1、妊娠合并心脏病,北京大学第三医院 魏瑗,Cardiovascular disease in pregnancy,Peking University Third Hospital,中国孕产妇死亡原因分析 （19891995）,广西孕产妇死亡原因分析 （20032007）,产后出血 (Postpartum hemorrhage PPH ),羊水栓塞 (Amnionic fluid embolism),产后出血 (Postpartum hemorrhage PPH ),妊娠高血压疾病 (Hypertensive disorders in pregnancy HDP),心 脏 病 (Cardiovas
2、cular disease),妊娠高血压疾病 (Hypertensive disorders in pregnancy HDP),羊水栓塞 (Amnionic fluid embolism),心 脏 病 (Cardiovascular disease),Peking University Third Hospital,妊娠期心血管系统生理改变,安静时心排出量增加约 妊娠期血容量增加约 血浆增加约为红细胞的 妊娠 达高峰,Peking University Third Hospital,40%,1500ml,2倍,32周,妊娠合并心脏病的种类,Congenital heart disease-
3、35-50% Rheumatic Heart disease29.58% Hypertensive disorders in pregnancy Perinatal period myocardiopathy Arhythmia,Peking University Third Hospital,妊娠合并先天性心脏病 (Congenital heart disease),Peking University Third Hospital,Completely Normal Heart Anatomy,Features: Completely normal diagram (all septa in
4、tact) Levocardia Normal atrioventricular connections Normally connected great arteries,Peking University Third Hospital,左向右分流型先天性心脏病,房间隔缺损 室间隔缺损 动脉导管未闭,右向左分流型先天性心脏病,法洛四联症 艾森曼格综合症,无分流型先天性心脏病,肺动脉口狭窄 主动脉缩窄 马凡综合症,Peking University Third Hospital,Ventricular Septal Defect (VSD),Peking University Third Ho
5、spital,Atrial Septal Defect (ASD),Patent Ductus Arteriosus (PDA),Peking University Third Hospital,Eisenmenger Syndrome,Peking University Third Hospital,预后与妊娠结局 平均预期寿命为30-40岁，目前只有肺移植或心-肺联合移植才能真正治愈此病 妊娠绝对禁忌，围产期母儿病死率均高,Eisenmenger Syndrome,死亡原因依次为： 肺动脉高压危象与心衰、不明原因猝死、肺栓塞（尸检确诊）、脑栓塞和肺血管破裂出血,Peking Univers
6、ity Third Hospital,注意此类患者长期缺氧，心功能实际上处于一种代偿状态，因此不能单凭心功能状态判断妊娠结局 血气分析、肺动脉压能反映病情的轻重,处理,Peking University Third Hospital,不宜妊娠，早孕期应及时终止妊娠,妊娠合并风湿性心脏病 (Rheumatic Heart disease),Peking University Third Hospital,单纯二尖瓣狭窄最多见 二尖瓣面积：正常4-6cm， 2cm，有病变 1.5-2cm ,中度狭窄 1.5cm，重度狭窄 左房血流量增加，左室受阻，肺循环血量突增 ， 肺静脉及肺部毛细血管压力增高，
