1、循环系统检查,北京医院 齐欣,循环系统检查,2020/4/7,3,心脏物理检查的基本条件,安静的环境 适当的光线，来自患者的左侧 患者卧位或坐位，检查者在其右侧 适宜的听诊器,2020/4/7,4,内 容,视 诊 触 诊 叩 诊 听 诊,视诊,2020/4/7,6,1. 视 诊,检查方法：视诊时患者仰卧位，充分暴露胸部，检查者站在患者的右侧，视线与胸廓同高，切线位观察 视诊内容： 心前区隆起&凹陷 心尖搏动 心前区异常搏动,2020/4/7,7,视诊1：心前区隆起与凹陷,心脏增大 先心、风心、心肌炎后心肌病 鸡胸及漏斗胸 先心病 风心病 凹陷胸：胸骨向后移位 马方综合征 部分二尖瓣脱垂者,20
2、20/4/7,8,视诊2：心尖搏动,定义：心脏收缩时，心尖撞击心前区胸壁，使相应部位肋间组织向外搏动 正常搏动 位置：左锁骨中线第5肋内0.51.0cm，距正中线7 9cm 范围：2 2.5cm,视诊2：心尖搏动位置的变化,生理性心尖搏动移位 体位改变： 右侧卧位：右移1.02.5cm， 左侧卧位：左移23cm 年龄 体型不同：横位心、悬垂心 呼吸 妊娠,2020/4/7,10,视诊2：心尖搏动位置的变化,病理性心尖搏动移位 心脏疾病 左室增大：向左下 右室增大：只向左 全心增大：向左下、二侧 胸腔疾病 萎缩性疾病（肺不张）：向患侧移位 扩张性疾病（气胸等）：向健侧移位 胸廓或脊柱畸形：相应移
3、动 腹部疾病：心脏上移,左室增大 右室增大,先天性右位心,正常心影,2020/4/7,13,视诊2：心尖搏动强度及范围的变化,心尖搏动增强 生理性 消瘦及胸壁薄者 活动、情绪激动 病理性 左室肥大 甲亢、贫血、发热等,2020/4/7,14,视诊2：心尖搏动强度及范围的变化,心尖搏动减弱 生理性：肥胖，肋间隙窄 病理性 心脏疾病 心肌病变、心室腔扩大、心包积液 负性心尖搏动：心脏收缩时心尖反向内陷：黏连性心包炎 胸腔及肺部疾病 胸腔积液、气胸 肺气肿,视诊3：心前区异常搏动,胸骨左缘第2肋间 肺动脉高压、 肺动脉扩张 正常青年人 胸骨右缘第2肋间及胸骨上窝 升主动脉疾病：瘤、扩张、AR 主动脉
4、弓瘤、扩张,视诊3：心前区异常搏动,胸骨左缘第3-4肋间 右室肥大、瘦弱 剑下搏动 右室肥大、 垂位心、 腹主动脉瘤,触诊,触诊,心尖搏动 心前区搏动 震颤 心包摩擦感,2020/4/7,19,1、全手掌 了解心脏搏动的大体位置、震颤及摩擦感,触诊：方法,触诊：方法,2.指腹：明确心脏搏动的具体位置、范围，是否弥散。有无抬举性搏动。有无震颤。,注意力度哟！,2020/4/7,21,触诊内容1：心尖搏动及心前区搏动,1、心尖搏动： 正常搏动：位置、范围、强度 异常搏动：位置、范围、强度（抬举样搏动，代表左室肥大）,2020/4/7,22,触诊内容2：震颤,又叫猫喘（为触诊时手掌感到的细小震动感，
5、与在猫喉部摸到的呼吸震颤类似，也称猫喘（thrill）， 其发生机制与杂音相同，系血液经狭窄的口径或循环异常的方向流动形成涡流造成瓣膜、血管壁或心腔壁震动传至胸壁所致） 提示器质性心脏病 3级以上杂音,心前区震颤的临床意义,时期 部位 常见病变 收缩期 胸骨右缘第2肋间 主动脉瓣狭窄 胸骨左缘第2肋间 肺动脉瓣狭窄 胸骨左缘第34肋间 室间隔缺损 舒张期 心尖部 二尖瓣狭窄 连续性 胸骨左缘第2肋间 动脉导管未闭,2020/4/7,24,触诊内容3：心包摩擦感,心包摩擦感（心包膜发生炎性变化时，渗出的纤维蛋白使其表面变得粗糙。当心脏跳动时，脏层、壁层心包发生摩擦产生的振动经胸壁传导到体表而触到
