1、Water, Electrolyte & Acid base Balance in Surgical Patients,北京大学第三医院普外科 侯纯升,正常成人的体液量(占体重%)及分布,水：,无功能性细胞外液（第三间隙）：结缔组织水（炎症、水肿） 透细胞水（关节液、脑脊液、胸水、腹水、消化液）,第三间隙的液体量显著增加：腹膜炎、胰腺炎、肠梗阻,电解质：,细胞膜内的Na-K ATP泵,血浆渗透压正常值290310 (mOsm/L),阴阳离子，非电解质的溶质性微粒，组成体液的渗透压。,血浆渗透压(mOsm/L) 2Na+血糖+尿素,*,渗透压：,晶体渗透压（电解质）：维持细胞膜内外的水平衡 血浆
2、=组织间液 胶体渗透压（蛋白质）：维持血管内外的水平衡 正常值： 1.5mOsm/L 血浆组织间液,阴离子间隙AG（Anion Gap） Na+ Cl- HCO3- 正常值1014mmol/L,肾功能不全: 磷酸盐 、硫酸盐 糖尿病酮症: 酮酸 休克（灌注不良） 乳酸，,*,AG增大的原因,153 Eq/L,153 Eq/L,细胞外液,正常血浆的PH值：7.35-7.45 血浆的主要酸碱缓冲系统： HCO3 /H2CO3（正常值：20） Henderson-Hasselbalch 公式 pH = 6.1 + log (HCO3 )/(0.03 PaCO2 ),酸碱平衡：,pH = 6.1 +
3、log (HCO3 )/(0.03 PaCO2 ) HCO3 ：血HCO3 （mEq/L），正常值：242 反映代谢性H+的过量或不足 调解器官：肾 PaCO2 ：动脉血CO2分压 （mm Hg），正常值：405 反映呼吸性H+的过量和不足 调解器官：肺 0.03： CO2的溶解系数 6.1 ： HCO3 存在时H2CO3的离解常数 pH = 7.40 = 6.1 + log(24/1.2),酸碱平衡：,如何预防和治疗： 外科病人的水、电解质和酸碱平衡失调,问题：,一、生理需要量,水 不显性失水：呼吸 400 ml 皮肤蒸发 500 ml 显性失水： 大便 100 ml 尿 1000-2 00
4、0 ml(至少500ml) 总失水量 2000 ml - 3000 ml 总需水量 2000 ml - 3000 ml(约2500ml),1000 ml,生理需要量,Na NaCl 5-9g （0.9% NaCl 500-1000ml) 85-154 mmol (17mmol Na = 1g NaCl) 肾脏排出，少部分由汗排出。 K KCl 3-4.5g (15%KCl 20-30 ml) 40 - 60mmol (20mmol K = 1.5g KCl) 肾脏排出，血钾低时肾脏仍要排钾。 问题：无尿时可以补钾吗？ 酸碱平衡：生理状态下无需特殊补充,不可以。原则：见尿补钾,禁食病人补液医嘱(
5、每日）,总液体量 2000-2500 ml 氯化钠 4.59 g 氯化钾 3 4.5 g 10葡萄糖 1500 ml 5葡萄糖盐水 500-1000 ml 15氯化钾 20-30 ml,有尿时，术后即补钾。 维持每日尿量1000ml左右,*,二、体液的异常丢失,丢失胃肠液为主：单纯性肠梗阻、幽门梗阻、肠外瘘 丢失血浆为主：急性腹膜炎、急性胰腺炎、烧伤 丢失全血为主：腹腔内出血、消化道出血 丢失胃肠液+血浆：绞窄性肠梗阻 体液进入第三间隙或经第三间隙丢失,正常状态下，仅100 ml随大便排出 手术后消化道腔内引流消化液的额外丢失 补充：等渗钠盐溶液+适量钾 (每1000ml胃肠液加15%KCl
6、5-10ml)。,消化液的异常损失和补充,不显性失水的异常损失和补充,38以上体温每增高1 每天经皮肤失水增加200 ml 汗透一套内衣内裤，加液1000ml。 可用含钠3070mmol/L液补充。 气管切开后 经肺的失水量较正常增加2至3倍 手术创面蒸发：100-300ml/h （不易估计） 补充：用5%葡萄糖按估计量等量补充。,术后第一天出量情况： 尿量 800 ml 胃肠减压 500 ml T-管引流 500 ml 术后第二天输液计划： 生理需要量： 5%GNS 1000 ml 10%GS 1500 ml 15%KCl 20 ml 异常损失量： 5%GNS 1000 ml 15%KCl