7、大量血清渗出至肺间质和肺泡，引起左心房压力升高肺充血严重肺水肿,二尖瓣关闭不全 主动脉瓣狭窄，严重者发生左心衰、甚至突然死亡 主动脉瓣关闭不全 引起栓塞性疾病,妊娠高血压性心脏病,孕前无心血管疾病史 本次妊娠出现妊娠高血压疾病 晚孕、产时或产后10天内，以心肌损坏为特征心衰征候群(以左心衰为主的全心衰 ) 产后病因消除,病情会逐渐缓解,临床特点,20,心肌缺氧-心脏泵血功能下降 全身小动脉痉挛-后负荷增加 贫血 低蛋白血症 水钠储留- 前负荷增加增加 不恰当的扩容,急性肺水肿,发病机制,围生期心肌病 （Perinatal period myocardiopathy）,妊娠后半期以前无任何心脏疾
8、病，妊娠最后3个月至产后6个月内发生的扩张型心肌病 心输出量降低致血流灌注不足和肺毛细血管压升高 病因不明，与病毒感染、营养不良、贫血或子痫前期等有关,妊娠及分娩对心脏病影响,妊 娠 期 (Gestation period),血容量6w开始增加，32-34w达高峰，可增加30%-45% 妊娠晚期子宫增大、膈肌升高，心脏向左、向上移位，更加重心脏负担,妊娠期易诱发 心力衰竭,分 娩 期(Labour),宫缩,屏气,分娩后,腹压骤降,肺循环 阻力升高,外周循环 阻力升高,子宫血液回流 250-500ml/宫缩,内脏血液 回流增加,子宫血液回流,回心血量增加 心脏负担最重的时期,产褥期 (Puerp
9、erium),子 宫 复 旧,组 液 织 回 间 流,回心血量增加,妊娠3234周,分 娩 期,产后72小时,危险期,诊断,妊娠合并心脏病,症状、体征-内科 X线胸片示心界扩大（心房或心室） 心电图提示各种心律失常，STT段改变 超声心动图检查可提示心内结构，各瓣膜异常,心脏病NYHA心功能分级,每月要重新评估一次!,孕期早期心衰,轻微活动即胸闷 心悸 气短 休息 HR110bpm R 20/min 夜间因胸闷而坐位呼吸 或窗口呼吸新鲜空气 持续性肺底少量湿罗音，咳嗽后不消失,心脏病变较轻 心功能I-II级 无心衰史及其它并发症,能否妊娠,心脏病变较重，心功能级，级 有心衰史 近期有活动性风湿
10、热，细菌性心内膜炎， 慢性心房颤动，度房室传导滞 先心病紫绀型，肺动脉高压或主动脉明显狭窄,治 疗,加强产前检查 12周后-每2周 20周后-每周1次，产、内科共管 饮食 积极预防及治疗各种合并症 严密监护心功能状况，营养、预防上感等 产前诊断,妊娠期,加强孕期管理休息 饮食 控制体重(10Kg/孕期) 防治影响心功能因素(贫血等) 预防感染 早期心衰 早期发现住院治疗 提前入院待产,预防心衰,半卧位或坐位 严格控制出入量平衡 高流量面罩或加压给氧(6-8L/min) 利尿 扩管 解除支气管痉挛 洋地黄 吗啡 激素,治疗心衰,分娩期,心功能I II级 无分娩禁忌症,阴道分娩-产程处理,分娩方式
11、,剖宫产-围手术期处理,心功能III级及以上,产程处理,缩短第二产程 避免屏气,防止腹压骤降 预防产后出血,第一产程,第三产程,第二产程,终止妊娠,12W 人流, 12W 钳刮或引产, 28W 妊娠或剖宫产,41,心衰终止妊娠的时机选择,终止妊娠是控制心衰的关键之一 心衰控制后终止, 心衰纠正后剖宫产 阴道分娩-！仅适应于经产妇进入产程或宫口开全估计短时间内能迅速分娩者,42,剖宫产终止妊娠,剖宫产术中注意事项 麻醉：连续硬膜外麻醉 姿势：左侧卧位15，床头抬高30 手术： 娩出后血压下降明显者，不能通过大量补液纠正,43,术后注意事项,哺乳 心衰史产妇 哺乳 控制补液量 输液量1000-20
12、00ml，保持出量入量，输血或血浆一次不超过200ml,禁止,重体力劳动 疲劳 劳累,产褥期,防治感染1周 心功能III级不哺乳 不宜再孕者产后1周后行绝育术,心脏手术问题,孕期尽量不做心脏手术 12W 保胎 预防感染,26岁 首次妊娠 停经28+周，心慌、憋气一个月来院 核对孕周准确 停经18周+时出现咯血，超声心动检查提示：先天性心脏病-室间隔缺损修补术后，肺动脉高压(重度-86mmHg),病例讨论,如何处理？,告知患者和家属：先天性心脏病-室间隔缺损修补术后残余漏，肺动脉高压（重度），艾森曼格综合征，为妊娠禁忌症，建议立即终止妊娠，患者拒绝并签字,孕期不能进行日常工作 活动后感心慌、憋气
13、等不适 围产三级保健网络多次建议终止妊娠，均遭拒绝,孕妇继续在非抢救中心医院门诊检查 停经26周+超声心动提示肺动脉压增高至113mmHg，心功能级 收入三级医院并建议终止妊娠，不听从劝阻自行离院 因停经28周+，夜间不能平卧一个月、口唇青紫，轻微活动出现胸闷、憋气再次来院并收入院,15岁月经初潮，月经周期规律 G1P0 患者出生后发现先天性心脏病室间隔缺损，九岁时当地医院行室间隔缺损修补术 家族及遗传史均无特殊,体格检查,T 36.0 P 96次/分 R 36次/分 BP 120/80mmHg 口唇紫绀，杵状指 静静脉无怒张、肝颈静脉回流征(-) 双肺未闻及干湿啰音 心率96次/分，律齐，三
