1、下肢骨的构成髌骨胫骨腓骨距骨中跗骨足跖趾骨股骨干长肌肉丰厚下肢功能：负重，行走条件：良好稳定性双下肢等长下肢骨折治疗问题 成角畸形（影响承重）肢体短缩（跛行）要求良好的对位对线股骨颈骨折骨折病理分型 按骨折线部位分头下型骨折颈中型骨折基底部骨折血供破坏大，骨折难愈合，预后差在股骨大小转子连接处，血供破坏少，骨折易愈合，预后好股骨颈骨折骨折病理分型 按骨折线走向外展型内收型移位少，骨折稳定，血运破坏少，愈合率高移位大，骨折不稳定，血运破坏大，愈合率低股骨颈骨折诊断要点 髋部疼痛 髋关节功能丧失 畸形 X线照片股骨颈骨折治疗上的二大难题 股骨头缺血性坏死（占2040%）骨折不愈合率高 并发症（年老
2、体弱，伤前高BP、心脏病、糖 尿病 骨折卧床后，引起肺炎、心衰、中 风、肾炎、泌 感、褥疮等）股骨干解剖特点：骨皮质坚固、厚（承受较大的应力）肌肉附着点多（收缩移位，易生长）血管丰富（易损伤A、V、N）股骨干股骨干骨折:股骨小转子与股骨髁之间的骨折股骨干骨折病因病理直接暴力（撞击、挤压）：横断、粉碎骨折 间接暴力（高处跌下）：斜形、螺旋形骨折儿童受伤：青枝骨折股骨干骨折骨折移位情况上1/3骨折中1/3骨折下1/3骨折股骨干骨折诊断要点 大腿肿胀、疼痛 下肢功能丧失 畸形（缩短、旋转、成角）异常活动 X线照片股骨干骨折并发症 失血性休克 肢体肌肉丰厚的部位受压迫时间过长，解除压迫后，肢体迅速出现
3、以肿胀、肌红蛋白尿、高钾血症为特征的急性肾功能衰竭。多见于地震、塌方、战伤。脂肪栓塞综合征：股骨干髓腔内为脂肪组织，骨折后血管破裂，脂肪滴可循血管进入体循环，引起全身重要器官栓塞严重者发生生命危险。严重创伤，特别是长管骨骨折后，以进行性低氧血症，皮下、内脏出血、意识障碍为特征的综合征。发病率1%。1、机械学说游离的脂肪滴进入血流，阻塞毛细血管 2、化学学说应激反应使肺脂酶活力增高，水解脂肪，聚积于肺股骨干骨折内出血较多（5001000ml）出血量的估计 挤压综合征股骨干骨折初处理：现场急救，要用最有效、简捷方法固定骨折后送医院（下肢长、重、干力大，易加重损伤、骨折移位）优先处理并发症（休克、挤
4、压综合征）1.心理护理：增进与病人及家属的交流，以取得 信任和配合，使病人愉快的接受手术。用恰当的 语言交待术前注意事项，术中必须承受的痛苦，术后注意事项及锻炼方法。2.胃肠道准备：一般术前6-8h禁食水，上午手术 者自前1d午夜禁食，下午手术者上午禁食。3.手术区皮肤准备：去除手术区域皮肤的毛发和 污垢，减少细菌的感染，预防切口感染。有伤口 者按换药原则重新包扎伤口，有牵引或石膏者要 在清洁皮肤后进行备皮。1.饮食：鼓励进食促进骨愈合的饮食，如：排骨汤、牛 奶、鸡蛋等。2.体位：用软枕抬高患肢，指导与协助病人维持患肢与 外展中立位，可用外展夹板固定。卧床期间可坐起，但不 能盘腿、患侧卧位及负
5、重。6周后，在夹板和双拐的保护 能盘腿、患侧卧位及负重，骨折愈合后，患肢才能负重。3.病情观察：患者返回病房后，及时向麻醉医生了解患 者术中情况，24小时内床边心电监护仪监护，每小时监测 一次血压、血氧饱和度、心率并记录，保持引流通畅妥善 固定引流管，防止引流管扭曲、受压及脱出，密切观察记 录引流液的量，性质。4.预防感染：防止感染是手术成功的关键之一，因此必须保持敷料整洁、干燥，若有污染及时更 换，严密观察体温及伤口疼痛情况，常规使用抗 生素，使用时现配现用。5.预防并发症：术后因短期内不能下床，生活不 能自理，我们除了做好一般生活护理预防褥疮外，还需注意观察患者末梢血运、足背A温度、感觉、
