1、呼吸系统症状学,北京医院呼吸科 明树红,1 发绀或称紫绀（cyanosis）,紫绀血液中脱氧血红蛋白（还原血红蛋白, deoxyhemoglobin）增多，使皮肤、粘膜呈青紫色的表现。 这是为什么呢？,氧合Oxygenation、氧合血红蛋白Oxyhemoglobin、脱氧血红蛋白deoxyhemoglobin、,1.34mlO2 货物,1gHb 卡车,氧合Hb （ HbO2： Fe2+与O2结合）,氧合Hb是氧运输 的主要形式,（100ml血液） Hb所能结合的最大O2量：Hb氧容量,Hb实际结合的O2量：Hb氧含量,100%=Hb氧饱和度,Oxygen Saturation,Oxygen
2、Content,Oxygen Capacity,部分脱氧合Hb,组织 释氧,1.1血氧容量 血氧含量 血红蛋白氧饱和度,成年人需氧量：250ml/min。而机体储存的氧量：1500ml，因此，机体需要不断地摄入氧气以补充需要。 血氧容量（Oxygen Capacity，CO2max）：100ml血液中的Hb充分氧饱和时的最大带氧量。反映血液携氧能力。1gHb能结合1.34ml氧。如一个人Hb15g/dl则CO2max为20.1ml. 血氧含量（ Oxygen Content，CO2 ）：100ml血液的实际带氧量，包括结合于Hb的和物理溶解的氧。物理溶解的氧含量非常少（仅有0.3ml/dl），
3、所以血氧含量主要是指结合于Hb的氧。 血红蛋白氧饱和度（ Oxygen Saturation of Hemoglobin，SO2）：Hb与氧结合的百分数，正常动脉血为95-97%，静脉血为75%，,1.2 为什么会发绀？,HbO2呈鲜红色，所以正常人口唇红润； 而脱氧Hb呈紫蓝色，这种脱氧Hb含量越多，紫蓝色将越发重，所以反映在机体上即是发绀。 当脱氧Hb含量5g/dl，临床上出现紫绀。,1.3 哪些部位易见到紫绀？,紫绀在皮肤较薄、色素较少和毛细血管丰富的部位较明显，较易于观察，如口唇、鼻尖、颊部、甲床。 因此，在查体时，我们常观察并记录口唇及甲床有无发绀。,1.4 临床如何观察氧合状况？,
4、临床上常用Oxygen Saturation (SaO2%) 来反映机体的Hb氧合状况。临床上常见到床旁指端SaO2%监测，简便而快捷。 因为（一般来说）SaO2%反映的是机体实际带氧能力，SaO2%越高，说明机体实际氧含量越高，则HbO2含量越高，机体呈鲜红色不会发绀； 相反，SaO2%越低，说明机体实际氧含量越低，则脱氧Hb含量越高，机体呈紫蓝色而出现发绀。,例如：一患者Hb为15g/dl，则其Oxygen Capacity应为151.34=20.1ml/dl。 当该患者的实际Oxygen Content为20ml时， 则其SaO2%：20/20.1=99.5%； 当该患者的实际Oxyge
5、n Content为15ml时， 则其SaO2%：15/20.1=74.6%；临床出 现紫绀。 正常动脉血HbO2为95-97%，脱氧Hb为3-5%； 静脉血HbO2为75%，脱氧Hb为30-35%。 CaO2约为19ml/dl， CvO2约为14ml/dl。 【CaO2- CvO2】反映组织摄氧量。,绝大多数情况下SaO2%能反映机体利用氧 的状况。 临床上在SaO2%90%以下时，机体就会出现一定 程度的发绀，此时血氧 含量大约为18ml，PaO2约 为60mmHg；贫血的患者（Hb6g/dl），即使SaO2% 明显下降，临床也不会有可见的发绀。红细胞增多患 者，即使SaO2%在85%以上
6、，也有可见的发绀。,然而,1.5 紫绀的意义,紫绀反映了氧气供给以及机体对氧的摄取或利用的能力，当未氧合Hb含量5g/dl，临床上出现紫绀。所以，当氧气供给减少（如高原、密闭的环境等）、机体摄取氧能力降低（如窒息、气管疾患、肺间质病变等）时将出现发绀。 少数由于异常Hb衍生物所致皮肤粘膜青紫现象也称紫绀如高铁Hb血症、硫化Hb血症。,2 发绀的不同病因及其机制,2.1 血液中脱氧Hb增多 2.2 血液存在异常Hb衍生物,2.1 血液中脱氧Hb增多,主要由于心、肺疾病导致机体摄氧或利用氧能力降低所致，另外，即使没有机体疾患，环境中氧分压降低，也会导致机体对氧的利用受损，血液中脱氧Hb增多。,2.
