1、儿童风湿病概论,北京大学第三医院儿科 鲁 珊,风湿病广义概念,与肌肉、关节及其附属结构有关的疾病 又称结缔组织病 结缔组织相当于人体的胶水和脚手架 从皮肤、黏膜、肌肉、关节至内脏 全身多系统、多器官受累,风湿病病因,遗传因素 内分泌因素 环境因素 感染因素 免疫因素,风湿病发病机制,免疫反应 组织器官损伤 如系统性红斑狼疮 产生多种自身抗体,风湿病病理,滑膜炎 肌腱端炎 血管炎 纤维化,儿童风湿病分类,慢性关节炎 幼年特发性关节炎 幼年银屑病关节炎 幼年反应性关节炎 儿童炎症性肠病关节炎,儿童风湿病分类,系统性疾病 系统性红斑狼疮 皮肌炎或多发性肌炎 干燥综合征 系统性硬化症,儿童风湿病分类,
2、系统性血管炎 大血管炎 多发性大动脉炎 中血管炎 皮肤黏膜淋巴结综合征（川崎病） 小血管炎 过敏性紫癜,儿童风湿病分类,感染相关性关节炎 风湿热 链球菌感染后反应性关节炎,儿童风湿病诊断,临床特点 血液 体液 尿、便、浆膜腔积液等 骨髓穿刺 影像学 病理学活检,儿童风湿病诊断,血液 血常规 炎性指标 ESR、CRP ASO 、 RF 免疫指标 免疫球蛋白、补体、淋巴细胞亚群 ANA等自身抗体 器官功能 肝、肾功能等 其他 铁蛋白、HLA-B27 等,儿童风湿病治疗目标,提高生活质量 减少残疾和死亡 病情长期缓解,儿童风湿病患儿管理,健康教育 长期随访,儿童风湿病治疗药物种类,非甾体抗炎药 慢作
3、用抗风湿药 肾上腺皮质激素 其他免疫抑制剂 丙种球蛋白 生物制剂,幼年特发性关节炎概述,常见 发病年龄1岁以上 以慢性关节炎为主要表现，可造成关节破坏变形致残 病程半年内分为全身型、多关节型、少关节型，半年后不分型 大多数RF阴性,幼年特发性关节炎特点,全身型 又称儿童Still病 发病前可有预防注射史 发热 每日发热高峰为12次，单峰热或双峰热 皮疹 发热时出现 淋巴结肿大（包括浅表淋巴结、纵隔及腹腔淋巴结） 肝脾肿大 多浆膜腔积液（胸腔、心包、腹腔等） 肌痛 关节肿痛,幼年特发性关节炎特点,全身型 白细胞和中性粒细胞增多，核左移 血小板增多 贫血 铁蛋白显著升高 抗感染治疗无效 激素治疗有
4、效 如能除外感染、肿瘤及其他结缔组织病，病程6周内也可诊断,幼年特发性关节炎特点,多关节型 关节肿痛伴活动障碍，受累关节5个 大、小关节均可受累，一般为对称性，可有“梭形”指趾、晨僵、颞颌关节受累致张口困难、颈椎受累致环枢椎半脱位等 可有眼虹膜睫状体炎或葡萄膜炎 少数RF阳性 早期可有抗角蛋白抗体（AKA）、抗环胍氨酸多肽（CCP）抗体阳性 可有发热等全身症状,幼年特发性关节炎特点,少关节型 关节肿痛伴活动障碍，受累关节4个 大、小关节均可受累，一般不对称 可有眼虹膜睫状体炎或葡萄膜炎 早期可有AKA、CCP阳性 可有发热等全身症状,幼年特发性关节炎诊断标准,美国风湿病学会（ACR）1986年
5、修订的JRA诊断标准 发病年龄 16岁 1个或几个关节炎症，表现为关节肿胀或积液，或有以下体征至少2项：活动受限、触痛、关节活动时疼痛、局部发热 病程 6周 根据发病6个月以内的临床表现确定临床类型：多关节型：受累5个；少关节型：受累关节4个；全身型：间歇发热，皮疹，关节炎，肝脾淋巴结肿大等 除外其他原因所致关节炎,幼年特发性关节炎特点,幼年特发性关节炎肌腱端炎压痛点,幼年银屑病关节炎特点,银屑病 + 关节炎 有银屑病皮疹，有时需仔细寻找 可先有皮疹，后有关节炎或先有关节炎，后有皮疹,幼年反应性关节炎特点,消化道或泌尿道感染 + 关节炎,儿童系统性红斑狼疮特点,（systemic lupus
