1、急性肾损伤 Acute Kidney injury (AKI),北京大学第三医院肾内科 唐子勇,1,主要内容,AKI总论 定义 病因 诊断和治疗原则 急性肾小管坏死（ATN）,2,定义,原称为急性肾衰竭，一组以肾小球滤过率迅速下降为特点的临床综合征，症状主要与体液、代谢废物潴留有关 近年来倾向于称其为急性肾损伤 Acute Kidney Injury (AKI),3,定义,急性肾损伤是指不超过3个月的肾脏结构或功能异常，包括血、尿、组织学或影像学方面的肾损伤标志的异常 临床：不应等待Scr达一定值，应追踪Scr变化 科研，疗效、预后对比，需要一个标准,4,AKIN Criteria for A
2、KI,48小时内Scr上升26.5mol/L（0.3mg/dl）或较前升高50 和/或尿量减少至0.5ml/kg/h ，持续6小时以上（排除尿路梗阻或脱水等）,5,AKI 的分级,6,AKI发病率,每年成年患者的比例为 5/10,000，其中每年每 10,000 病人中有 2 名患者需要长期透析。随着年龄增长，急性肾损伤的发病率升高，尤其以 80-89 岁人群发病率最高（每年 1,000,000 人中占 950 人）。 每年AKI病例数为2050万人，因AKI进入长期透析者约为3万人,7,AKI的死亡率,急性肾损伤且需要透析患者住院死亡率约50%，合并重症患者可能达到 75% 以上。 尽管在支
3、持治疗方面取得了一些进展，过去几十年里该病的存活率仍然没有得到改善。 越来越多的老年人、合并基础疾病预后较差,主要内容,AKI总论 定义 病因 诊断和治疗的原则 急性肾小管坏死（ATN）,9,Etiology of AKI,10,Bladder Neck Obstruction,Urethral Obstruction,Postrenal AKI,11,Bilateral Ureteric Obstruction,Prerenal AKI,血管内容量不足 Gastrointestinal Losses Renal Losses Skin and Mucous Losses 有效循环血量不足 D
4、ecreased Cardiac Output,12,Diseases of Glomeruli,Intrarenal ARF (1),13,Tubulointerstitial Nephritis,Rash,Hematuria,Fever,Renal Biopsy,Intrarenal ARF (2),14,Acute Tubular Necrosis (ATN),Intrarenal ARF (3),15,Normal kidney,16,Intrarenal ARF (4),Thrombotic Microangiopathy (TMA),主要内容,ARF总论 定义 病因 诊断和治疗的原
5、则 急性肾小管坏死（ATN）,18,诊断思路,鉴别ARF or CRF 病史，夜尿，既往检查 查体：贫血，慢性病容 贫血，钙磷，PTH 肾脏大小 肾穿刺 急性肾损伤的病因,19,Acute Tubular Necrosis,急性肾损伤防治原则,一级预防 在高危人群中采取预防措施 早期发现、诊断，积极支持 ARF的病因治疗,21,主要内容,ARF总论 定义 病因 诊断和治疗的原则 急性肾小管坏死（ATN）,22,Acute Tubular Necrosis（ATN）,Etiology Pathogenesis Pathology Clinical manifestation Diagnosis
6、Treatment,23,Etiology,Ischemic ATN Severe or prolonged renal hypoperfusion Nephrotoxic ATN,24,Nephrotoxic ATN,外源性毒素 Antibiotics (e.g., aminoglycosides, amphotericin B) Radiocontrast agents Heavy metals (e.g., 顺铂, 汞) Poisons (e.g., 乙二醇) 内源性毒素 肌红蛋白，血红蛋白 骨髓瘤轻链蛋白,25,26,Acute Tubular Necrosis,Etiology 发病
7、机理 Pathogenesis Pathology Clinical manifestation Diagnosis Treatment,27,发病机理,肾血流动力学异常 内皮细胞损伤，血管活性物质 肾内血管收缩，外髓区域淤血 肾小管上皮脱落，管腔内管型形成 肾小管阻塞（Intratubular Obstruction) 肾小管反漏（Tubular Fluid Backleak),28,Acute Tubular Necrosis,Etiology Pathogenesis 病理 Pathology Clinical manifestation Diagnosis Treatment,29,N
