1、发热性疾病的诊断思路,北医三院感染疾病科 林菲,内容,发热的病生理机制和临床表现 发热性疾病的接诊流程 发热性疾病的诊断思路 不明原因发热 病例分析 小结,体温的正常值,国内：腋下：36.0-37.4，平均36.8 口腔：36.7-37.7，平均37.1 肛温：36.9-37.9，平均37.5 特点：上午（6am）体温低，下午（4-6pm）体温高，全天体温波动不超过1,发热,定义：人和恒温动物在致热原作用下，体温调节中枢的调定点(set point)上移而引起的以体温升高为主要表现的病理过程。 腋温37.2，口温37.3，肛温37.6，或者1天之内的体温波动超过1.2,致热原,致热原,外致热原
2、(exogenous pyrogen),内生致热原(endogenous pyrogen，EP),细菌 病毒 真菌 螺旋体 寄生虫,IL-1 IL-6 TNF 干扰素（IFN）,产EP细胞,发热的生理效应,对机体有利的方面： 是一种机体的自我保护机制 创造一种不利于感染或其他疾病发展的环境 加强机体炎症反应，抑制细菌生长 细胞吞噬功能、T淋巴细胞功能、肝脏解毒功能增强 体温每升高1，心率增加12-15次/分，呼吸频率增加3-4次/分,发热的生理效应,对机体不利的方面： 防御反应减弱 引起机体能量物质及维生素过多消耗，水电解质紊乱 代谢失调和组织器官功能障碍 头痛和全身酸痛 小儿发热致高热惊厥
3、可诱发癫痫 过高热42可导致酶活性丧失，神经系统不可逆损害,生理性体温升高,排卵期：较基础体温平均升高0.5 运动：可升高至37.5-38 应激：紧张、焦虑 进食 妊娠,发热症状,畏寒（chill）: being cold and wanting to get into bed with all their clothes on with extra blankets. They may then lie there shivering, often with their teeth chattering. 寒战（rigor）:the extent that the whole bed is
4、shaking and their teeth are chattering uncontrollably for 3-10 minutes 发热（pyrexia） 头痛（headache） 乏力（fatigue） 厌食（anorexia） 烦躁（irritability）,发热类型,低热：37.2-38.0，多见于病情较轻者、慢性病患者或功能性发热者 中热：38.1-39.0，可见于大部分疾病 高热：39.1-40.0，多见于急重症患者 超高热：40.0，可见于乙型脑炎、脓毒败血症、伤寒（重症）、中暑及中枢性高热等 长期发热：发热持续超过2周,内容,发热的病生理机制和临床表现 发热性疾病的接
5、诊流程 发热性疾病的诊断思路 不明原因发热 病例分析 小结,发热患者的接诊程序,详细采集病史 起病急缓 病程长短 病情轻重：热型？ 伴随症状（首发症状，主要症状，伴随症状） 流行病学史 外院检查情况 既往有无类似发病 药物疗效和副作用：解热镇痛药和糖皮质激素的效果？,发热患者的接诊程序,查体：全面仔细 体温与脉搏的关系 皮肤：皮肤颜色、皮下结节、皮疹、出血点 淋巴结 甲状腺 心脏杂音,热程（急性发热）,急性：自然病程在2周以内 绝大多数为感染性疾病，非感染者较少 急性传染病：麻疹、风疹、水痘、猩红热、手足口病、传染性单核细胞增多症、伤寒、急性病毒性肝炎,热程（长期发热）,病程超过2周 感染性疾