6、erythematosus，SLE） 一般为学龄儿童，女孩占优势 多系统、多器官受累， 从皮肤黏膜、肌肉关节、眼、内脏 （肾、肝、肺、心脏、脑等多脏器) 可造成器官功能衰竭 多克隆免疫球蛋白，C3 ANA阳性,SLE特点,SLE特异性抗体：抗ds-DNA抗体 抗ENA抗体谱中的抗Sm抗体 抗心磷脂抗体阳性 梅毒血清学抗体阳性,SLE诊断标准,美国风湿病学会（ACR）1997年 蝶形红斑 盘状红斑 光过敏 口腔溃疡 关节炎 浆膜炎,SLE诊断标准,肾脏病变：尿蛋白0.5g/24h，或（+），或管型 神经病变 血液学异常：溶血性贫血，或白细胞减少，或血小板减少 免疫学异常 ANA阳性 符合4项或4
7、项以上 除外感染、肿瘤及其他结缔组织病,SLE病情轻重程度判断,轻型 器官功能正常或稳定 重型 器官功能不正常或不稳定 狼疮危象 危及生命的重型,新生儿狼疮综合征特点,孕母有SLE、干燥综合征、抗磷脂抗体综合征 生后出现皮肤红斑、黄疸、体重增长较慢 白细胞减少、血小板减少、贫血 ALT升高、胆汁瘀积 心电图可出现心脏传导阻滞,新生儿狼疮综合征特点,生后ANA阳性 生后抗ENA抗体谱中的SS-A、SS-B阳性 病程6个月1年 激素治疗有效 如完全性心脏传导阻滞，需安装心脏起搏器,皮肌炎特点,皮肤损伤 对称性四肢近端肌无力，严重者全身肌肉受累，吞咽困难、呼吸肌无力 可有间质性肺炎、消化道病变等多系
8、统受累 肌酶升高 特异性抗体抗ENA抗体谱中的抗Jo-1抗体 肌电图肌源性损害 肌活检为肌炎 除外肿瘤、SLE等其他结缔组织病,多发性大动脉炎特点,国外称Takayasus 动脉炎 学龄女孩 发热、间歇性跛行 四肢血压和脉搏异常 可有脑梗塞、视网膜动脉炎 ESR、CRP升高 大动脉血管影像学异常 除外SLE等其他结缔组织病 激素治疗有效 血管外科介入治疗,过敏性紫癜特点,国外称Henoch-Schnlein紫癜 双下肢、臀部皮肤对称性紫癜 稍高出皮面，可触及，压不褪色 与血小板下降无关 双上肢等其他部位也可有,过敏性紫癜特点,双下肢踝、膝关节肿痛 伴荨麻疹、血管性水肿 腹痛、消化道出血 肾损害
9、 病理活检为小血管炎,风湿热概念,是A组溶血性链球菌感染后，少数患儿发生的以发热、 心脏炎、关节炎为突出表现的结缔组织病 主要侵犯心脏和关节，其它组织如脑、皮肤、浆膜、 血管均可受累，常反复发作，可遗留慢性心脏瓣膜病 初次发病年龄5 15岁 一般不造成关节破坏变形,风湿热主要表现,心脏炎 关节炎 大关节为主，游走性，不造成关节破坏变形 舞蹈病 环形红斑 皮下结节,风湿热次要表现,既往风湿热史 关节痛 发热 ESR、CRP升高 PR间期延长,链球菌感染证据,近期有猩红热史 咽拭培养阳性 抗O升高,川崎病,冠状动脉,冠状动脉瘤 冠状动脉狭窄,概述,好发于婴幼儿，5岁以下占85%，平均发病年龄2岁
10、男女(1.36:1) CAA发生心肌梗塞或破裂可引起猝死（致死性川崎病） 病死率 1% 再发率为23% 同胞发病占12%,概述,为一种病因不明的主要侵犯冠状动脉等中等动脉的血管炎 主要损害冠状动脉，20 25%发生冠状动脉瘤(CAA) 临床表现较复杂，全身多系统均可受累，病情轻重相差较大 历史可追溯到1871年国外报道的婴儿型结节性多动脉炎,发病率,发病率以日本最高，亚裔人非亚裔人 日本人其他亚洲人黑人白人 5岁以下发病率 日本 90110/10万 美国和加拿大 1015/10万 英国 5.5/10万 中国？,病因发病机制,与感染+免疫有关，二者缺一不可 目前认为是易感者对多种感染病原触发的一