6、运动、疼痛等情况，注意有无N伤，深V栓塞等并发症，及时采取相应的护理措。6.功能锻炼：a（1-7天）术后第二天开始：患者以卧床为主不负重，指导练习 股四头肌的等长收缩，练习方法：患肢伸直绷紧足尖收缩每次3-5分钟后放松，反复练习10次，3-4次/天，同时练习踝关节的背身，避免足下垂，开始功能训练时，强度以让患者感到疼得但又可以忍受 为宜，蹬床尾2次/天，5-10分钟/次。b.骨痂形成期（7-28天），在骨痂形成期，患者要从不负重行走，逐渐过渡到部分负重行走，指导患者掌握正确的行走方法：患肢前伸，重心前移，单拐行走时，拐的支撑与患肢应是一致的。c.骨痂成熟期：（4-6周）继续部分负重训练。由部分
7、负重过渡到 完全负重，直至患肢负重的重量相当于自身的体重，告知患者具体锻 炼方法是：单腿逐渐负重，直至患肢单腿站立能够负担全身重量后，即可逐渐弃拐，并向患者强调术后2、4、6周要准时来院复查，经X线片证实已有连续骨痂形成时，在医生指导下方可释放轴向应力。胫骨上端扩大部分 垂直传达暴力 多见青壮年 关节破坏严重胫骨平台骨折:指胫骨上端与股骨下端接触面发生骨折胫骨平台骨折病理分型骨折特点：关节面不平整，破坏严重，骨折不稳定伴有关节结构（韧带、半月板）损伤 1、疼痛（1)保持病室安静，舒适尽量减少不必要的刺激，进行各 项护理操作治疗时动作要轻柔，尽量减少病人的痛苦。（2）安置患者舒适的体位，局部制动
8、，抬高患肢使患肢处 于功能位。（3）转移病人注意力如听音乐与家人聊天等。（4）观察疼痛的部位、性质、发作时间持续时间和剧烈程 度，耐心倾听病人的所说。2、焦虑（1）评估焦虑的原因，热情接待，介绍病区环境，管床医生护士。(2)多巡视病房，多与患者交谈，给予安慰和必要 的解释，介绍治疗成功的病历，解除患者的紧张 情绪，减少顾虑及担忧，以增强战胜疾病的信心。3、生活自理能力下降(1）调整生活用品的摆放，便于患者取用。(2)主动帮助患者解决日常生活中的实际问题。(3）鼓励患者做力所能及的事情。4、潜在并发症 早期：软组织坏死、感染、下肢深静脉 血栓形成 晚期：内固定物性疼痛、固定失效、创 伤后关节炎、
9、畸形愈合、不愈合、关节 纤维化、强直等。髌骨骨折治疗要求：属于关节内骨折，关节面平滑 恢复膝关节屈伸功能。无移位：抽吸瘀血，伸直位外固定 有移位：手术内固定 尽早练习股四头肌 药物配合：中药熏洗，通利关节 髌骨骨折非手术治疗及术后都需长腿石膏 固定，应观察病人石膏的松紧度，观察末梢 的血液循环，注意皮肤的色泽，温度，感觉，活动及肿胀等情况，若有肢端剧痛，发绀或 苍白，皮肤温度降低，感觉减退，不能主动 活动或被动活动时疼痛，都是缺血的表现，可能是由于绷带的压迫所至，应及时报告医 生给与处理。如有局限性松动，肢体疼痛，切勿随意再使用止疼剂，如疑有局部受压，可及时检查，或重新固定。做好心理护理，讲解
10、手术、麻醉方法及过程减轻 患者心理负担，消除恐惧。指导患者在床上练习排尿、排便。以适应手术后 的需要。备皮：清洁患肢，督促能活动的病人进行沐浴。全麻及硬膜外麻醉的病人术前1日晚8时给予甘油 灌肠剂灌肠，清洁肠道。晚12时开始禁食禁水，等待手术。术晨准备：注射术前常规用药，准备带入手术 室用品。1。一般护理 2。病情观察：（1）生命体征的观察：T，P，R,BP（2）严密观察切口渗血及切口引流情况（3）严密观察患肢的血运情况及肿胀情况：观察 患肢的血液循环、皮肤温度、神经感觉情况、末梢 循环的充盈度，踝及足趾的活动和患肢足背动脉搏 动情况。手术当天麻醉过后，指导患者在无痛 或微痛的情况下活动患侧足