6、病： 呼吸道感染多见 心血管系统：感染性心内膜炎 全身性感染：流行性出血热、败血症、斑疹伤寒、副伤寒、结核 非感染性发热： 自身免疫性疾病：风湿热、SLE、血管炎 恶性肿瘤：淋巴瘤、白血病、实体肿瘤,起病急缓,急性起病：一般感染性疾病，如普通细菌、病毒感染，但伤寒、结核除外 慢性起病：非感染性疾病起病相对较缓，如自身免疫性疾病及实体肿瘤，但是部分血液系统疾病如恶性组织综合征、淋巴瘤、嗜血细胞综合征可起病急骤 起病的急缓程度不能作为鉴别诊断的重要依据,伴随症状（寒战）,寒战、高热可见于多种急性疾病，如反复寒战、高热则多发生于细菌感染播散（病原体一时侵入血流），某种并发症的发展阶段（如局限性脓肿侵
7、入血流），寄生虫的自然生物学周期（如疟疾）或肿瘤坏死液化吸收等。 临床上以某些细菌感染和疟疾最为常见 淋巴瘤和恶性组织细胞增生症也可出现寒战 罕见：结核病、伤寒、立克次体病、病毒感染，风湿热。,伴随症状（面容）,伤寒面容 酒醉貌 蝶形红斑,伴随症状（皮疹及粘膜改变）,玫瑰疹、科氏斑、巴氏线、搔抓状出血点、恢复期袖套样脱皮 结节性脂膜炎：皮下结节 感染性心内膜炎：Osler结节、Janeway损害,伴随症状（皮疹及粘膜改变）,莱姆病：慢性移行性红斑,皮肌炎：淡紫色眼睑、GOTTRON征,水痘,VZV感染 发热后24小时内出疹 颜面部躯干四肢 “四世同堂”,风疹,风疹病毒感染 发热后1-2d出疹
8、红色小斑疹、斑丘疹，分布稀疏 枕后及颈后淋巴结肿大,麻疹,麻疹病毒感染引起 初期高热、流涕、流泪、结膜充血 发热后3d可见口腔黏膜Koplic斑 发热后4d出疹，颜面部躯干、上肢下肢 红色斑丘疹，可融合成片，压之可退色 出疹时温度更高，可达41度,幼儿急疹,多发生于2岁以内的儿童 突发高热，达39-40度，3-5d后骤降 热退后全身出现淡红色斑丘疹 肘、膝以下及掌部无皮疹 1-2d后疹退，“热退疹出”,猩红热,乙组溶血链球菌感染 高热、咽痛、扁桃体红肿 发热1d后颈部、躯干、四肢依次出现红色密集红斑，可见帕氏线、口周苍白圈、杨梅舌。 出疹后48小时达高峰，病程7-8d，皮疹消退时可见糠状脱屑,
9、登革热（dengue fever）,登革热病毒引起，伊蚊传播 起病急，先寒战，随之体温迅速升高，24小时内可达40。一般持续27d，然后骤降至正常，热型多不规则，部分病例于第35d体温降至正常，1日后又再升高，称为双峰热或鞍型热 皮疹于病程25日出现，掌心脚底-躯干-颈部及四肢。可为斑丘疹或麻疹样皮疹，也有猩红热样皮疹，红色斑疹，重者变为出血性皮疹。“皮岛”,丹毒,A组乙型溶血性链球菌 好发于小腿、颜面，多为单侧 患处为水肿性红斑，境界清楚，迅速扩大 红斑上可见水疱、血疱，局部可有灼热感、肿胀、疼痛,伴随症状（淋巴结肿大）,全身性淋巴结肿大：传染性单核细胞增多症、结核病、兔热病、弓形虫病、HI
10、V感染，白血病、恶性淋巴瘤、结缔组织病等 局部淋巴结肿大：局灶性感染、恶性淋巴瘤、恶性肿瘤转移等,恶性淋巴瘤,16-30%的患者可以发热为首发表现 约70%有颈部淋巴结肿大，仅少数有深部淋巴结肿大 有些病例肿大淋巴结一度可自行缩小，可影响判断 浅表淋巴结肿大的程度与发热高低不一定成正比,辅助检查,常规检查项目 三大常规：血、尿、便常规 血沉 生化组合 影像学：胸片、腹部B超,感染性疾病,炎症标志物检查：白细胞总数及分类、血沉、C-反应蛋白、唾液酸、铁蛋白、血清铜蓝蛋白、降钙素原、G试验（1-3-D葡聚糖）、GM试验（半乳甘露聚糖抗原检测） 病原学检查：各种病原微生物的培养、涂片镜检和分子生物P