11、种 免疫介导的全身性非特异性血管炎 超抗原与普通抗原共同致病 疫苗接种可为发病诱因,病理,血管炎 部分患儿可侵犯冠状动脉 或形成冠状动脉瘤 (Coronary Artery Aneurysm, CAA),冠状动脉病变结局,恢复正常 冠状动脉炎 冠状动脉扩张 CAA 消退 破裂 猝死 阻塞 心肌梗塞 猝死 狭窄 缺血性心脏病,血管炎变可分为四期 I期 急性发热期 约第1 2周 病程第 1014天 心肌炎 心包炎 心内膜炎,病理分期 临床分期,II期 亚急性期 约第3 4周 心肌炎 CAA,病理 临床,病程第34周,III期 恢复期 约第5 8周 病程第5 8周 心肌炎 CAA 缺血性心脏病 心肌
12、梗塞,病理 临床,IV期 慢性期 约8周后 病程8周后 缺血性心脏病 心肌梗塞,病理 临床,1. 发热持续5天以上 (100%),临床主要表现,临床主要表现,2. 充血性多形性皮疹（ 90% ）,3.双眼球结膜充血（80%90%） 4. 口唇潮红、干燥、皲裂、杨梅舌（80%90%） 口腔和咽部粘膜弥漫性充血,临床主要表现,5. 四肢末端变化（ 80% ） 急性期 手足硬性水肿 掌跖及指趾有红斑 恢复期 指趾端甲周处有膜样脱皮,临床主要表现,6 .颈部淋巴结非化脓性肿大 至少单个1.5cm (50%),临床主要表现,心血管系统 心肌缺血症状 听诊：心脏杂音、奔马律、心音减弱,临床其他表现,临床其
13、他表现,心血管系统 ECG：PR间期、QT间期延长、异常Q波、QRS低电压 ST-T改变、心律失常 胸片：心影增大 超声心动图：心包积液、左室扩大、二尖瓣关闭不全 体动脉瘤：腋、髂动脉多见,消化系统 腹泻、呕吐、腹痛、腹胀 胆囊积液、肿大（超声） 麻痹性肠梗阻 轻度黄疸、ALT 可发生肠系膜血管炎或肠套叠,临床其他表现,血液系统 WBC伴核左移，或WBC正常，分类以中性为主 PLT ESR CRP,临床其他表现,ALB 2-G 轻度贫血,临床其他表现,泌尿系统 蛋白尿 尿沉渣WBC 可有排尿痛、阴囊痛和水肿 可发生溶血尿毒综合征、免疫复合物肾小球肾炎、急性间质性肾炎,临床其他表现,呼吸系统 咳
14、嗽、流涕 肺野出现异常阴影,临床其他表现,关节 疼痛：膝、踝最常见 肿胀 肌痛,临床其他表现,神经系统 烦躁、易激惹、头痛 CSF淋巴细胞或单核细胞（无菌性脑脊髓膜炎） 惊厥 意识障碍 面神经麻痹 四肢麻痹 脑血管意外,临床其他表现,皮肤 急性期 20%出现会阴部、肛周皮肤潮红和脱屑 接种卡介苗的原部位再现红斑或硬肿 恢复期指甲可出现横沟（Beaus 线）,临床表现（国外资料）,器官系统表现 常见 不常见 提示其他疾病 皮疹 猩红热样、荨麻疹样 银屑病样 脓疱、水疱 麻疹样、网状青斑 黏膜 黏膜炎、舌炎 局限性口腔黏膜损害 结膜炎 渗出性结膜炎 网状内皮系统 颈前淋巴结大 颈后淋巴结大 弥漫性
15、淋巴结大 腋窝淋巴结大 脾大 血液系统 白细胞总数增多 血小板减少 白细胞分类以淋巴 分类以中性粒为主 消耗性凝血障碍 细胞为主 贫血、血小板增多 噬血细胞综合征 心血管系统 心动过速、奔马律 冠状动脉瘤 心肌炎、心包炎 主动脉根部扩张 瓣膜炎,临床表现（国外资料）,器官系统表现 常见 不常见 肺 胸腔积液 结节、间质病变 消化系统 腹泻、呕吐 肠出血、内脏破裂 胆囊肿大、肝大 神经系统 易激惹、嗜睡 惊厥、中风 感觉神经性听力丧失 颅神经麻痹 眼 前葡萄膜炎 泌尿系统 尿道炎、脓尿 血尿、蛋白尿 睾丸炎 肌肉骨骼系统 肢端水肿、关节炎 雷诺现象,眼损伤（国外资料）,眼损伤 发生率（%） 球结