11、趾用力、缓慢、尽可能大范围地活动足趾，对于 促进循环、消退肿胀、防止深静脉血栓 具有重要的意义；3.患肢抬高 高度应高于患者的心脏，以利于血液循环，防止患肢肿胀。4.引流管护理：引流管要放置合理，禁止打折，定时挤 压。保持引流管固定良好，通畅有效，平时要仔细观察，详细记录引流液的颜色、性质和量。如发现负压引流管，引流袋漏气，应及时更换，更换时，要严格消毒，做好记 录。拔管指征：引流2472小时后，如24小 时量不超过50毫升，引流液呈黄色，即可 拔除引流管。髌骨骨折的功能锻炼对膝关节的恢复影响很大，通过具体指导可避免锻炼方法不当及不敢锻炼造成 的关节强直，肌肉萎缩及运动过度造成的再度骨折 加强
12、与患者及家属的沟通，让其了解重要性并积极 配合.做到早期活动，早期离床，早期功能锻炼。外固定期间主要是以股四头肌锻炼为主。及髋周 围肌的等长收缩，踝关节的主动伸屈活动，每日 45次，每次5分钟。病人能够完成上述锻炼时可逐 渐过渡到让病人做踝关节主动、被动活动，足蹬运 动，直腿抬高运动。1、出院4-6周后去除外固定，开始练习膝关节屈 伸活动。经过长时间固定，膝关节都有不同 程度的功能锻炼碍，主动屈膝较困难，因此 应采取多种形式、多种方法的锻炼，如主动 锻炼和被动锻炼相结合，床上锻炼和床下锻 炼相结合，用器械锻炼和不用器械锻炼相结 合等。多采用被动启动形式，如别人帮助屈膝；待有一定活动度后改为主动
13、活动。病人可在 卧床时主动伸屈膝关节，也可下地扶床边 或门框下蹲以练习膝关节伸屈功能。2、术后3个月6个月：病人出院前教会病人 正确持拐助行,每天练习500m1000m,每日3 次，定期复查随诊，避免提前弃拐。下1/3中1/3上1/3胫骨解剖特点胫骨上1/3为三角形，胫骨薄弱点-交界处中下1/3 下1/3处为“四方形”-皮包骨、表浅、易开放性骨折，胫腓骨干骨折胫腓骨干骨折认识“膝踝关节轴”的意义生物力学上：胫骨是维持膝与踝关节面平行的生理轴当胫骨骨折时，出现成角，旋转移位，则破坏关节轴的平行，而发生创伤性关节炎胫腓骨干骨折分型间接暴力：扭转暴力，高坠下，跌倒 骨锋刺破皮肤可致开放性骨折骨折特点
14、 斜形，螺旋形 骨折不在同一平面（胫骨低，腓骨高）软组织损伤轻；胫腓骨干骨折分型直接暴力：重物挤压、打击 骨折特点：横形、短斜形、粉碎形；胫腓骨干折线在同一水平面，软组织伤严重，开放性骨折胫腓骨干骨折诊断要点 小腿肿胀，疼痛，功能丧失 畸形：旋转、成角、缩短 检查：骨擦音、异常活动 X线照片：并发症胫腓骨骨折骨折X线片诊断要点（1）胫腓骨干骨折并发症 腘A损伤（上1/3骨折）足背A、血运、局部肿胀 腓总神经损伤（腓骨颈骨折）垂足、足背感觉迟钝 肌间隙综合征（严重挤压伤骨折）肿胀、硬实、压痛，足趾被动牵拉痛 足背A搏动消失创伤性休克严重开放性骨折诊断要点（2）负重量最大 动作灵活（跖屈、背伸、内
15、、外翻）内踝外踝倾斜度（易内翻损伤）踝部骨折脱位踝部骨折脱位内翻损伤机理受伤时，足底外缘先着地，致踝部在内翻位骨折踝部骨折脱位外翻损伤机理受伤时，足底内缘先着地，致踝部在外翻位骨折踝部骨折脱位诊断要点 踝部肿胀疼痛 踝 关节功能障碍 骨擦音 外观畸形 X线照片1、评估 评估其骨折方式、移位和粉碎情况、软 组织损伤程度以及相关的全身因素如年龄、身体 状况以及骨质疏松等情况。对局部皮肤情况、软 组织致肿胀、骨折畸形及神经血管等情况作初步 评估以后，受伤的踝关节应暂时固定以减少不适，防止软组织或关节的进一步损伤。如果骨折明显 不稳定，应复位固定以获得较满意的位置。骨折 临时对位以后，就可灵活掌握切开