11、CR技术检测 血清学检查：各种病原微生物抗原、抗体的检测、肥大外斐试验、布氏杆菌凝集试验、支原体/衣原体抗体、军团菌抗体、 皮内试验：PPD 其他检验：TB-SPOT、干扰素释放试验 影像学检查：B超、CT、MRI、X-线等,“反常”的血常规,白细胞降低的细菌感染：伤寒、结核、布鲁氏杆菌病、某些G-杆菌败血症 白细胞增多的病毒感染：传染性单核细胞增多症、流行性出血热、乙型脑炎、狂犬病、森林脑炎 外周血异形淋巴细胞：传染性单核细胞增多症、流行性出血热、疟疾、结核、布鲁氏杆菌病,肿瘤性疾病：,影像学检查：B超、CT、MRI、X-线、PET、胃肠钡餐、血管造影、泌尿道造影、ERCP、PTC等 内窥镜
12、检查：纤维支气管镜、胃镜、肠镜、胸腔镜、腹腔镜等 病理组织、细胞学检查： 淋巴、皮肤、骨髓及其他脏器活检 免疫组化检查,肿瘤标志物,自身免疫疾病,免疫球蛋白、免疫复合物、免疫固定电泳、补体,内容,发热的病生理机制和临床表现 发热性疾病的接诊流程 发热性疾病的诊断思路 不明原因发热 病例分析 小结,发热性疾病的诊断,发热的病因,各系统常见的急性感染,呼吸系统,常见临床表现：咽痛、咳嗽、咳痰、呼吸困难 辅助检查：血常规、痰涂片、痰培养、血培养、胸部影像学,消化系统,急性胃肠炎：恶心、呕吐、腹泻、腹痛 急性阑尾炎：发热、转移性右下腹痛、腹肌紧张 腹膜炎：突发剧烈腹痛、恶心呕吐、腹肌紧张、肠鸣音消失
13、胆囊炎和胆管炎：右上腹痛、恶心、高热寒战、黄疸 肠系膜淋巴结炎：发热、腹痛、呕吐，可伴腹痛或便秘 辅助检查：血常规、生化检查、腹部影像学,泌尿系统,尿路感染：尿频、尿急、尿痛 查体：尿道口红肿、肾区叩痛 辅助检查：血、尿常规、尿培养、泌尿系B超,中枢神经系统,临床表现：头痛、喷射性呕吐、意识障碍 查体：脑膜刺激征阳性（颈抵抗、克氏征、布氏征）、皮肤瘀斑 辅助检查：脑脊液检查、头部影像学,化脑的皮肤瘀斑,墨汁染色新型隐球菌,脑膜炎奈瑟菌,内容,发热的病生理机制和临床表现 发热性疾病的接诊流程 发热性疾病的诊断思路 不明原因发热 病例分析 小结,发热原因不明（fever of unknown or
14、igin, FUO),我国1999标准： 发热持续3周以上,体温在38.5以上,经详细询问病史、体格检查和常规实验室检查仍不能明确诊断者 Petersdorf 标准： 发热病程3周; 体温多次38.3; 经一周详细的检查仍未明确诊断者; 同时需满足以上3个条件才能诊断,特殊人群的FUO标准,HIV抗体阳性病人：体温大于38.3超过4周，其中住院病人热程超过3天仍不能明确病因者。 粒细胞缺乏者：外周血有核细胞计数小于50010 9 /dL,体温大于38.3超过3天且培养阴性2天以上 住院患者：因非感染性疾病住院的患者发热3天以上未能确诊,“Solve medical mysteries like
15、 Sherlock Holmes with a stethoscope”,FUO各病因占比,FUO的病因,结核感染约占感染性疾病的51.9 成人still病占自身免疫性疾病的51.5 肿瘤性疾病中，淋巴瘤所占比例最高56.9 其他类疾病中主要为药物热和坏死性淋巴结炎,平均病程,随着发热时间的延长，感染性疾病逐渐减少，肿瘤和结缔组织病增加。 感染性疾病平均热程为81.3 d，肿瘤为132.5 d，结缔组织病为484.9 d 发热3个月者，感染性疾病占21 时间越长，年龄越大，肿瘤性疾病占比例越大 时间越长，年龄越小，结缔组织病所占比例越大,与性别的关系,青年女性的不明原因发热，多考虑结缔组织病和