14、尖瓣区可以闻及/6级双期杂音,体格检查,产科情况：宫高26cm，腹围87cm，胎心150bpm，胎位：LOA。无宫缩，胎心，胎动正常,辅助检查,超声心动检查： 室间隔缺损修补术后，室水平残余分流（双向）、三尖瓣返流（中-重度），肺动脉高压（重度），肺动脉增宽，右房、左房增大，右室前壁增厚 胎儿超声提示相当于孕27周,入院诊断,宫内孕28+ 周，孕1产0，LOA 妊娠合并先天性心脏病-室间隔缺损修补术后残余漏 艾森曼格综合征 肺动脉高压（重度），三尖瓣返流（重度） 心力衰竭，心功能III-IV级 胎儿生长受限,治疗,降肺动脉压，吸氧改善低氧血症，利尿等 入院后32周在连续硬膜外行子宫下段剖宫产术
15、，手术顺利，新生儿阿氏评分5-6-7分 术毕安返ICU治疗，注意补液速度及补液量,术后3天血氧饱和度下降，最低76%，HR150次/分，BP 81/40 mmHg，行气管插管，呼吸机辅助呼吸 术后13天再次出现血氧饱和度下降，体温升高，气管插管呼吸机辅助呼吸治疗 术后16天给患者吸痰时见大量血痰，量多，鲜红色，血压89/54mmHg，血氧饱和度52%(100%氧气)，口唇紫绀，四肢指（趾）端紫绀重，救治无效-死亡,治 疗,思 考 题,妊娠期何时易发生心力衰竭？ 早期心衰的指征有哪些？,妊娠期糖尿病,Gastational diabetes mellitus (GDM),妊娠前 妊娠后 糖代谢异
16、常,显性 诊断DM,隐性或未就诊,糖尿病合并妊娠,妊娠期糖尿病,糖尿病与妊娠的关系,糖代谢正常临界,妊娠期糖代谢的变化,主要有空腹血糖及两餐间血糖下降 孕期胰岛素抵抗的存在分泌相对不足 HPL, PRI, 糖皮质激素，孕激素 -拮抗胰岛素功能，导致胰岛素敏感性降低 易出现酮症酸中毒,糖尿病对孕妇的影响,Abortion Infection 酮症酸中毒：早期胎儿畸形、中晚期严重者导致胎死宫内 FGR Polyhydramnios 手术产及产伤,DKA是可危及孕妇、胎儿的产科严重合并症 DKA发病主要原因为糖尿病患者胰岛素绝对或相对不足，糖代谢紊乱加重，出现脂肪分解加速，经过肝脏氧化形成酮体，在血
17、中积聚而发生代谢性酸中毒 孕期1型糖尿病比2糖尿病及 GDM者更易发生DKA,糖尿病对母体的影响,polyhydramnios： 10，孕妇20倍 PIH Preeclampsia：35倍 ketoacidosis： 可致胎死宫内 infection 泌尿系感染 生殖道 Birth trauma Fetal macrosomia Operative deliveries abnormal stage of labor,糖尿病对胎儿的影响（1）,早期酮症和高血糖- Congenital malformations (4 fold),心血管异常,大血管转位,房室间隔缺损,左室发育异常,主动脉异常,
18、脑脊膜膨出,肛门闭锁,肠闭锁rectal atresia,气管食管瘘,消化系统,双子宫,多囊肾,无肾 Potters syndrome,泌尿生殖系,骨骼肌肉系统,脊柱裂spina bifida,末端发育不良综合征,小脑畸形,无脑儿,中枢神经系统,胎儿畸形,胎儿畸形与早孕期血糖升高有关 孕前、早期控制正常，胎儿畸形明显减少。 DM孕妇胎儿畸形高达4%12.9%; GDM孕妇伴空腹血糖增高者,为4.8% 空腹血糖正常，仅为1.2%,糖尿病对胎儿的影响（2）,macrosomia 25-42%,脸色红润、下颌脂肪层明显、两腿多呈屈曲和外展位 软弱而缺乏生气,糖尿病对胎儿的影响（3）,respirat
19、ory distress snydrome fetal demise and neonatal death, 10-30% neonatal hypoglycermia、hypocalcium neonatal hyperbilirubinemia,胎儿高胰岛素血症，抑制肺II型细胞发育，表面活性物质释放减少 NRDS增加（尤其未足月分娩） 孕期血糖控制好、孕38周后终止妊娠者 1990年美国Kjos：新生儿RDS 极少 不明原因的胎死宫内：极少发生,新生儿RDS,胎儿发育受限,DM并肾病、视网膜病变孕妇易导致胎儿宫内发育受限（FGR）。 糖尿病肾病孕妇，FGR发生率达21%。,妊娠期糖尿病的
