1、2013年11月份疾病查房上消化道出血一般资料 患者 男性 55岁 汉族 已婚 小学文化 农民 主诉 因“黑便2天，呕血1天”入院现病史 患者2天前无明显诱因下出现解黑便（具体量不详），大便成形，伴胃脘嘈杂不适，无恶心呕吐，无呕血，无腹胀腹痛，无皮下瘀点瘀斑，无头痛头晕，无咳嗽咳痰，无畏寒发热，无胸闷心悸胸痛，无晕厥等。未予重视，未治疗。1天前无明显诱因下突然晕厥一次，呕血3大碗，色鲜红夹血块，伴恶心、乏力，无腹痛，无二便失禁，无胸闷心悸胸痛等。患者约1-2分钟左右自行苏醒，醒后感恶心，胃脘嘈杂不适，无腹痛，无胸闷心悸胸痛等。即来我院急诊，予“氨甲环酸针，白眉蛇毒血凝酶针”止血治疗，为求进一步
2、诊治，急诊拟“上消化道出血”收住入院。既往史 平素身体健康,否认糖尿病,高血压病史。否认冠心病等重大病史。否认肝炎、结核、菌痢、伤寒等传染病史，否认输血、外伤、手术史,否认青霉素、食物、药物过敏史,未进行预防接种。否认有中毒史。个人史 出生地：原籍，成长经历地：临安，文化程度：小学。否认疫区居留史,否认疫水疫源接触史。吸烟20余年，平均每日吸烟1包。偶饮酒。否认毒物、粉尘、放射性物质接触史。婚育史 22岁结婚，配偶体健，育2子，儿子均体健，家庭和睦。家族史父亲已故,死因不详，母亲健在。非近亲婚配，独生子女。家族中无传染病及类似病史。入院诊断 中医诊断：便血-胃热炽盛证 西医诊断：1上消化道出血
3、 2消化性溃疡出血？体格检查 体温:37 脉搏：96次/分 呼吸：18次/分 血压：100/70mmHg。查体：神志清，精神软，自行步入病房，查体合作，对答切题。双肺呼吸音低，两肺未闻及干湿性啰音，心律96次/分，律尚齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音，腹软无压痛，肠鸣音活跃。肝脾未触及肿大，双下肢无浮肿。四肢肌力正常。舌红苔腻脉滑。辅助检查 9月12日：胃镜病理诊断：胃窦慢性浅表性胃炎，胃体慢性浅表性胃炎伴息肉样增生及出血 11月23日：常规心电图示：窦性心律，正常。胸片示：心肺膈未见明显异常 11月24日：B超示1.慢性肝病、肝硬化图像，左肝小囊肿。2.胆囊多发结石伴胆囊炎。3.左肾囊肿实验室
4、检查 11月22日：血常规示：血红蛋白93g/L，红细胞压积0.284 11月23 日：血常规示：白细胞6.5*109/L，红细胞2.15*1012/L，血红蛋白64g/L，红细胞压积0.191 11月24日：血常规：白细胞6.5*109/L，红细胞2.15*1012/L，血红蛋白64g/L，红细胞压积0.191，血生化示：总蛋白45.7g/l，白蛋白34.2g/l。尿常规示：隐血1+入院后诊疗情况 入院时予：一级护理 禁食 测血压q4h 予“奥曲肽组针4.5ml/H”止血以及护胃补液等对症治疗。入院后：11月24日 08:00诉头晕明显，测血压90/60mmHg90/60mmHg。医嘱予改。
5、医嘱予改“奥曲肽组针9ml/H”维持止血及营养治疗，改测血压q2h 目前情况：神志清，精神软，贫血貌明神志清，精神软，贫血貌明显显 感头晕无头痛及呕血情况。感头晕无头痛及呕血情况。入院时主要护理问题 体液不足 与上消化道大出血有关 活动无耐力 与失血性周围循环衰竭有关 营养失调 低于机体需要量 与禁食有关 有受伤的危险 创伤、窒息有关 潜在并发症 再出血护理措施 体液不足 1体位与保持呼吸道通畅：低半卧位休息必要时略抬高双下肢，呕吐时头偏向一侧，防窒息。2治疗护理：立即建立静脉通路，遵医嘱使用止血药物。3饮食护理：急性期需禁食，出血停止后可由流质，半流质，软食，逐步过渡到正常饮食。4心理护理：
6、关心病人，解除病人害怕焦虑的情绪。护理措施 活动无耐力 1休息与活动：大出血者需绝对卧床休息，少量出血者应卧床休息，但可适当床上翻身活动。病情稳定后适当增加活动量。2安全护理：轻症病人可在家人陪护下适当活动及如厕，重症患者需床上解二便并使用床栏加以保护。3生活护理：做好口腔护理及皮肤护理等基础护理。护理措施 营养失调 低于机体需要量 1禁食期间，给予静脉补充营养。2可进食后给予高热量，高营养，易消化的食物护理措施 有受伤的危险 1与创伤有关：24小时家人陪护，床上解二便，使用床栏保护。2与窒息有关：低半卧位休息，呕吐时头偏向一侧，及时清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，必要时给氧。护理措施 潜在
7、并发症：再出血 1病情监测：严密监测生命体征，观察有无精神和意识状态的改变，观察皮肤和甲床的色泽和温度，准确记录24小时出入量，观察呕吐物和粪便的颜色和量，定期复查血象。2出血量的估计：详细询问呕血和黑便的发生时间，次数，量及性质，以估计出血量和速度。效果评价 病人诉仍感头晕明显，但无呕血及黑便情况，血压仍偏低，维持在100/60mmHg100/60mmHg左右。左右。提问 二.什么情况下及如何使用三腔二囊管止血？三腔二囊管止血一般用于食管胃底静脉曲张破裂出血，虽止血效果肯定，但病人痛苦多，并发症多，早期再出血率高，故不推荐作为首选止血措施，目前只在药物不能控制出血时暂时使用，以争取时间准备内
8、镜止血等治疗措施。提问 三腔二囊管插管注意事项：1插管前做好三个管腔标志，检查气囊有无漏气。2.术前鼻腔，咽部局部麻醉 3.插管后先胃囊注气150-200mL，并抽出胃内积血，后封管外拉压迫胃底部静脉。如未能止血再向食管囊内注气约100mL，压迫食管静脉止血。管腔外0.5Kg沙袋牵引。4.出血停止后，放松气囊后保留管道24h，无再出血可拔管。拔管前口服石蜡油20-30mL，润滑粘膜。5.置管期间做好鼻腔，口腔护理。出出 血血 量量 的的 估估 计计 粪便潜血试验 阳性 5-10ml/日出血量 黑 便 50-100 ml/日出血量 呕 血 250-300 ml胃内积血 上消化道出血程度参考表 轻度 中度 重度失血量 400-500 ml 1000 ml 血 压 基本正常 下降 收缩压低于80mmHg脉 搏 正常 100次/分左右 120次/分 Hb 无变化 7-10g/L 7g/L症 状 无全身症状 头昏心悸乏力 休克的临床表现 等全身症状 谢谢 谢谢
