1、病 例,患者，男，38岁 主诉 1天前晕厥1次 现病史 1天前从美国乘飞机来京，下飞机时突发意识丧失、 摔倒，2分钟后转醒来急诊。 既往史 20天前步行3h后发现右下肢肿胀,？,肺 血 栓 栓 塞,呼吸内科 伍 蕊,Pulmonary Thromboembolism /PTE,基 本 概 念 （一）,肺栓塞（pulmonary embolism，PE） 是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环功能障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞和细菌栓塞等。 肺血栓栓塞（pulmonary thromboembolism，PTE） 是指来自静脉系统或右
2、心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环（含右心）和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征，是最常见的肺栓塞类型，通常所称的肺栓塞即指PTE。,肺梗死（pulmonary infarction，PI） 是指肺栓塞后，栓塞肺动脉灌注区域的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死，是组织病理学概念。15% 静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE） 深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT） 肺血栓栓塞 DVT和PTE是VTE的两个不同阶段 引起PTE的血栓主要来源于DVT PTE常为DVT的并发症,基 本 概 念 （二）,经济舱综合征（eco
3、nomy class syndrome，ECS） 是指由于长时间空中飞行，静坐在狭窄而活动受限的空间 内，双下肢静脉回流减慢、血流淤滞，从而发生DVT和PTE， 又称机舱性血栓形成。,基 本 概 念 （三）,流 行 病 学,发病率高、病死率亦高 美国普通人群中VTE的发病率是（1-3）1000全球每年 确诊的PTE和DVT患者约数百万人。美国每年发生致死性和 非致死症状性VTE超过90万例，其中约29.64万例死亡。 非少见病，发病率有增加趋势 在美国等西方国家也是常见的三大致死性心血管疾病之一 临床误诊、漏诊率高 约60的患者被漏诊，只有7的患者得到及时与正确的 诊断和治疗。,病 因,Dr.
4、 Rudolf Virchow (1821-1902),Medicine & Physician,Virchows Triad,易 感 因 素,原发性：多遗传变异引起 V因子突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏 继发性：继发于某种临床情况 骨折、创伤、手术、恶性肿瘤、口服避孕药、制动、 高龄、肾病综合征、 系统性红斑 狼疮、抗心磷脂抗体综合征,病 理,血栓来源 下腔静脉径路：最多见（下肢深静脉：腘静脉上段髂静脉，占50%-90%；盆腔静脉丛） 上腔静脉径路：有增多（颈内静脉；锁骨下静脉：穿刺，留置导管，静脉内化疗） 右心腔 栓塞部位 多发多于单发, 双侧多于单侧 下肺多于上肺，右侧多于左