20、高危因素,family history age 30 years old previous history of large baby pre-pregnancy weight of 110% of ideal body weight previous unexplained perinatal loss or malformed child suspicious Macrosomia polyhydramnios 但是仅检查高危人群, 可漏诊14-50%GDM,1血糖筛查(50gGCT)：妊娠24-28周随机口服50g葡萄糖，服糖后1小时抽取静脉血 1) 血糖7.8mmol/L，仍具有糖尿病
21、高危因素，则在妊娠32-34周复查GCT 2）如血糖7.8mmol/L，为GCT异常,OGTT试验: 口服75g葡萄糖，空腹、腹糖后1、2小时血糖分别为5.1、10.0、8.5 mmol/L GDM的诊断标准： 1、妊娠期两次或两次以上空腹血糖5.6 (5.8)mmol/L ； 2、OGTT四项值中有两项达到或超过标准，即可诊断 3、任一血糖11.1mmol/L，复查空腹血糖5.6 (5.8)mmol/L,妊娠期糖尿病的诊断,GDM的分类,A1级：经饮食控制后，餐后2小时血糖6.7 mmol/L，母儿合并症均较低，产后糖代谢异常能恢复正常 A2级：饮食控制不满意，妊娠期需加用胰岛素等控制血糖，
22、母儿并发症的发生率较高，产后进行血糖追踪,糖尿病合并妊娠的诊断,非孕期糖尿病的诊断标准依据 WHO推荐的75gOGTT标准： 空腹及口服葡萄糖后2小时血糖分别为7.0 mmol/L、11.2 mmol/L，任何一项达到上述标准可诊断为糖尿病， 或有“三多一少”症状，随机血糖11.2mmol/L也可确诊,处理,妊娠前咨询：-妊娠合并糖尿病 了解糖尿病的病情程度，如测血压、24小时尿蛋白定量、肾功、眼底检查、心电图 糖尿病合并肾功能受损不宜妊娠；糖尿病合并增生性视网膜病变，孕前应接受激光治疗 妊娠前停口服降糖药物，改用胰岛素治疗,治疗原则,饮食治疗原则 胰岛素用量： 除依靠孕妇血糖，结合胎儿大小
23、(尤其孕晚期胎儿AC）,妊娠早期不宜使用口服降糖药，应在怀孕前停药，改用胰岛素控制血糖妊娠前将血糖调整到接近正常水平 服用二甲双胍怀孕者，确定妊娠后停药 孕前开始服用小剂量叶酸 400-800ug/d,不同体重孕妇热卡计算,目前BW/标准BW Kcal/Kg 孕妇BW增加 (kg) 150% 1218 7,早孕: 0.92.3Kg; 中、晚期：0.45Kg/周,妊娠期血糖的控制,1、饮食控制： 肉、粮、奶及豆制品、蔬果 最宜比例为1：2：2：5 谷类食物要注意粗细粮搭配 注意增加膳食纤维、B族维生素和矿物质,妊娠期血糖的控制,2、运动疗法 适量运动，每天要散步半小时或做相似能量消耗的运动，不要
24、做剧烈运动,妊娠期血糖的控制,3、胰岛素治疗： 饮食调整3-5天，0点5.8 mmol/L，餐前5.6 mmol/L， 餐后2小时6.7 mmol/L 中效胰岛素降低0点及空腹血糖，短效胰岛素控制进餐后血糖,妊娠期孕妇及胎儿的监测,1、孕妇的监测： 糖化血红蛋白（HbA1C） 定期血糖，必要时测定尿酮体 严重糖尿病患者：有微血管病变者，定期测肾功能、眼底、血脂、尿蛋白,妊娠16-18周行B超检查，监测胎儿心脏及神经等系统的发育妊娠28周后，监测胎儿发育 超声心动检查：除外先心病或肥厚性心肌病 妊娠32-34周，开始进行胎心监测,2、胎儿监测：,-GDM血糖控制理想，孕38周后终止者，胎儿肺发育
25、已成熟，不必在终止前进行羊膜腔穿刺 -血糖控制不理想者，为防止NRDS发生，计划终止前48小时行羊膜腔穿刺，测定胎肺成熟度，予地塞米松10mg促胎肺成熟,3、胎儿肺成熟度的评估,血糖控制满意，无并发症，近预产期终止妊娠 血糖控制不满意，有并发症，及时终止妊娠 胎儿过大，可放宽剖宫产，无论何方式终止妊娠，应监测血糖，产后减少胰岛素用量 阴道分娩注意预防肩难产,4、分娩时机及方式,妊娠期糖尿病产后随访,GDM孕期空腹血糖异常，产后尽早复查 GDM产后6-8周应重复行OGTT实验,思 考 题,妊娠期糖尿病对孕妇及胎儿的影响有哪些？ 妊娠期糖尿病应用胰岛素治疗的指征？,PubMed Embro-WrongD G ACOG Issues Guidelines 妇产科学 全国高等院校教材 中华妇产科学 曹泽毅主编,参考文献,Thanks,