16、泌尿系感染。 70岁者则少见 50岁者，恶性肿瘤所占比例明显增高，20岁的年轻患者恶性肿瘤所占比率明显降低 女性发病率多于男性的疾病主要有红斑狼疮、泌尿系感染、肺外结核等。 男性多于女性的疾病主要有恶性淋巴瘤、肝癌、肺结核等。,长期低热,定义：37.5-38.4，持续4周以上,非功能性疾病,感染性疾病：结核、链球菌感染后状态、慢性尿路感染、慢性病灶感染（牙周脓肿、鼻窦炎、胆道感染、前列腺炎、慢性盆腔炎）、CMV感染、EBV感染、梅毒,非感染性疾病：甲亢、风湿性疾病、肝硬化、消化性溃疡、原因未明的肠炎、血液病、恶性肿瘤、原发性免疫缺陷,功能性疾病,经前热、妊娠低热、夏季微热、神经功能性微热、感染
17、后低热,艾滋病（Acquired Immune Deficiency Disease, AIDS）,高危人群存在下列2项或2项以上，需考虑艾滋病的可能： 间歇或持续发热1个月以上 全身淋巴结肿大 慢性咳嗽或腹泻1个月以上 体重下降10%以上 反复出现带状疱疹或单纯疱疹感染 口咽念珠菌感染,结核（tuberculosis，TB）,结核是FUO中最常见的全身性感染之一 国内外结核发病率有增加的趋势，且结核耐药的问题也越来越严重 不典型结核常见，肝、肾、肠、肠系膜、淋巴结、盆腔、骨关节等肺外结核，临床表现复杂多样 粟粒性结核并不少见，且结核菌素试验常阴性 肺外结核约50%胸部影像学无异常发现 诊断性
18、治疗,FUO的处理原则,思路模式：“撒网”和“收网” 区分器质性和功能性疾病 区分感染性和非感染性疾病 注重病原学检查 慎用糖皮质激素 对症支持 诊断性治疗要有一定的依据：结核？疟疾？成人still病？,内容,发热的病生理机制和临床表现 发热性疾病的接诊流程 发热性疾病的诊断思路 不明原因发热 病例分析 小结,病例1,患者*，女，55岁， 主诉：“间断发热9天”于2017年1月28日收入院。 现病史：9天前，患者无明显诱因出现发热，Tmax：39.3度，不伴畏寒、寒战，不伴咳嗽、咳痰、腹痛、腹泻及尿频、尿急、尿痛等症状，8天前于社区医院就诊检查血常规示血象升高，遂于昌平区医院就诊，行胸片检查示
19、双下肺纹理增粗，考虑“呼吸道感染”，予头孢地尼静脉输液抗感染治疗，患者的体温无明显下降，3天前外院复查血象正常，但CRP仍明显升高，将药物更换为左氧氟沙星联合头孢噻肟抗感染治疗，患者的Tmax降至38度左右，2天前患者渐出现咳嗽、咳痰，1天前于我院发热门诊就诊，完善腹部B超检查提示肝脓肿可能，门诊以“肝脓肿”收入院。 既往史：高血压病史3年,最高160/105mmHg。20余年前因急性阑尾炎行阑尾切除术。10余年前行双下肢静脉曲张手术。6年前因子宫肌瘤行子宫切除术，术中有输血。 查体：T：37.3度，P：102次/分，R：14次/分，BP：105/70mmHg心肺查体无明显异常，腹软无压痛，肝
20、区叩痛阳性。 辅助检查：2017-1-19 血常规：WBC：11.9*109/L,2017-1-27血常规：WBC：9.16*109/L, 生化：ALT：81IU/L，AST：105IU/L，腹部B超：肝右叶以囊实性为主病变脓肿不除外，脂肪肝,病例1,初步诊断： 1.肝脓肿 2.高血压 2级 高危 3.脂肪肝,病例1,腹部CT：肝右叶不规则低密度影，范围约12.7*6.7*7.4cm，考虑“肝脓肿”,病例1,治疗： 1.舒普深+甲硝唑抗感染治疗3周 2. 2-7行超声引导下肝脓肿穿刺，抽液75ml，培养提示肺炎克雷伯杆菌，复查B超提示脓肿缩小，2-16再次行穿刺，抽液3ml 3. 3周后将抗生