5、侧,病 理,病 理 生 理,DVT-PTE的病理生理学发展与演变,循环功能障碍,机械阻塞,神经体液因素,低 氧,肺动脉收缩,肺循环阻力 肺动脉高压,右室后负荷,右室扩大 右心功能不全,室间隔左移 左室功能受损,心输出量,体循环 低血压 休克,肺血流减少， 肺泡死腔量增大 血流重新分布 通气血流比例失调 右房压升高 卵圆孔开放 右向左分流 神经体液因素 支气管痉挛 肺泡表面活性物质减少 毛细血管通透性增高,肺泡萎陷 肺水肿 肺出血 肺不张,呼吸功能障碍（PO2 PCO2）,常 见 临 床 征 象,症状：表现多样、轻重不一，缺乏特异性 呼吸困难及气促（80%90%）：尤以活动后明显 胸痛：胸膜炎性
6、胸痛（40%70%） 心绞痛样疼痛（4%12%） 晕厥（11%20%）：可以是唯一的首发症状 烦躁不安、惊恐、濒死感（55） 咯血（11%30）：常为少量咯血 咳嗽（20%37） 心悸（10%18） 呼吸困难、胸痛、咯血三联征 20%,常 见 临 床 征 象,体征: 缺乏特异性 呼吸系统体征： 呼吸急促（70）： 呼吸频率20次/分 发绀、哮鸣音（5%），细湿罗音（18%51%）、胸腔 积液的相应体征（24%30%） 循环系统体征： 心动过速（30%40）、心率100次/分、血压变化， 重者可出现血压下降、休克、颈静脉充盈或异常搏动 （12%）、 P2亢进（23%） 其他： 发热（43）：多为
7、中低热,辅 助 检 查（疑诊）,动脉血气分析 血浆D-二聚体（D-dimer） 心电图 胸部X线平片 UCG,必备的基本检查手段、短时间内完成并得到结果 初步疑诊PTE或排除其他疾病,血浆D-二聚体（D-dimer)的产生,血浆D-二聚体,敏感性高，特异性低 含量低于500g/L，可基本除外急性PTE，但升高不能诊断PTE 酶联免疫吸附法较定量乳胶凝集法可靠，推荐选择 D-二聚体的Cut-Off 数值随年龄调整 50岁，500 g/L 50岁，年龄*10g/L,辅助检查-动脉血气分析,肺通气/血流比例失调 肺血管床堵塞15%以上 低氧血症 PaO2=105-age（岁）*0.5 低碳酸血症 P
8、（A-a）O2增大 动脉血气分析帮助判断 疾病严重程度,辅助检查-心电图,SQT征（10%） V1-4 T波改变和ST段异常 肺型P波 完全或不完全性右束支传导阻滞 电轴右偏 顺钟向转位 动态观察心电图的变化,非特异性改变，需与病情相结合进行分析，与急性冠脉综合征鉴别,V1,V2,V4,V3,I,II,III,辅助检查-胸部X线平片,肺血管纹理变细、稀疏或消失 以胸膜为基底的实变影-楔形阴影 患侧膈肌抬高 胸腔积液 右下肺动脉干增宽或伴截断征 肺动脉段膨隆 右心室增大 肺不张或膨胀不全,膈肌抬高,肋膈角钝,楔形阴影,肺动脉段 膨 隆,心界扩大,敏感性：60%-70%；特异性：90% 直接显示肺
9、动脉主干及左右分支的栓塞 - - 诊断意义 实时、动态观察左、右心室功能和估测肺动脉压 危险分层：高危患者病情不稳定时的首选检查 右心室壁增厚（5mm）： 提示慢性血栓栓塞性肺动脉高压有意义 典型的节段性室壁运动异常提示急性心肌梗塞 -鉴别诊断意义,超 声 心 动 图,右心房内附壁血栓,UCG,影 像 学 检 查（确诊）,CT肺动脉造影（CTPA） 磁共振成像（MRPA） 核素肺通气/灌注扫描 肺动脉造影（PAA）,影像学检查-CT肺动脉造影（CTPA）,直接征象： 肺A内：低密度充盈缺损 间接征象： 楔形密度影 中心肺A扩张 远端分支减少、消失 急性右心室扩张 盘状肺不张,影像学检查-CT肺
10、动脉造影（CTPA）,敏感性72%，特异性95% 被广泛应用，操作快捷，可以安排急诊检查 是PTE的一线确诊手段 安全性好：几乎所有患者都可耐受，特别是有严重肺动脉高压的患者、老年和儿童患者 不同医师诊断PTE的一致性较好 当排除PTE时可能做出其它的正确诊断 可以发现肺段水平的血管栓塞, 高质量CTPA检查阴性不进行抗凝治疗是安全的（CTPA正常不抗凝3个月内发生PTE的几率0.4%）,影像学检查-磁共振显像（MRPA）,适用于段以上肺动脉栓塞 主要用于碘造影剂过敏、肾功能严重受损 或妊娠者 敏感性为75-100%，特异性为95-100% 常见的征象类似肺动脉造影,影像学检查-核素肺通气/灌