6、的摩擦感，称为心包摩擦感。在胸骨左缘第34肋间相对容易触及，与呼吸无关） 提示有心包炎 通常不容易触诊,叩诊,3. 叩 诊,叩诊目的,确定心界 判定心脏和大血管的大小、形状及其在胸腔内位置,2020/4/7,29,绝对浊音界：心脏不被肺掩盖的部分实音 相对浊音界：心脏两侧被肺掩盖的部分浊音（反映心脏的实际大小）,叩诊内容,2020/4/7,30,心脏边界与肺脏重叠关系示意图,2020/4/7,31,叩诊 附图2,心脏的绝对浊音界和相对浊音界,2020/4/7,32,叩诊方法,患者的体位： 仰卧位 坐位（心包积液） 检查者 医生的位置 在患者右侧 叩诊方法 板指与肋间平行,2020/4/7,33
7、,叩诊2：叩诊顺序,左侧心界 先左后右 由下向上 由外到内 在心尖波动最强点外2-3cm处开始 沿肋间由外到内 由清音变浊音并进行标记 测量距胸骨中线的距离 标记胸骨中线和左锁骨中线，并测量它们间的垂直距离,右侧心界的叩诊： 先确定肝上界 由下向上 由外到内 沿肋间由外到内 由清音变浊音并进行标记,叩诊2：叩诊顺序,用力适当均匀,2020/4/7,35,叩诊3：正常心脏浊音界,正常相对浊音界位置 右（cm) 肋间 左（cm) 2-3 II 2-3 2-3 III 3.5-4.5 3-4 IV 5-6 V 7-9,表中数字为距胸骨中线的距离； 左锁骨中线距胸骨中线为8-10CM。,2020/4/
8、7,36,叩诊3：心脏浊音界的组成,心脏相对浊音界的体表投影 心右界 几乎与胸骨右缘平行 上腔V及升主A（2肋间） 右心房（3肋间） 心左界 肺A段（2肋间）左心耳（3肋间）左室（4，5肋间） 心底：2肋间以上，主A肺A段 心腰：主A与左心室交接处向内凹陷,影响心浊音界的因素,1.心脏因素：心房、心室增大和心包积液等使心界增大 2.心脏外的因素：胸腔积液，肺气肿，气胸，腹腔积液,2020/4/7,38,叩诊5：心浊音界改变的临床意义,向左扩大 右室增大（MS、ASD、F4、PS、肺心病等），右室显著大时双侧扩大 左下扩大 左室增大（AVR、MVR等） 靴型心：心腰加深成直角,2020/4/7,
9、39,叩诊5：心浊音界改变的临床意义,向右扩大 右房、右室显著增大 向两侧扩大 全心扩大，左右心室增大 心包积液（心界有动态变化）,叩诊5：心浊音界改变的临床意义,左心房增大：3肋间浊音界扩大，心腰消失或膨出 梨形心：二尖瓣狭窄,略,4. 听 诊,血管检查,2020/4/7,44,血管检查,全身血管包括：动脉、静脉和毛细血管 重点：脉搏、血压 其他：血管杂音和周围血管征,脉搏,检查方法： 通常用三个指头的指腹触诊桡动脉，双侧对比 少数情况：触诊颈动脉、股动脉、足背动脉；双侧对比强弱等,血管检查内容,脉率 脉律 紧张度及动脉壁状态 强弱 脉波,2020/4/7,47,血管检查内容（1）,（1）脉
10、率 正常人脉率与心率一致 不一致：常见房颤-脉搏短绌,2020/4/7,48,血管检查内容（2）,（2）脉律 正常与心律一致：整齐 心律失常时：不齐 早搏 停搏 AF,2020/4/7,49,血管检查内容（3）,（3）紧张度 反映动脉有无硬化；,2020/4/7,50,血管检查内容（4）,（4）强弱 与心功能有关 与脉压有关 与外周阻力有关,2020/4/7,51,血管检查内容（5）,异常脉搏波 （1）水冲脉 脉压大；脉搏起落很快， 如潮水涨落一样； 方法：将患者的前臂抬高过头部仍感到急促而有力的脉搏冲击； 原因：常见AVR、PDA，甲亢；,2020/4/7,52,血管检查内容（5）,（2）交
11、替脉 定义：节律正常但强弱交替 原因：常见于左心衰竭，心脏排血强弱交替；,2020/4/7,53,血管检查内容（5）,（3）奇脉 定义：吸气时脉波减弱或消失 机制：右心舒张受限，吸气时回心 血流量明显减少，但吸气时肺血流量增加，回到左心的血流减少； 原因：常见大量心包积液、缩窄心包炎等。 检查方法：触诊或通过血压测量的方法（吸气时收缩压较呼吸时低10mmHg）；,血管检查内容（5）,（4）无脉 见于休克（全身动脉），大动脉炎和栓塞（局部动脉）等 （5）迟脉：见于严重的主动脉瓣狭窄 （6）重搏脉：重度心力衰竭 双峰脉：严重的主动脉瓣关闭不全伴狭窄,定义：体循环动脉血压（blood pressur