7、1 血液中脱氧Hb增多,1 呼吸系统疾病 无论是上呼吸道、下呼吸道，大气道、小气道，还是肺间质、肺血管，在病理状态下都会影响氧供和/或氧弥散，表现为发绀。,支气管树结构示意图,呼吸膜厚度不足1um，正常成人约有3亿个肺泡， 总扩散面积约70m2，安静状态下，呼吸膜的扩散面积约40m2。 VA/Q=分钟肺泡通气量/分钟肺血流量=4.2/5=0.84,（1）气道阻塞性疾病： COPD 哮喘 摄氧能力下降。 机械梗阻 SAHS,小气道阻塞,（2）肺实质与肺间质疾病： COPD 肺炎 肺淤血 肺纤维化 ARDS SARS,摄氧和氧利用能力下降,会出现发绀吗？,会出现发绀吗？,会出现发绀吗？,睡眠呼吸暂
8、停综合症 SAHS,（3）肺血管性疾病 肺栓塞 肺动静脉瘘,氧利用能力下降,阻塞,肺栓塞,2 心血管疾病 心力衰竭：左心衰竭导致肺泡淤血（见图），血氧弥散障碍，脱氧Hb增多，发绀。 先天性心脏病如Fallot四联症，心与大血管分流，静脉血未能通过肺循环氧合即进入体循环（脱氧Hb未能与氧结合），分流量超过左心搏量1/3，出现发绀。,肺水肿,肺淤血,周围血流障碍如： a）局部静脉病变致血流缓慢、淤血，氧被组织过多摄取利用，而新鲜血液供应不足，导致局部缺氧发绀：血栓性静脉炎、下肢静脉曲张、上腔静脉综合征。 b）动脉供血不足，没有足够的新鲜HbO2供应，局部循环减慢，灌注不足，局部脱氧Hb增多，出现发
9、绀：休克、血栓闭塞性脉管炎、冷球蛋白血症、寒冷致肢端小动脉痉挛等。 c）血液粘稠度增高，血流淤缓，周围组织摄氧过多，也可致脱氧Hb增多，出现发绀：真性HBC增多症。,3 环境吸入气中乏氧致肺泡氧分压降低，动脉氧饱和度降低，出现发绀。,2.2 血液存在异常Hb衍生物,1 高铁Hb血症，由于Hb中的Fe2+被Fe3+取代，致使Hb与氧的结合能力丧失， Fe3+含量达3g/dl以上时即出现发绀。如药物或化学物质中毒，还可见于先天性、特发性。 2 硫化Hb血症，正常血中不可见，药物中毒引起高铁Hb血症时，患者便秘或服用含硫氨基酸（硫化物），肠内形成大量硫化氢，硫化氢+Hb=硫化Hb，含量达5g/L以上
10、时即出现发绀。,3 临床表现及分类,脱氧Hb增多导致的发绀 1 中心性发绀 2 周围性发绀 3 混合性发绀,1）中心性发绀：全身性（四肢、躯干、颜面、粘膜），皮肤较温暖，加热身体紫绀不减轻。主要见于心、肺疾病、右-左分流心脏病导致，因此可见到原发病的症状。 如COPD，氧的摄取与利用都有障碍，患者可于口唇、粘膜、肢端发绀，严重者全身均呈青紫色；同时还伴有咳嗽、咳痰、呼吸困难、喘息等症状。 如Fallot四联症（肺动脉口狭窄、室间隔缺损、主动脉右位、右室肥大），使体循环血不能到达肺部充分氧合，致动脉SaO2%降低，出现发绀。,2）周围性发绀：常见于肢端或下垂部位（肢端、耳垂、鼻尖），主要由于周围
11、血流障碍所致，局部皮温低，局部加热或可减轻紫绀。 由静脉回流障碍者，局部有瘀血表现，可见静脉迂曲、怒张、压痛；由末梢小动脉痉挛所致者，局部冰凉、苍白间杂青紫，动脉搏动减弱或消失。 如下肢静脉曲张症、外伤致血管破裂、冻伤等,3）混合性发绀：以上两型并存。 如心力衰竭，全心衰竭，氧供和氧合都受到影响，心排量减少，为保证重要脏器的血供，机体将外周循环血量自动调节减少，出现混合性发绀。,血液中异常Hb衍生物增多 1）药物或化学物质中毒所致高铁Hb血症：发病急骤，病情严重，氧疗无效。 2）先天性高铁Hb血症：自幼发绀，有家族史，无心肺疾病及其他引起异常Hb的原因。 3）硫化Hb血症：持续时间长，RBC寿
12、命仍正常。,4 伴随症状,伴随症状或可为原发疾病的表现，或可帮助诊断原发疾病，因此，发绀患者要仔细询问和观察伴随症状、体征。,1）呼吸困难（dyspnea）：心肺疾病患者出现发绀往往伴有呼吸困难，而先天性高铁Hb血症和硫化Hb血症发绀患者往往无呼吸困难； 2）杵状指（clubbing finger）趾：提示缺氧病程 较长，是慢性缺氧； 3）急性起病伴意识障 碍和衰弱：急性中毒、休克、 急性肺部感染、急性肺血管病等。,INTERPHALANGEAL DEPTH IS THE RATIO OF THE DIGITS DEPTH MEASURED AT B DIVIDED BY THAT AT A.
13、 O.9 normal 1.2 CLUBBED A RATIO 1 INDICATES CLUBBING (B-distal phalangeal depth A- interphalangeal joint depth) HYPONYCHIAL ANGLE IS THE ANGLE W XY. AN ANGLE 190 DEGREES INDICATES CLUBBING. 185 DEGREES NORMAL 200 DEGREES CLUBBED,杵状指 clubbing finger,5 问诊要点,1 发病年龄、起病时间、发绀出现急缓。 2 发绀分布范围，周身性、局部性。 3 如为周身性，应询问有无心悸、气急、胸痛、咳嗽、昏厥、尿少等心肺疾病症状，以及其他伴随症状。 如为周围性发绀，应注意其分布是上半身，或为某个肢体或肢端，有无局部肿胀、疼痛、肢凉、受寒情况。 4 如无心肺表现，发病又较急，应询问有无摄取相关药物、化学物品、变质蔬菜，和在持久便秘情况下过食蛋类与硫化物病史。 5 病人若为育龄妇女，应了解发绀与经期关系。,6 思考题,1 为什么会出现发绀？ 2 什么是中心性、周围性发绀？分别如何问诊？,