11、注显像 （Ventilation-Perfusion Scanning）,V/Q检查是功能性检查 优点：对远端PTE诊断价值高、可用于肾功能不 全和碘造影剂过敏者 缺点:结合临床判断（高度可能、正常或接近正 常、非诊断性异常）；不适合作为急诊诊断方法 典型征象呈肺段分布的肺灌注缺损，并与通 气显像不匹配,影像学检查-肺动脉造影,金标准 严格掌握适应症 其他检查不能确诊 抗凝治疗有相对禁忌,有外科手术指征 治疗后复发的PE 无明显易感因素的年轻患者,缺点：有创检查，发生致命性或严重并发症的几率分别 为0.1%和1.5%，应严格掌握适应症,如果其他检查手段能确诊，而且临床上拟仅采取内科治疗时，不必
12、进行此检查,肺动脉造影,PTE诊断的经典与参比方法,敏感性约 98%，特异性约 95-98%,直接征象：肺血管内造影剂充盈缺损 间接征象：造影剂流动缓慢、局部低 灌注、静脉回流延迟,如缺乏PTE的直接征象，不能诊断PTE,疑似高危肺栓塞的诊断流程,疑似非高危肺栓塞的诊断流程,临 床 类 型,大面积PTE/大块PTE（massive PTE） 病理生理标准：SBP90mmHg 或较平时下降40mmHg，持续时间15min。排除其它致血压下降原因。 解剖学标准：血栓阻塞2个肺叶 或 7个肺段 次大面积PTE/次大块PTE （submassive PTE） 超声心动图标准：右室壁运动幅度5mm，RV
13、径/LV径0.6 出现右心衰竭表现：颈V充盈，肝大，外周与中心静脉压 非大面积PTE（non-massive PTE）,个体化死亡风险评估指标,临床指标：休克或低血压 右心功能不全指标： 超声心动图：右室扩大、右室运动减弱、右室压 力负荷过重 螺旋CT：右室扩大 右心导管检查：右心压力升高 心肌损伤标记物： 肌钙蛋白T或I阳性 BNP或NT-proBNP升高,临床预测评分-肺栓塞严重指数评分,临 床 危 险 分 层（2014）,鉴 别 诊 断,胸痛：急性心肌梗塞、急性心包炎、主动脉夹层动脉瘤、胸膜炎、气胸。 呼吸困难：慢性心功能不全急性加重、哮喘。 咯血：肺炎。 休克：。 晕厥：。,急 性 P
14、TE 的 治 疗,一般处理 呼吸循环支持治疗 溶栓治疗 抗凝治疗 介入治疗 外科手术,急 性 PTE 的 治 疗,吸氧 鼻导管或面罩吸氧 呼吸支持 无创；勿做气管切开 血管活性药物 多巴胺，多巴酚丁胺，去 甲，异丙，间羟胺,2、呼吸循环支持治疗：,1、一般处理：卧床休息、心电监测、对症处理,急 性 PTE 的 治 疗,溶栓治疗的目的： 迅速溶解部分或全部血栓 恢复肺组织再灌注 减小肺动脉阻力,降低肺动脉压,改善右室功能 改善体循环血流动力学 改善机体氧合 度过危急期，减少病死率, 改善病程和复发率,3、溶栓治疗,溶栓治疗的绝对禁忌证 活动性内出血 近期(2个月内)自发性颅内出血 对于危及生命的
15、PTE， 上述绝对禁忌症亦被视为相对禁忌证,溶栓治疗的相对禁忌证,适用于大面积PTE，部分次大面积PTE 溶栓治疗宜高度个体化 溶栓的时间窗一般定为14天以内 溶栓治疗48h内效果最佳 溶栓应尽可能在PTE确诊的前提下慎重进行 对有溶栓指征的病例宜尽早开始溶栓,溶 栓 治 疗 原 则,尿激酶 欧洲方案：负荷量4400 IU/kg，静注10分钟；随 后以4400IU/kg/h持续静滴12-24h 或300万 IU持续静滴2h 我国方案： 20000 IU/kg量持续静滴2h 链激酶 负荷量250000 IU，静注30分钟，随后以100000 IU/h持续静滴12-24小时。以1500000 IU