16、膜充血 89 非肉芽肿性虹膜睫状体炎 78 表浅点状角膜炎 22 玻璃体混浊 12 视乳头水肿 11 结膜下出血 3,冠状动脉并发症,CAA CAA并发心肌梗塞 CAA并发冠状动脉狭窄,CAA,冠状动脉扩张，多为一过性，病程3 4周恢复正常 如病程超过4周仍扩张或呈瘤样改变，则为CAA CAA第8周后很少出现新的病变。大多数呈自限性经 过，多数于12年内自行消退，少数发展为冠状动脉 狭窄或阻塞性病变，引起心肌缺血，心肌梗塞,CAA部位,左冠状动脉主干近端最常见 其次为右冠状动脉近端 左前降支 右冠状动脉中段及左回旋支 罕见孤立的远端动脉瘤,男 1岁 发热 2周 CRP明显升高 ESR 100
17、mm/h或ESR增快持续4周以上 PLT20109/L 有体动脉瘤,发生CAA危险因素,正常（0度）冠状动脉无扩张 冠状动脉内径与年龄及体表面积呈正相关 正常冠状动脉内径 3岁 2.5 mm 9岁 3 mm 14岁 3.5 mm,冠状动脉病变分度,正常（0度）冠状动脉无扩张 冠状动脉内径与主动脉根部内径之比值不受年龄影响 各年龄组均 0.3,冠状动脉病变分度,小型（轻度或I度） 冠状动脉内径 4 mm 瘤样扩张明显而局限,冠状动脉病变分度,中型（中度或II度） 冠状动脉内径 4 7 mm 可为单发、多发或广泛性,冠状动脉病变分度,大型（重度或III度） 冠状动脉内径7 mm,冠状动脉病变分度,
18、巨型 冠状动脉内径 8 mm，多为广泛性，累及1支以上 巨瘤发生率约为5%，预后不良,冠状动脉病变分度,CAA的临床表现 常无心血管系统症状和体征 胸片和心电图无特异性改变,CAA诊断方法,二维超声心动图 有效 无创 重复性好 特异性、敏感性与冠状动脉造影相比分别 为97%和100%。但对于冠状动脉远端和狭窄或阻塞 性病变不敏感,CAA诊断方法,电子束（超高速）CT 冠状动脉造影 创伤性检查 最精确,CAA诊断方法,弥漫型 球囊型 梭型 小瘤型或扩张型,CAA类型,CAA并发心肌梗塞,约占1 2 % 多于病程1年内发生 诊断主要依靠心电图检查，可出现特征性改变,CAA并发心肌梗塞危险因素,CA
19、A为巨瘤 CAA为囊状、念珠状、香肠状 急性期发热持续21天以上 发病年龄2岁以上,CAA并发冠状动脉狭窄,多于发病后4 7周开始发生 狭窄一般位于CAA的流入口或流出口处，经数月、数年或 十几年缓慢进行 冠状动脉狭窄表现为阻塞、节段性狭窄和限局性狭窄,CAA并发冠状动脉狭窄,多导致缺血性心脏病 但引起劳力性心绞痛少见 多为无症状性心肌缺血,有心肌缺血症状 持续心脏瓣膜病变 X线平片示冠状动脉钙化 超声心动图显示持久的冠状动脉瘤,冠状动脉造影适应症,典型川崎病诊断标准,具有5项以上主要表现（发热必备） 具有4项主要表现（发热必备） ，但超声心动图或心血管造影证实有CAA (或冠状动脉扩张) 并
20、除外其他疾病,不完全川崎病诊断,又称不典型川崎病 临床主要表现3项（发热必备） 超声心动图冠状动脉损伤可有可无 年龄 不完全型（%） 冠状动脉损伤（%） 婴儿 45 64 年长儿 12 9,猩红热 败血症 急性淋巴结炎 支原体肺炎 传染性单核细胞增多症 幼年特发性关节炎全身型、SLE,鉴别诊断,治疗,急性期治疗 恢复期和慢性期治疗和随访 发生心源性休克、心力衰竭及心律失常应予相应治疗,急性期治疗,目的是控制全身血管炎 防止CAA形成及血栓性阻塞 目前 我国 急性期的常规治疗是 大剂量丙种球蛋白静脉输入 + 阿司匹林口服,阿司匹林 静脉输入丙种球蛋白,急性期治疗,阿司匹林口服 抑制前列腺素合成酶