21、素降级为头孢曲松治疗 4.院内监测患者血糖升高，请内分泌会诊考虑2型糖尿病，建议饮食运动控制,病例2,患者*，男，31岁 主诉：咳嗽2月，发热伴左肩胛区疼痛2日 现病史：2月前无明显诱因出现干咳，2天前出现发热，Tmax：38.8度，渐出现深呼吸时左侧肩胛区疼痛，不伴畏寒、寒战，不伴胸闷、胸痛及心悸、憋气，不伴恶心呕吐及腹痛腹泻，不伴尿频、尿急、尿痛。 既往史：体健。 查体：T：38.2度，P：95次/分，R：20次/分，BP：127/81mmHg 心肺腹查体无显著异常 辅助检查：血常规：WBC：15.29*109/L,NE:83.7% 胸片：左上肺病变，可见空洞形成，结核? 胸部CT：左上肺
22、病变，考虑化脓性感染，脓肿形成，请结合临床，左侧少量胸腔积液 脂肪肝,病例2,辅助检查： ESR：34mm/第1小时末 TB-SPOT： A抗原：0；B抗原：0 痰培养：奈瑟菌属某些种3+，甲型溶血性链球菌3+ 痰涂片找结核菌：阴性 涂片找细菌：G-杆菌：3+，G+球菌：链球菌3+ 血培养：阴性,病例2,诊断：肺脓肿 治疗： 厄他培南1.0QD抗感染治疗 3日后体温降至正常，疗程共2周,病例3,患者*，男，24岁，主因“咽痛10天，加重伴发热3天”于2017-6-12入院 患者10天前受凉后出现咽痛，自行服用头孢菌素后无明显缓解，5天前发现右侧颌下圆形肿物，约2*3cm，无压痛。2天前自觉咽痛
23、较前明显加重，自视扁桃体可见白色脓点附着，伴发热，Tmax：39.1，伴乏力、肌肉酸痛，无咳嗽、咳痰及鼻塞、流涕，无腹痛、腹泻及尿频、尿急、尿痛。 查体：T：38.0 P：85次/分 R：16次/分 BP：113/71mmHg 咽部充血，双扁桃体II度大，可见脓苔，右侧颌下可及一2*3cm大小的淋巴结，质软，边界清，无压痛。左侧腹股沟可及一1*1cm大小的淋巴结，有压痛。余查体无明显异常 辅助检查：2017-6-11血常规：WBC：19.3*109/L,异型淋巴细胞比例：40%，生化：ALT：339IU/L, 2017-6-12胸片：双肺心膈未见明显异常,病例3,入院诊断：发热待查 传染性单核
24、细胞增多症？ 肝功异常 进一步检查： EBV-IgM：弱阳性 EBV-DNA：8.25*102 copies/ml CMV-IgM：阴性,病例3,治疗 更昔洛韦抗病毒 保肝 对症支持 复查： 2017-6-16血常规： WBC：9.26*109/L,异型淋巴细胞比例：7% 6-20生化：ALT：72IU/L 6-21出院 出院诊断：传染性单核细胞增多症,传染性单核细胞增多症,EB病毒感染引起，飞沫和唾液接触传播 好发于幼儿和青年 发热 淋巴结肿大、脾大 肝功异常 皮疹：形态不一 咽痛：扁桃体上可见白色或黄色伪膜形成 外周血常规淋巴细胞比例升高可见异形淋巴细胞，超过10%可诊断 EBV-IgM和EBVDNA阳性可确诊 支持对症治疗，一般病程2-4周,小结,发热性疾病的病因构成复杂 注意伴随症状的鉴别 区分感染和非感染 感染性疾病应完善病原学检查 重视体格检查 对FUO患者应进行感染及非感染疾病相关的多种辅助检查,思考题,1.抗感染药物分为几大类？ 2.感染性心内膜炎的抗感染治疗疗程是多长时间？停药标准是什么？ 3.一线抗结核药物有哪几种？各自的不良反应是什么？ E-mail：yezilin66,谢 谢,