12、e,BP） 收缩压（SBP）：心室收缩时动脉内的最高压力值； 舒张压（DBP）：心室舒张时动脉内压力下降到一定限度； 脉压（PP）：收缩压与舒张压之差 平均动脉压：舒张压+1/3脉压,血压,150,100,50,150,100,50,150,100,50,(mmHg),(mmHg),(mmHg),Age 68 years,Age 54 years,Age 24 years,Renal artery,aorta,Thoracic aorta,Ascending aorta,Abdominal,lliac artery,Femoral artery,2020/4/7,57,血压测量方法,1、直接法
13、 优点：最准确 缺点：有创、需要设备及技术 临床应用 抢救休克病人 导管检查术中 心脏术后病人,2020/4/7,58,血压测量方法,2、间接法 优点：简单、容易掌握、 临床广泛使用 血压计类型 水银柱式：最常用 电子血压计 经BHS和AAMI检验合格的产品； 缺点：有时不够准,2020/4/7,59,血 压,袖带加压测量方法： 袖带位置：肘关节上方约2-3cm 袖带包裹张力：其内能容纳2个指头 充气标准：阻断动脉血流 血压读数： 收缩压：放气时首先听到声音的数值 舒张压：声音消失的读数 少数为变音 注意事项,动脉血压测定,测定前安静休息至少5分钟 取仰卧或坐位 肘部置于心脏同一水平；反应的是
14、主动脉根部的压力 袖带大小；应与手臂大小相适应，否则影响结果； 血压至少应测量2次，间隔1-2分钟 收缩压或者舒张压2次相差5mmHg，再测1次，取3次平均值,2020/4/7,62,血压标准,收缩压随年龄的增高而增加 舒张压随年龄增加而缓慢增加，但70岁以后缓慢下降 健康成人收缩压平均为90139mmHg，舒张压为60 89mmHg，脉压则为30 40mmHg。 老年人脉压大 健康人双上肢差：5 10mmHg 下肢血压较上肢偏高20 40mmHg（采用上肢袖带测膕动脉时，理论上应该相等）,2020/4/7,63,高血压的定义及分类,类别 收缩压（mmHg) 舒张压（mmHg) 正常血压 14
15、0 90 1级高血压（轻） 140-159 90-99 2级高血压（中） 160-179 100-109 3级高血压（重） 180 110 单纯收缩期高血压 140 90,2005 中国高血压指南,2020/4/7,64,动态血压监测（ABPM）,意义： 1、更准确反应血压实际水平 2、诊断单纯诊所性高血压（白大衣高血压） 3、顽固性高血压 4、血压的波动情况 5、药物疗效的判定 6、诊断早期高血压 7、指导治疗,动态血压监测,ABPM正常参考标准： 24h血压平均值130/80mmHg 白昼血压平均值135/80mmHg 夜间血压平均值125/75mmHg 昼夜血压曲线为杓形,2020/4/
16、7,66,血管杂音（1）,静脉杂音 静脉狭窄不多见 压力小 杂音一般不明显,2020/4/7,67,血管杂音（2）,动脉杂音 比较明显 原因 高动力：甲亢 血管狭窄：大动脉炎、肾动脉狭窄 动静脉瘘,周围血管征,枪击音 放在股动脉，如枪击的声音； 杜氏双重音（Duroziezs sign） 毛细血管搏动征 颈动脉搏动增强（deMussets sign）,2020/4/7,69,周围血管征,（1）枪击音 性质：短促的声音 部位：股动脉 临床意义： 脉压增大 见于主动脉关闭不全、甲亢、贫血,周围血管征,（2）杜氏双重音（Duroziezs sign） 性质：吹风样杂音，双期杂音 部位：股动脉 临床意义：主动脉关闭不全,2020/4/7,71,周围血管征,（3）毛细血管搏动者征 方法;指压患者甲床末端，出现随心脏搏动而有规律的红白交替现象 临床意义： 脉压增大 见于主动脉瓣关闭不全、甲亢,1.心脏及血管检查的正确顺序与手法 2.心界大小及相关原因 3.血压测量,谢谢,