7、10 ml,病例：男，39岁 体重 60kg 胆总管结石择期行胆囊切除、胆总管切开取石,三、水、电解质紊乱,容量异常（细胞外液）： 不足 过多 血钠浓度异常： 低钠血症 高钠血症 血钾浓度异常：高钾血症、低钾血症,体液的容量和渗透压关系密切，不可分割。体液必须保持一定的渗透压，才能保持一定的容量。,血压：肾素 醛固酮 血钠：ADH,容量不足 原因: 外丢失:胃肠减压、呕吐，腹泻、烧伤创面渗出等。 内丢失（第三间隙液体 ）:腹膜炎、肠梗阻等。 表现: 血容量不足，血浓缩，脱水体征。 血BUN，HCT 中心静脉压（CVP） 处理: 补充等渗盐液：平衡液、含盐胶体液。,*,容量过多,原因： 入量多：
8、脱水矫枉过正-等渗性盐水输入过多。 回吸收多：第三间隙液回吸收而未及时减少补液量。 排出少：肾衰 表现：心率，CVP ，周围静脉怒张、血液稀释，全身水肿（球结膜水肿）、肺水肿 处理：停输盐水，利尿，预防及治疗心衰,*,高钠血症 原因： 补钠过多+补水不足（钠多） 不显性失水：出汗、气管切开（浓缩） 表现： 口渴 血钠150mmol/L，渗透压 320mOsm/L 尿比重1.030 处理：先补水后补盐：先用葡萄糖液，后等渗盐液。 最好胃肠道补水。 注意：严重高钠血症：血钠逐步纠正，切忌短时间内血钠骤降（1mmol/L/h）,*,低钠血症 (水中毒) 原因：等渗性脱水+输水多 抗利尿激素分泌 表现
9、：脑水肿，颅压 、出现精神症状水中毒 尿量多而血容量不足 尿比重1.010 血清钠135mmol/L，血渗透压280mOsm/L 注意：脑外伤+颅内压升高：轻度的低钠血症颅内压 处理：停输糖水，改含盐液。 脑外伤、颅压高的病人用溶质性利尿剂甘露醇 。 首次补钠量(mmol/L)=140测定血钠值 体重(Kg) 0.6(女0.5） 0.5 注意：严重低钠血症：血钠逐步纠正，切忌短时间内血钠骤升（1mmol/L/h）,*,低钾血症 （3.5mmol/L） Hypokalemia,原因：钾进入细胞内：应用胰岛素、碱中毒及用碱性药纠正酸中毒 失钾多：胃肠液丢失、利尿剂、醛固酮分泌 钾补充不足 表现：肌
10、无力，乏力、肠麻痹 ECG低电压、T波低平、双向或倒置、ST段降低 常伴代谢性碱中毒（细胞内的钾与细胞外的Na、H交换 ， 远曲肾小管排K+排H）。 处理：见尿补钾（尿量40ml/h)， 注意：每500 ml静脉输液中加钾不超过20 mmol（15%KCl 10ml/500ml) 纠正脱水和碱中毒。,*,高钾血症（5.5mmol/L） Hyperkalemia,原因： 细胞内钾外移：酸中毒、组织坏死、挤压伤，洋地黄中毒 排钾：肾功能不全 钾摄入：输入库存血；补钾药物。 表现： ECG改变T波高尖QRS延长，严重室颤 代谢性酸中毒（排K+排H ）。 处理： 停止补钾+病因治疗。 抗心律失常，用钙
11、剂。 促钾进入细胞内：用碱性液、胰岛素及糖。 血液透析治疗。,*,原因：AG正常：HCO3-丢失过多（肠液丢失）、肾小管疾病。 AG增大：体内固定酸增多，如缺氧、休克、糖尿病酮症。 表现：pH、BE、HCO3- 、 CO2CP降低，呼吸代偿后PaCO2降低。 处理： HCO3- 16 mmol/L：治疗病因 HCO3-15 mmol/L或pH 7.30：5%碳酸氢钠 注意：要反复查血气。 首次补HCO3- (mmol/L)=24测定HCO3- (mmol/L) 体重(Kg) 0.6 （女0.5）0.5 注意纠正酸中毒后出现低钾血症及手足抽搐（离子化的Ca 2+): 纠酸补钙 。,*,代谢性酸中
12、毒 （METABOLIC ACIDOSIS）,代谢性碱中毒 （METABOLIC ALKALOSIS） 原因：幽门梗阻、碱性药的应用、用速尿或利尿酸钠，加重因素为低钾和脱水。 表现：pH、HCO3- 、 CO2CP升高，呼吸代偿后PaCO2升高。手足抽搐。 处理：病因治疗 生理盐水补液并纠正低钾 0.1mmol/L盐酸; 用胃肠减压者用H2受体阻断剂。,*,呼吸性酸中毒 原因：二氧化碳潴留（气道梗阻、呼吸抑制） 表现：pH，PaCO2。 处理： 纠正通气不足 。,*,呼吸性酸中毒、碱中毒,呼吸性碱中毒 原因：过度通气（紧张、疼痛、呼吸机使用不当） 表现：pH ，PaCO2 手足抽搐（游离Ca