16、持续静滴2小时。 rt-PA 我国方案： 50-l00mg,持续静脉滴注2小时 欧洲方案： l00mg,持续静脉滴注2小时 或0.6mg/kg持续静脉滴注15min,溶 栓 治 疗 药 物,适应症 不需要溶栓的急性PTE和深静脉血栓 高度怀疑的PTE并且没有抗凝禁忌症 禁忌症 活动性出血 凝血功能障碍 血小板减少 未予控制的严重高血压 .,4、抗凝治疗,急 性 PTE 的 治 疗,抗凝药物 普通肝素 低分子肝素 华法林 间接Xa因子拮抗剂（磺达肝奎钠） 新型抗凝药物 直接Xa因子拮抗剂 （利伐沙班） 直接凝血酶抑制剂（达吡加群）,ESC指南推荐抗凝药物及治疗时程,适应症: 大面积PTE , 肺
17、动脉主干或主要分支全堵塞, 不合并固定性肺动脉高压者(尽可能通过血管造影确诊) 内科治疗无效 有溶栓禁忌症 手术死亡率高,5、外科治疗,急 性 PTE 的 治 疗,适应症： 肺动脉主干或主要分支大面积PTE，并且溶栓和 抗凝治疗禁忌 经溶栓或积极的内科治疗无效 缺乏手术条件,6、介入治疗,急 性 PTE 的 治 疗,急性肺栓塞的治疗策略,（IB/IC）,（IIaB）,求 因,常 见 临 床 征 象,疑诊PTE者，无论有无DVT的症状、体征（50%） 患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛 注意测量双侧大小腿周径、 homans征、腓肠肌压迫试验 浅静脉扩张 皮肤色素沉着 行走后患肢易疲劳或肿胀加重,深
18、静脉血栓的诊断方法,超声技术： 可发现95%以上的近端下肢静脉内血栓 -DVT的特定征象和诊断依据 静脉不能被压陷或静脉腔内无血流信号 对腓静脉和无症状的DVT，阳性率较低 MRI：对急性DVT的敏感性和特异性均达90- 100% 放射性核素静脉造影：无创，与肺扫描联合进行 静脉造影：金标准,易 感 因 素,原发性：多遗传变异引起 40岁以下、反复发生VTE、发病呈家族聚集倾向考虑 易栓症可能 继发性：积极寻找 骨折、创伤、手术、恶性肿瘤、口服避孕药、制动、 高龄、肾病综合征、 系统性红斑狼疮、抗心磷脂抗体 综合征 没有发现明确的危险因素-隐源性肿瘤？,参考文献（References),Oud
19、kerk M, et al. Pulmonary embolism. Fishman AP, et al. Fishmans pulmonary diseases and disorders. 中华医学会呼吸病学分会。肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南（草案）。中华结核和呼吸杂志，2001，24（5）：259-264。 蔡柏蔷。21世纪医师丛书呼吸内科分册，509-511。 5. 王海燕。内科学。北京大学医学出版社，2005。,谢 谢 ！,病 例,患者，男，38岁 主诉 1天前晕厥1次 现病史 1天前从美国乘飞机来京，下飞机时突发意识丧失、 摔倒，2分钟后转醒来急诊。 既往史 20天前步行3h后发现右下肢肿胀,中年男性 急性起病 机舱综合症 突发自醒性晕厥，近期下肢单侧肢体肿胀 体格检查：P2A2 辅助检查：D-Dimer: 1.5 g/mL BNP：800ng/ml （0-500ng/ml） TnI：正常 - 肺栓塞中危 下肢深静脉血栓,病 例,UCG 右房、右室增 大，三尖瓣关闭不 全（重度），PASP 58mmHg，LVEF 70%,核素肺通气灌注扫描1,下肢周径：右 49.5cm，左 47cm,静脉充盈缺损DVT,下肢彩超 右侧股总、股深、股浅静脉，腘静脉血栓形成,诊断： 肺栓塞 中高危 下肢深静脉血栓 治疗： 溶栓,