8、ormal,Tubule vacuolization (green arrow) Tubule dilation and brush border losses (black arrows),Mild ATN,Severe ATN,Degenerated and sloughed, frank necrosis tubular cells，Denuded basement membrane and the presence of intraluminal casts,Acute Tubular Necrosis,Etiology Pathogenesis Pathology 临床表现 Clin
9、ical manifestation Diagnosis Treatment,33,Clinical Course of ATN,起始期（Initiation Phase） 数小时至数天 维持期（Maintenance Phase） 12周或更长 恢复期（Recovery Phase） 13周或更长,34,起始期,Reversible Fall in GFR Preventive Hypotension, sepsis, toxins 持续数小时至数天 早期发现有困难,35,维持期(1),少尿期（Oliguria Phase） Duration: 12w or Even 46w Oliguri
10、a：Urine Output400ml/d Anuria：Urine Output100ml/d 非少尿型（nonoliguria）,36,维持期（2）,水电酸碱平衡紊乱 Hyponatremia（低钠血症） Metabolic Acidosis（代谢性酸中毒） Hypocalcemia （低钙血症） Hyperphosphatemia（高磷血症） Hyperkalemia（高钾血症） 感染： 最常见和最严重的并发症 发病率：50% to 90% 死亡率：Accounting for up to 75% of deaths,37,维持期（3）,消化 厌食，恶心，呕吐，呕血 心血管 高血压，心衰
11、，心律失常 呼吸系统 肺部感染，ARDS 神经精神系统症状 意识不清，瞻妄，昏迷，抽搐,38,尿量增加 2500ml/d, 1-3w 易出现的并发症 Hypokalemia, Hyponatremia, Infections 肾功能完全恢复通常需3个月至1年. 少数病人存留有永久的肾脏损害,39,恢复期,实验室检查,血液化验 尿液检查 影像学 肾活检,40,血液检查,Serum Creatinine & BUN Serum Potassium Serum Sodium Serum Calcium Serum HCO3- Mild-Moderate Anemia Serum BUN/Scr,41
12、,尿液检查,Urine Output：少尿型、非少尿型 通常无血尿和蛋白尿 尿比重40mmol/L Urine Sediment ：上皮细胞管型,42,43,Renal Tubular Epithelial Cell Casts,影像学,B超：肾脏大小正常，血管 CT，CTA 核素扫描 Renal Biopsy,44,Acute Tubular Necrosis,Etiology Pathogenesis Pathology Clinical manifestation 诊断 Diagnosis Treatment,45,诊断,病史 快速肾功能下降: 48小时 Increased Absolu
13、te Scr 26.5umol/L/d Increased Relative Scr 50% Over Baseline 临床表现：少尿0.5ml/kg/h ，持续6小时 实验室：血、尿化验,46,Postrenal AKI,存在可能引发梗阻的原发病 突发的少尿或无尿 腰部疼痛 肾区叩击痛 尿潴留体征 肾脏影像学证据,47,Prerenal AKI,补液试验Fluid infusion test 体液丢失的历史 低血容量体征 IV. drop 5% Glucose 500ml in 30min IV. Frusemide 2040mg,48,肾前性AKI和ATN的鉴别,尿钠排泄分数()=(尿钠
14、/血钠)/(尿肌酐/血肌酐)100 ARF Index=尿钠/(尿肌酐/血肌酐),Acute Tubular Necrosis,Etiology Pathogenesis Pathology Clinical manifestation Diagnosis 治疗 Treatment,50,ATN的治疗,预防Prevention Initiation 支持Support Maintenance and recovery 透析Dialysis Maintenance,51,预防（纠正可逆因素）,治疗基础疾病 CKD, Diabetes, Elderly 改善肾脏灌注 静脉补液，输血 避免肾脏毒性药
15、物 NSAIDS, 造影剂, 氨基苷类抗生素，ACEI 维持适度的利尿？ Frusemide,52,支持：维持容量平衡,记录出入量 入量 = 出量 + 500ml 利尿 透析治疗,53,支持：维持电解质平衡,Hyperkalemia Hyponatremia Hypocalcemia Hyperphosphatemia,54,55,支持：高钾血症的处理,56,DRUG Calcium Glucose Glucose + Insulin Natrium Bicarbonate Diuresis, Dialysis,DOSE 10 ml of 10% 200 ml of 25% + 20U 100
