血别忘了全身因素所致的出血L o g oL o g o消化道出血的治疗消化道出血的治疗v首先：维持血流动力学稳定首先：维持血流动力学稳定 补液治疗最重要补液治疗最重要 适时输血：尤其是有心绞痛发作时适时输血：尤其是有心绞痛发作时L o g oL o g o不同原因的消化道出血治疗不同原因的消化道出血治疗v静脉曲张性出血静脉曲张性出血 药物治疗：思他宁、善宁药物治疗：思他宁、善宁 内镜治疗：硬化剂
7、、套扎内镜治疗：硬化剂、套扎 三腔二囊管压迫：疗效同生长抑素三腔二囊管压迫：疗效同生长抑素 TIPS或手术门体分流或手术门体分流 肝移植肝移植L o g oL o g ov非静脉曲张性上消化道出血非静脉曲张性上消化道出血 最常见的是消化道溃疡最常见的是消化道溃疡 停用停用NSAIDs，抗，抗H.P.治疗治疗 药物治疗：抑酸治疗，使用药物治疗：抑酸治疗，使用PPI，促使血小板，促使血小板凝固凝固 内镜治疗：肾上腺素盐水注射、金属夹、套扎、内镜治疗：肾上腺素盐水注射、金属夹、套扎、电凝疗法；内镜止血效果达电凝疗法；内镜止血效果达90%手术治疗手术治疗L o g oL o g ov下消化道出血：下消
8、化道出血：90%的下消出血可自行停止的下消出血可自行停止 药物治疗：药物疗效均不肯定，能用的主要是药物治疗：药物疗效均不肯定，能用的主要是生长抑素生长抑素 内镜治疗：电凝、金属夹；内镜治疗：电凝、金属夹；存在的问题：肠壁较薄，疗效不佳，并发症较多；存在的问题：肠壁较薄，疗效不佳，并发症较多；对血管畸形无效；对血管畸形无效；介入治疗：血管造影、栓塞介入治疗：血管造影、栓塞 手术治疗手术治疗L o g oL o g o消化道出血的护理消化道出血的护理v 病情观察病情观察 观察血压、体温、脉搏、呼吸的变化。观察血压、体温、脉搏、呼吸的变化。在大出血时，每在大出血时，每1530min测脉搏、血压，有测
9、脉搏、血压，有条件者使用心电血压监护仪进行监测。条件者使用心电血压监护仪进行监测。观察神志、末梢循环、尿量、呕血及便血的色、观察神志、末梢循环、尿量、呕血及便血的色、质、量。质、量。有头晕、心悸、出冷汗等休克表现，及时报告有头晕、心悸、出冷汗等休克表现，及时报告医师对症处理并做好记录。医师对症处理并做好记录。L o g oL o g ov 出血期护理出血期护理 绝对卧床休息至出血停止。绝对卧床休息至出血停止。烦躁者给予镇静剂，门脉高压出血患者烦躁时慎用镇静剂。烦躁者给予镇静剂，门脉高压出血患者烦躁时慎用镇静剂。耐心细致地做好解释工作，安慰体贴患者的疾苦，消除紧张、耐心细致地做好解释工作，安慰体
10、贴患者的疾苦，消除紧张、恐惧心理。恐惧心理。污染被服应随时更换，以避免不良刺激。污染被服应随时更换，以避免不良刺激。迅速建立静脉通路，尽快补充血容量，用迅速建立静脉通路，尽快补充血容量，用5葡萄糖生理盐葡萄糖生理盐水或血浆代用品，大量出血时应及时配血、备血，准备双气水或血浆代用品，大量出血时应及时配血、备血，准备双气囊三腔管备用。囊三腔管备用。注意保暖。注意保暖。v 呕血护理呕血护理 根据病情让患者侧卧位或半坐卧位，防止误吸。根据病情让患者侧卧位或半坐卧位，防止误吸。行胃管冲洗时，应观察有无新的出血。行胃管冲洗时，应观察有无新的出血。L o g oL o g ov一般护理一般护理 口腔护理：出
11、血期禁食，需每日口腔护理：出血期禁食，需每日2次清洁口腔。呕血时次清洁口腔。呕血时应随时做好口腔护理保持口腔清洁、无味。应随时做好口腔护理保持口腔清洁、无味。便血护理：大便次数频繁，每次便后应擦净，保持臀便血护理：大便次数频繁，每次便后应擦净，保持臀部清洁、干燥，以防发生湿疹和褥疮。部清洁、干燥，以防发生湿疹和褥疮。饮食护理：出血期禁食；出血停止后按序给予温凉流饮食护理：出血期禁食；出血停止后按序给予温凉流质、半流质及易消化的软饮食；出血后质、半流质及易消化的软饮食；出血后3d未解大使患未解大使患者，慎用泻药。者，慎用泻药。使用双气囊三腔管压迫治疗时，参照双气囊三腔管护使用双气囊三腔管压迫治疗时，参照双气囊三腔管护理常规。理常规。使用特殊药物，如施他宁、垂体后叶素时，应严格掌使用特殊药物，如施他宁、垂体后叶素时，应严格掌握滴速不宜过快，如出现腹痛、腹泻、心绞痛、心律握滴速不宜过快，如出现腹痛、腹泻、心绞痛、心律失常等副作用时，应及时报告医生处理。失常等副作用时，应及时报告医生处理。
