1、间质性肾炎 Interstitial Nephritis,北京大学第三医院肾内科 唐子勇,病理变化,肾间质内淋巴细胞、单核细胞及嗜酸性粒细胞浸润,流行病学,在慢性肾衰竭病例中约占20%-40%,分类,急性间质性肾炎 过敏 感染 特发 慢性间质性肾炎,急性间质性肾炎 AIN acute interstitial nephritis,病因,过敏 药物过敏致间质性肾炎 感染 急性细菌性肾盂肾炎 全身感染致急性间质性肾炎 特发性 免疫相关 系统性红斑狼疮, 干燥综合征，异体肾移植排斥反应 代谢相关：高尿酸，高钙,发病机制,通过免疫介导性炎症反应致病； 其中细胞介导免疫占重要地位； 从循环浸润入肾间质的
2、T 淋巴细胞及单核-巨噬细胞是主要效应细胞。,概括临床表现,急性发病 出现肾间质水肿、炎性细胞浸润，肾小管不同程度退行性变性 肾功能不全，肾小管功能损伤,急性过敏性间质性肾炎,流行病学,急性过敏性间质性肾炎占肾活检病例1 %2 % 急性肾功能衰竭患者行肾活检，急性过敏性间质性肾炎占 11 %15 % 药物所致的急性肾功能衰竭患者行肾活检，间质性肾炎约占16. 8 %,病因,抗生素 -内酰胺类抗生素、青霉素类、头孢霉素类 非类固醇类抗炎药 利尿剂 抗病毒药 中药 其他,临床表现,全身过敏反应 药物热 用药后35天出现 感染发热消退后再次出现发热 药疹 多形性鲜红痒疹、多形性红斑、脱皮样皮疹 嗜酸
3、性白细胞增加 其他 过敏性关节炎 淋巴结肿大 肝损害,临床表现,肾病综合征 非类固醇类药物：微小病变型肾病伴肾间质炎性细胞浸润 肾功能损害 少尿型急性肾功能衰竭 肾小管功能损害明显 近端肾小管功能障碍Fanconis Syndrome 远端肾小管功能障碍水电解质酸碱平衡失调,临床表现,尿液检查异常 血尿 镜下血尿 肉眼血尿 可出现红细胞管型 白细胞尿 可出现白细胞管型 尿中嗜酸性白细胞占尿白细胞总数的5%以上强烈提示AIN 蛋白尿 多为轻中度,病理表现,肾间质 弥漫或多灶状淋巴细胞、单核细胞浸润，伴多少不等的嗜酸性粒细胞浸润 有时可见上皮样细胞肉芽肿 肾小管 不同程度的退行性变，乃至坏死和增生
4、 肾小球 多正常，可有轻度系膜细胞增生,病理表现,肾间质弥漫性淋巴细胞和单核细胞浸润,病理表现,肾间质内淋巴细胞、单核细胞及嗜酸性粒细胞浸润,诊 断,1、近期用药史； 2、全身过敏表现； 3、尿化验异常； 4、肾小管及肾球功能损害。 一般认为若有上述表现的前两条，再加上后两条中任何一条，临床急性间质性肾炎即可诊断成立。但非典型病例常无第二条，必须依靠肾穿刺病理检查确诊。,治 疗,去除诱发因素：停用致敏药物 支持治疗： 维持水、电解质和酸碱平衡, 调节血容量以保证足够的尿量,同时避免水负荷过多 急性肾衰竭病例应及时进行透析治疗 免疫抑制治疗 重症病例，糖皮质激素每日30-40mg，病情好转后逐渐
5、减量，共服用2-3个月 极少数病情有慢性化趋势者才考虑应用细胞毒药物或其它免疫抑制剂,预后,停用致敏药物后，ATN 常可自行恢复，多数合并ARF的AIN 患者肾功能可恢复并脱离透析。 中药所致肾损害，尽管已停用中药，肾功能衰竭仍进行性发展，且近半数患者需做肾功能替代治疗,急性感染性间质性肾炎,流行病学,感染曾是AIN最常见的原因, 尤其是儿童患者。 AIN 是猩红热、白喉和- 溶血性链球菌感染的常见并发症。 由于抗生素及特异性疫苗的广泛使用，感染相关性AIN 发生率已明显下降，临床转归也明显改善。,病因分类,病原微生物直接感染 急性肾盂肾炎：是感染性AIN 的最常见病因； 血源性感染所致的AI