13、2+ ） 心律失常(K ) 。 处理： 去除过度通气的病因，纠正低钾血症 。,酸碱平衡紊乱,两个阶段 矫正失衡阶段: 迅速补足累计损失量 维持平衡阶段: 补足生理需要量 + 继续损失量 三个问题 输什么？ 输多快？ 输多少？,四、外科输液治疗中的临床决策,矫正失衡阶段,输什么？ 先盐后糖:切忌在恢复 ECF 的阶段输入过量的葡萄糖! 胶体含钠：羟乙基淀粉/氯化钠溶液（万汶、贺斯） 6%的中分子右旋糖酐（盐-糖苷、糖-糖苷） 兼顾酸碱 血流灌注不良代谢性酸中毒 等渗钠盐溶液的选择 安全补钾 尿量每小时40 ml 补钾 每1 000 ml静脉输液中加钾不超过40 mmol。 （15%KCl 10m
14、l/500ml),常用的等渗钠盐溶液及其成分,矫正失衡阶段,输什么？ 先盐后糖:切忌在恢复 ECF 的阶段输入过量的葡萄糖! 胶体含钠：羟乙基淀粉/氯化钠溶液（万汶、贺斯） 6%的中分子右旋糖酐（盐-糖苷、糖-糖苷） 兼顾酸碱 血流灌注不良代谢性酸中毒 等渗钠盐溶液的选择 安全补钾 尿量每小时40 ml 补钾 每1 000 ml静脉输液中加钾不超过40 mmol。 （15%KCl 10ml/500ml),矫正失衡阶段,输多快 ？ 原则:先快后慢 快：因人而异。300-2000ml/h 心功能好：15分钟内加压输入300 ml - 500 ml 心功能不好：每小时输入300 ml 左右 慢：10
15、0 ml /h，而BP、P、尿量、CVP等保持稳定时 ECF volume 已恢复。 “先快后慢”中“慢”的底线。 根据BP、P、尿量、CVP调节,输液过程中的观察指标和调整,术后紧张 脱水(血容量不足） 心衰 发热 严重感染 心脏疾病 其他（缺氧、疼痛等）,心率加快的常见原因及鉴别,脱水？,心衰？,补液试验,床边进行,30分钟 预计补液 5001000ml,心率,心率,继续补液,抗心衰,补液试验,尿量减少的常见原因及鉴别,脱水(肾前性) 肾性 肾后性,脱水？,肾性？,补液试验1,床边进行,30分钟 预计补液 5001000ml,尿量不,尿量,继续补液,尿量减少的常见原因及鉴别,尿量增加,尿量
16、不增,继续补液,补液试验2,速尿510mg,加大利尿剂， 治疗肾衰,尿量减少的常见原因及鉴别（续）,补液合适时: 每日尿量1000ml左右。,矫正失衡阶段,输多少 ？ 原则上根据累计损失量（出入量记录）补。但常常无法确知 根据治疗前的临床表现估计累计丧失量（不实用） 临床表现 累计损失量（占体重） 脱水程度 有脱水病因，无症状 轻 有脱水症状 （口干、皮肤弹性差） % - 中 +体位性血压 % - 重 +精神症状 % -10 极重 根据治疗中的临床表现决定输液总量(实用） 输液速度100 ml/h左右时BP、P和尿量正常并保持稳定 累计损失量已补足，矫治失衡的阶段结束。,矫正失衡阶段,输多少
17、？ 原则上根据累计损失量（出入量记录）补。但常常无法确知 根据治疗前的临床表现估计累计丧失量（不实用） 临床表现 累计损失量（占体重） 脱水程度 有脱水病因，无症状 轻 有脱水症状 （口干、皮肤弹性差） % - 中 +体位性血压 % - 重 +精神症状 % -10 极重 根据治疗中的临床表现决定输液总量(实用） 输液速度100 ml/h左右时BP、P和尿量正常并保持稳定 累计损失量已补足，矫治失衡的阶段结束。,病例：男性，45岁，60kg，肠梗阻术后,当天缺失量(ml),当天缺失量=当天丢失量生理需要量当天补液量,第5日补液量=4日里每天缺失量的总和+生理需要量,总水量5000ml，总盐水量 2000ml,平衡日？生理需要按水2500cc，盐水500cc计算,维持平衡阶段,补液原则等同与水、电解质平衡失调的预防 生理需要量 继续损失量,注意 临床补液不是一步到位的 出入量的平衡仅是一种“表面”的平衡 严重创伤、感染、休克：第三间隙液 最重要的平衡是血容量的平衡 补液的来源不仅依靠外部输入，也要依靠白蛋白等胶体将体内多余的水“拉到”血管内，扩充血容量并排出体外,补液病例 1,补液病例2,补液病例 3,补液病例4,补液病例 5,补液病例 6,谢谢,