16、复位内固定的 时机，可以在软组织明显肿胀以前进行，如果肿 胀已经非常明显，则应在肿胀消退以后进行，一 般在1周以内。粉碎性骨折，骨质丢失及严重的软 组织损伤，需要延期内固定时，应先制动及外固 定架固定直到能安全的手术。2、心理护理 因为疼痛，活动动能障碍，患者心 情变得 烦躁不安，鼓励患者积极配合治疗，学会 自我调节，必要时给予止痛药。3、合理营养 长期卧床，要合理安排饮食，以促 进骨折早期愈合，平时要多喝水，多吃新鲜水果，预防便秘，提高自身免疫力。4、体位 因踝部骨折肿胀较甚，应将患肢置于高 于心脏1015cm，促进回流，以利肿胀消退。5、预防踝部压疮 踝部软组织少，在夹板或石膏 固定前，应
17、在骨突处衬棉垫，防止踝部发生压迫 性溃疡。行骨牵引，应仔细倾听病人主诉，是否 有骨折处以外的疼痛，以便及时发现异常。6、功能锻炼 早期功能锻炼（足趾背伸背屈），有促进功能恢复及消肿的作用。1、患者的疼痛。遵医嘱给予吸氧，心电监测.2、抬高患肢，高于心脏水平1520cm，促进血液循环以 利消肿。踝关节的局部肿胀将持续数月 3、病情观察（1）观察渗血情况，因踝部手术中止血困难，术后渗血 较多，应及时更换敷料，保持敷料干燥，预防伤口感染。（2）、密切观察足背动脉搏动及感觉、活动、有无血管 神经损伤。4、疼痛护理 评估疼痛的部位、程度、性质及持续时间，注意观察肢体 肿胀和趾端血运情况。妥善保护患肢，抬
18、高并制动，以利于消肿和避免再度损伤。指导患者减轻疼痛的方法，如读书、看报、听音乐和聊天 等。必要时可按医嘱使用止痛剂。术后协助其置放患肢，变换受压部位，48小时使用静脉止 痛泵镇痛，并观察镇痛的效果、有无不良反应，及时评估 疼痛程度的变化并记录。换药时注意动作轻柔，避免加重.早期锻炼：足背按摩、肌肉收缩、足趾运动、术后早期被动运动踝背伸（禁止做旋转及翻转、运动膝关节伸屈活动）。中期锻炼：遵循循序渐进，以不疲劳为宜，早活动晚负重 术后4周被动运动逐渐过渡到主动运动。后期锻炼：术后6-12周扶双拐下地部分负重，以直立运动为首选。负担全身5060%重量 合并颅底、脊柱骨折破坏足弓，影响负重跟骨骨折跟
19、骨骨折诊断要点 跟部肿胀、瘀斑、疼痛 畸形：足跟横经增宽，足弓变平 常规检查：颅底骨折（耳痿、熊猫眼、头部症状）T12L1骨折（疼痛、腰功能）X线照片：侧轴位跟骨骨折治疗方法 无移位：禁负重46周，外敷活血祛瘀药 有移位：麻醉下 手法整复 克氏针撬拨法外固定支架石膏外固定预后：创伤性关节炎步行疼痛关节融合术 直接暴力：打击、压砸多根跖骨骨折 间接暴力：长途跋涉，疲劳骨折，单根跖骨骨折跖骨骨折分型 跖骨干骨折：开放性，多根，皮肤坏死，易感染，合并跖跗关节脱位基底部骨折：内翻位，腓骨短肌牵拉移位少 跖骨颈骨折：长途步行，裂纹，足弓下陷，X线见骨膜反应跖骨骨折治疗必须纠正：1、上下重叠移位（三根以上骨折）2、向足底成角方法：手法对抗牵引、挤压，石膏外固定手术内固定中后期配合中药熏洗 1.向病人说明功能锻炼的重要性，使之重视并合作。2.指导、鼓励、督促病人早期练习足部活动。石膏固定期间练习股四头肌，活动膝关节和足趾；去除石膏后再活动踝关节。3.活动后抬高患肢，以减轻肿胀和不适。