6、N：好发于老年人、糖尿病患者及长期服用免疫抑制剂或NSAIDs 的患者。 全身性或肾外性感染所导致的反应性AIN 主要由链球菌感染、支原体肺炎、钩端螺旋体病、传染性单核细胞增多症、巨细胞病毒感染、艾滋病、梅毒、白喉、军团菌病、布鲁菌病、弓形体病等感染性疾病所诱发； 肾间质并无感染； 其确切发病机制尚不清楚，可能由免疫因素介导。,病理改变,间质炎症细胞浸润和水肿。 感染相关性AIN：间质病变为局灶性，多呈放射状分布，主要出现在肾髓质。 细菌感染，浸润细胞以中性多核白细胞为主； 病毒感染，浸润细胞则以单核细胞为主； 血源性感染患者可能出现微脓肿。 反应性AIN ：皮质炎症，浸润细胞多位于皮质、皮髓
7、交界和小球周围，围绕静脉呈环带状，主要为浆细胞和淋巴细胞。,临床表现,一般出现于感染早期，常有发热及局部症状 急性肾盂肾炎引起的AIN： 起病急骤，患者畏寒、高热，肾区疼痛和叩痛、尿痛。 白细胞尿、脓尿和菌尿，尿中见管型。 中段尿培养常阳性。 反应性AIN ： 肾性水肿或一过性急性肾功能减退。 尿检可见白细胞尿、蛋白尿、血尿、颗粒管型，偶见白细胞管型和嗜酸细胞尿。 中段尿培养阴性。,治疗,控制原发感染 处理肾功能不全，对症支持治疗 不推荐应用糖皮质激素： 对于有严重肾功能不全、明确诊断为反应性间质性肾炎的患者，在有效抗生素治疗的前提下，可短期应用皮质激素。,预后,多数感染性AIN 患者在全身或
8、局部感染控制后肾脏病变自然缓解,特发性急性间质性肾炎,小管间质性肾炎-眼色素膜炎综合征 TINU综合征 Tubulointerstitial nephritis and uveitis syndrome,流行病学,在葡萄膜炎患者中2%的成人和8%的儿童为TINU 在急性间质性肾炎的患儿中约14%最终表现为TINU 常累及女性，男女 约 13.4 青、少年女性较中老年女性更易患本症,发病机制,发病与免疫紊乱有关，尤其是细胞免疫紊乱； HLA系统也起着重要作用； 有一定的遗传因素参与。 TINU被认为是具有遗传易感性体质的、免疫紊乱参与（包括：细胞免疫、体液免疫、自身抗体、感染引起免疫介导）的全身
9、系统性疾病,临床表现,全身表现： 体重下降或纳差、恶心呕吐、乏力倦怠等 发热 腰腹痛、关节肿痛 少数有皮疹，常常在急性间质性肾炎前1个月出现，可持续数周或数月,临床表现,肾脏损害： 急性肾衰竭，常为非少尿性； 多项肾小管功能障碍：常常同时累及近端和远端肾小管，呈现多发性近远端小管功能障碍表现，如肾性糖尿(58% ) 、多氨基酸尿，继发性Fanconi综合征，此外还可见多尿(39% ) 、低比重尿、I或II型肾小管酸中毒等； 临床水肿和高血压常不明显。,临床表现,眼部表现 眼部表现常出现在间质肾炎之后(约65%发生于14个月内) ,也可出现于ATIN之前(约占21% )或同时发生 前房性葡萄膜炎
10、，部分病例可向后发展为全葡萄膜炎 眼红、眼痛( 77% ) 、畏光(14% )及视力下降(20% ),临床表现,免疫炎症指标： 外周血白细胞升高 C反应蛋白增高 血沉加快 高丙种球蛋白血症 血和尿嗜酸细胞成分增加,治疗,糖皮质激素 4060mg/d，24周后减量，疗程 14月 免疫抑制剂 环磷酰胺，环孢素A 、骁悉、甲氨蝶呤 透析治疗,预后,对糖皮质激素治疗反应迅速 肾脏病变多数具有可逆性，永久性肾功能衰竭5% 眼葡萄膜炎具有复发倾向,慢性肾小管-间质性肾炎,概论,特征性病变： 肾小管萎缩、肾间质细胞浸润和纤维化 肾小球及肾血管病变轻微 早期以肾小管功能损害为主 后期表现为慢性进展性肾功能衰竭,病因,药物 重金属盐 化学/生物毒素 庆大霉素 环孢素A 四氯化碳 甲醇 蛇毒 蜂毒 感染 血液系统疾病 多发性骨髓瘤 轻链肾病 阵发性血红蛋白尿 代谢性疾病 低钾肾病 尿酸肾病 糖尿病 淀粉样变性病,病因,免疫性疾病 系统性红斑狼疮 干燥综合征 Wegeners肉芽肿 慢性异体肾移植排斥 先天性遗传性疾病 多囊肾 遗传性肾炎 梗阻或返流性损害 感染：慢性肾盂肾炎,病理,肾间质纤维化,病理,肾间质纤维化,病理,马兜铃酸肾病,