21、，具有抗炎、抗血小板聚集、抗凝作用 30 50 mg/kg d（一般用2周），热退后减至5 10 mg/kg d 至CRP、ESR、PLT恢复正常，如无冠状动脉异常，疗程68周 如仍有冠状动脉异常， 3 5mg/kg d 维持，至冠状动脉病变消失,急性期治疗,过敏反应 胃肠道反应 肝损害 凝血功能障碍 肾脏损害 哮喘慎用,阿司匹林副作用,IVIG 1984年国外开始应用，使CAA发生率 5% 目前首选单次剂量 2g/kg，1012h输入 病程710天内应用最好,急性期治疗,对免疫调节细胞产生负反馈作用，使CD8增多，被活化的CD4减 少，从而减少IgG合成 可能封闭了血管内皮细胞、单核-巨噬细
22、胞和血小板表面的Fc受体，从而阻断了血管内皮的免疫性炎症反应 可能提供某种特异的抗体，作用于目前尚未清楚的致病病原体或毒素,IVIG作用机制,血液制品 过敏反应 心力衰竭 静脉炎 抑制免疫,IVIG副作用,IVIG无反应 首次IVIG治疗36小时后体温仍 38.5，占12.8% CRP不下降 处理 2g/kg，再用1 2次,急性期治疗,激素 用于23次IVIG无效者 不能单独应用，必须与阿司匹林合用 主张短疗程，以退热为目的 剂型、剂量、用法可灵活掌握,急性期治疗,双嘧达莫（潘生丁） 口服5 6 mg/kg d,急性期治疗,生物制剂治疗,对阿司匹林+IVIG+激素治疗无反应的患儿 国外已开始应
23、用抗肿瘤坏死因子制剂 结核、乙肝病毒感染、肿瘤禁用,恢复期和慢性期治疗,抗凝治疗 溶栓治疗 冠状动脉介入治疗 外科治疗,冠状动脉旁路移植手术适应症 左冠状动脉主干高度阻塞 多支（2 3支）高度阻塞 左前降支近端高度阻塞,外科治疗,随访和预后,有冠状动脉病变，应在发病第1周、第2周、第3周、第4周、2个月、半年时检查超声心动图，然后根据病变程度至少每年复查1次，应限制体育活动 冠状动脉扩张和轻度CAA多于3 6个月消退,随访和预后,中度CAA约50%于12年消退，可遗留阻塞性病变如闭塞、阶段性或局限性狭窄 巨瘤预后不良，多不能恢复，并形成阻塞性病变,国外冠状动脉危险因素分级,级：病程始终无冠状动
24、脉损害 级：短暂的冠状动脉扩张于病程68周内消失 级：1个小型至中型冠状动脉瘤 级：1个大型或巨型冠状动脉瘤，或多发性 或复杂型冠状动脉瘤，无冠状动脉阻塞 级：冠状动脉阻塞,国外长期随访建议,危险因素 药物 病程68周后 随访时间和 侵入性 分级 疗程 体育活动 非侵入性检查 检查 级 68周 不限制 每5年1次 不建议 级 68周 不限制 每35年1次 不建议 级 阿司匹林 11岁不限制 每年1次超声心 如发现心肌 每日35mg/kg 1120岁应根据每2年 动图和心电图 缺血应行 至少用至冠状 1次的运动试验、心肌 冠状动脉 动脉瘤消失 灌注扫描结果决定 造影 服抗凝药者应避免 竞技体育比赛,国外长期随访建议,危险因素 药物 病程68周后 随访时间和 侵入性 分级 疗程 体育活动 非侵入性检查 检查 级 长期阿司匹林 应避免竞技体育比赛 每半年1次超声 病程612月 +华法林(保持 其他体育活动应根据 心动图和心电图 应行冠状 INR 2.02.5)或 每年1次的运动试验、 动脉造影 低分子肝素(保持 心肌灌注扫描结果决定 (或发现心 抗Xa因子水平 肌缺血时) 0.51.0U/ml) 级 长期阿司匹林； 同上 同上 冠状动脉 如巨瘤持续存在 造影及介 +华法林或低分子 入或手术 肝素；可考虑用 -阻滞剂减少 心肌氧耗,ThankYou,