16、ml200ml of 5%,DURATION 30 minutes 1 - 4 hours 1 - 8 hours,营养支持,热卡： 35Kcal/kg/d 主要碳水化合物和脂肪 减少蛋白摄入 0.6g/kg/day 控制 Na+、K-、Cl- 摄入 摄入葡萄糖，必需氨基酸，维生素,57,并发症治疗,心衰 利尿 血管扩张剂 地高辛 (谨慎使用,容易中毒) 透析：最有效 感染,58,透析方案,Intermittent Hemodialysis（IHD） Continuous Renal Replacement Therapy（CRRT） Peritoneal Dialysis（PD）,59,急诊
17、透析指证,急性肺水肿 高钾血症 : 6.5mmol/L以上 BUN21.4mmol/L或Scr442umol/L 酸中毒 CO2CP13mmol/L， pH7.25 高分解代谢状态 每日BUN上升10.1mmol/L或Scr上升176.8umol/L，血钾上升1mmol/L，HCO3下降2mmol/L 无尿2天或少尿4天以上 少尿2天以上并伴有下列情况之一者 体液潴留，尿毒症症状，血钾6.0mmol/L，心电图有高钾表现,60,恢复期治疗,多尿期的治疗 维持水、电解质和酸碱平衡 控制氮质血症 防止并发症 定期随访肾功能 避免使用肾毒性药物,61,死亡率,ATN Without Complica
18、tions 7%-23% ATN With MODS 50%-80%,62,预后,理论上能恢复 患者基本状况 年龄，基础疾病 ATN病因 病情进展程度 并发症,63,64,基本情况,林XX，19岁男性， 主因运动后双下肢酸痛伴酱油色尿1天入院,2017-6-16在炎热天气下快跑1000m，后快速出现双下肢肌肉酸痛，伴乏力头晕，2小时内未见缓解，并出现酱油色尿300ml，无尿频、尿急、尿痛，无腰背痛，可正常进食，全天共进水3000ml，且24小时共排尿3次，每次尿量仅为150ml，自行卧床休息未诊治。因肌肉酸痛、乏力未见好转，于2017-6-17就诊于我院急诊。,查体,T 37.3C，BP 16
19、6/108mmHg，HR 80bpm，RR 22次/分。颈静脉无充盈，神情精神差，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及弥漫细湿罗音，未闻及干啰音及胸膜摩擦音。心前区未见异常搏动，心律齐，心音有力，A2=P2，心浊音界正常，心率81次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。左下腹部轻压痛，无肌紧张、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝区、肾区无叩痛，肝颈静脉回流征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。双侧足动脉搏动正常，双下肢无水肿。,查体,来院后查血肌酐 318mol/l, CO2结合力 22mmol/l，肌红蛋白12000ng/ml，CK 64903U/L，考虑诊断为“横纹肌溶解症， 急性肾损
20、伤”，予碱化尿液、水化、补钾等治疗，转入留观室。查血常规WBC 21.29*109 /L，Hb 163g/L，PLT 243*109 /L，中性粒细胞百分比 78.2%，查腹部超声及CT示胆囊壁明显水肿，胰腺形态饱满，部分小肠少量积气、积液，双肾周少许渗出，腹盆腔少量积液，普外科会诊考虑胆囊炎不除外，予禁食水、怡万之1g qd抗感染、补液等对症治疗。化验示患者肌酐进行性升高，尿比重降低，同时患者血压升高，BPmax 172/110mmHg，考虑急性肾损伤 急性肾小管坏死，予血滤，并继续抗感染、补液等对症支持治疗。7.4转入肾内科病房。,BUILD,辅助检查,泰能 0.5g q8h,泰能 0.5
21、g q12h,拜复乐 400mg qd,BUILD,辅助检查,BUILD,辅助检查,全泽复（头孢地尼） 100mg bid,全泽复（头孢地尼） 100mg bid,BUILD,辅助检查,尿量,透析记录,6-21 血液透析 2L 肝素首剂10mg,6-19 床旁血滤 超滤总量 2080ml,6-23 血液透析 2L 无肝素,6-22 血液透析 2L 无肝素,6-26 血液透析 2L 肝素,6-24 血液透析 2L 无肝素,6-29 血液透析 1.5l 肝素,6-27 血液透析 1.5L 肝素,BUILD,辅助检查,感染：胆囊炎？,拜复乐、泰能、头孢他啶（静脉+口服）,凝血功能异常：考虑和肝素透析相关,新鲜血浆200ml*3次,I型呼衰,吸氧为主,肝功能异常,葡醛酸钠等护肝治疗,横纹肌溶解症 AKI ATN,控制血压、透析、碱化、液体管理,感染,凝血功能异常,I型呼衰,肝功能异常,横纹肌溶解症 AKI ATN,75,Thank you,
