1、中医护理病历书写规范 十堰市中西医结合医院 王又桂内涵 是护理人员在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图标等资料的总称，是护士记录病人的病情变化、治疗情况和所采取的护理措施，是护士运用护理程序为病人解决实际问题与其过程的具体体现及凭证。体温单、医嘱单、住院须知、住院患者首次评估单、健康教育实施单、护理记录单、护理计划单意义意义 医疗事故处理条例医疗事故处理条例第八条第八条 医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料。书写并妥善保管病历资料。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务因抢救急危患者，未能及时书写病历的，
2、有关医务 人员应当在抢救结束后人员应当在抢救结束后6 6小时内据实补记，并加以注小时内据实补记，并加以注 明。明。第九条第九条严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。料。意义意义第十条第十条患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。护理记录以及国务
3、院卫生行政部门规定的其他病历资料。从护理角度审视，这一规定包含从护理角度审视，这一规定包含4 4点含义点含义病历中所有有关护理文件资料统称为病历中所有有关护理文件资料统称为护理记录。护理记录。从法律上明确了护理记录是病历的重要组成部分。从法律上明确了护理记录是病历的重要组成部分。护理记录为客观材料。护理记录为客观材料。病人可以复印、复制的，即可作为护患双方举证的依据。病人可以复印、复制的，即可作为护患双方举证的依据。第二十八条第二十八条医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的材料应当医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的材料应当包括下列内容：包括下列内容：（一）住院患者的病程记录、死亡病例讨论记录、
4、（一）住院患者的病程记录、死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录等病历资料原件；等病历资料原件；（二）住院患者的住院志、体温单、医嘱单、化验（二）住院患者的住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等病历资料原件；护理记录等病历资料原件；（三）抢救急危患者，在规定时间内补记的病历资（三）抢救急危患者，在规定时间内补记的病历资料原件；料原件；意义意义作用作用
5、一、法律证明文件一、法律证明文件涉及医疗争议时，是帮助判定法律责任的重要依据。二、医院管理不可缺少的信息二、医院管理不可缺少的信息体现护理服务质量和护理的专业水平。作为检查及评估患者护理质量的资料；作为检讨护理工作情况或赔偿作出决定的依据；提供实际客观的证据，显示护理是否达到法定标准。三、为护理科研及教学提供重要资料三、为护理科研及教学提供重要资料四、医疗纠纷和举证倒置的证据四、医疗纠纷和举证倒置的证据 书写书写 总的原则 基本要求 个体书写书写总则一、符合医疗事故处理条例及其配套文件要求（如：护理记录应遵循护理文件书写的基本要求及规范）。符合临床基本的诊疗护理常规和规范。有利于保护医患双方合
6、法权益，减少医疗纠纷。二、有利于客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情的动态变化，促进护理质量提高，为教学、科研提供可靠的客观资料。三、融科学性、规范性、创新性、实用性和可操作性为一体，体现护理的专业特点和学术发展水平。基本要求一、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，内容简明扼要，重点突出，表述确切，不主观臆断。二、护理文书应当使用红、蓝黑墨水笔书写，护理文书书写要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用原色笔双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。基本要求三、护理
7、文书书写应当正确使用中文和医学术语。四、护理文书应当按照规定的内容由注册护士书写，并由相应护理人员签名。基本要求(五、上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的护理文书的责任。六、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记。记录时间写补记的实际时间（具体到分钟）。基本要求(七、抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。八、护理记录书写主要内容必须与医生病历记录相吻合，护理文书纸张规格与医疗记录纸张规格相一致，页码用阿拉伯数字表示。九、每次护理记录后护士应签全名。个体书写个体书写 体温单 医嘱单 住院患者首次评估单
8、健康教育实施单体温单 入院时间：入院时间：常常反映了医务人员对患者就诊时常常反映了医务人员对患者就诊时处置的及时性。处置的及时性。死亡时间：死亡时间：必须准确到分钟，并与医疗和抢救必须准确到分钟，并与医疗和抢救记录相一致。记录相一致。这是医疗纠纷的焦点，故记录时一定要真实这是医疗纠纷的焦点，故记录时一定要真实。存在问题填写遗漏 漏填楣栏项目、大便、体重、血压绘制失真 如高热患者降温后无降温标志和复测后体温。随意填写 如外出患者随意填写体温、脉搏、呼吸、血压数值；死亡时间与医生抢救记录不一致等。与记录单无相关性 连续3天无大便者，无处理结果。医嘱单医嘱 通常是护士对患者进行诊疗护理的依据，具有法律效力。在抢救或手术过程中，可执行口头医嘱，并复述一遍，确认无误后方可执行，抢救结束后请医生及时补开电子医嘱，护士则应仔细查对并及时执行，任何漏记、误记和签字不及时都是不允许的。住院患者首次评估单健康教育实施单 谢谢聆听
