1、神经系统体格检查,北京大学第三医院 神经内科 刘晓鲁 2017-11-23,神经系统检查是神经科医生最重要的基本功,可靠的神经系统体征可为临床确诊提供重要依据,需要准备的检查工具,叩诊锤 棉签 圆头针 眼底镜 近视力表 电筒 音叉 压舌板 皮尺,检查原则,全面、系统、重点突出 从头到脚、从前到后、从近端到远端 对称部位比较 爱伤观念,脑的高级功能及一般状态（Cortical functions） 颅神经 （Cranial nerves） 运动系统 （Motor system） 感觉系统（Sensory system） 神经反射 （Reflexes） 自主神经系统 （Autonomic nerv
2、ous system）,检查内容,1. 意识&意识障碍,一般状态,意识： 指大脑的觉醒程度 CNS对内外环境刺激应答反应能力 机体对自身&周围环境感知&理解能力，可通过语言躯体运动&行为表达出来,1. 脑干上行性网状激活系统 (ascending reticular activating system),2. 广泛的大脑皮质神经元完整性 (中枢整合机构),维持意识清醒的重要结构,嗜睡 (somnolence) 昏睡 (stupor) 昏迷 (coma) 浅昏迷 中昏迷 深昏迷,意识水平障碍,一般检查,意识水平下降意识障碍程度,特殊意识障碍 谵妄(delirium):定向力自知力障碍, 注意力涣
3、散，不能与外界正常 接触有错觉幻觉, 错视为主, 形象生动逼真恐惧 外逃或 伤人行为 见于急性弥漫性脑损害、脑(脑膜)炎、感染中毒性 脑病等 模糊(confusion):突出的表现是淡漠和嗜睡， 对时间的定向障碍最为明显，其次是地点定向 见于缺血性卒中、肝肾功能障碍、代谢性 脑病系统性感染&发热、高龄术后病人,一般检查,意识内容障碍,认知情感意志行为等异常, 如错觉幻觉妄想 情绪不稳情感淡漠等 通过对患者理解力定向力记忆力计算力判断 力等检查, 判定有否智能障碍,2. 精神状态,一般检查,失语 aphasia 运动性(Broca)：优势半球额下回后部 感觉性(Wernicke)：优势半球颞上回
4、后部 命名性：优势半球颞中回后部 失写症：优势半球额中回后部 失读症：优势半球顶叶角回 失用 apraxia：优势/非优势半球顶叶,3. 言语及失用,一般检查,(1) 屈颈试验: 被动屈颈受限(颈强) (图3-2) (2) Kernig征: 仰卧, 髋膝关节屈曲成直角, 被动伸 膝受限&疼痛, 大、小腿夹角135o为(+) 颈强(+)-Kernig征(-)分离(见于后颅窝占位病变小脑扁桃体疝) (3) Brudzinski试验: 仰卧屈颈时双侧髋膝部屈曲(颈部征, 图3-2) 一侧下肢向腹部屈膝, 对侧下肢亦屈曲(下肢征),图3-2 屈颈试验& Brudzinski试验,4.脑膜刺激征,一般检
5、查,屈颈试验,克匿格(Kernig)征,布鲁津斯基(Brudzinski)试验,4. 脑膜刺激征,一般检查,脑神经(Cranial nerve)检查,颅神经： 12对 命名方法： I嗅、 II视、III动眼、 IV滑、V叉、VI外展、 VII面、VIII听、IX舌咽、 X迷走、XI副、XII舌下全,脑神经(Cranial nerve)检查,询问有无嗅幻觉 让患者闭目, 闭塞一侧鼻孔, 用挥发性物质(松节油杏仁 等)或香皂牙膏香烟等, 置 于受检鼻孔, 令说出气味& 做出比较,. 嗅神经(Olfactoral nerve),不可用-醋酸、酒精或福尔马林 （以免刺激鼻粘膜中三叉神经末梢）,脑神经(
6、Cranial nerve)检查,视力 视野 眼底,. 视神经(Optic nerve),. 视神经(Optic nerve),视力表 远视力(Distant vision, 5m): 近视力(Near vision, 30cm): 辨认指数眼前手动&光感,脑神经(Cranial nerve)检查,(1) 视力(Visual acuity),视野: 向前方正视能看到空 间范围反映周边视力 常用手动法(对向法)粗测, 与检查者正常视野比较 (正常人视野：鼻侧65，颞侧91 ，上方56 ，下方74 ） 必要时用视野计检查,. 视神经(Optic nerve),脑神经(Cranial nerve)检
7、查,(2) 视野(visual field),. 视神经(Optic nerve),患者与检查者约相距60cm, 检查者用食指或试标分别从上内下内 上外&下外等方位自周围向中央移动, 与检查者正常视野比较, 双眼分别测试,视野的手动法检查 . 病人左眼与检查者 右眼成一直线 . 检查内上象限 . 检查外上象限 . 检查内下象限 . 检查外下象限 右眼检查方法相同,脑神经(Cranial nerve)检查,视野手动检查法,脑神经(Cranial nerve)检查,正常视盘圆或椭圆形 边清楚, 色淡红, 生理凹陷 清晰, 动脉色红, 静脉色暗, A-V 2: 3 记录视盘形状大小色泽 (视神经萎缩
8、)边缘(视盘 水肿),. 视神经(Optic nerve),(3) 眼底检查:,正常眼底,是否睑裂对称上睑下垂 眼球前突或内陷斜视 同向偏斜等,脑神经(Cranial nerve)检查, , . 动眼滑车外展神经,. 动眼神经 (Oculomotor nerve) . 滑车神经 (Trochlear nerve) . 外展神经 (Abducens nerve),(1) 外观,脑神经(Cranial nerve)检查, , . 动眼滑车外展神经,两眼随检查者手指 八个方向转动, 辐辏反射 有否眼球运动受限 、复视、眼震,(2) 眼球运动,动眼神经麻痹,动眼神经麻痹： 动眼神经不完全麻痹 动眼神经
9、完全麻痹,脑神经(Cranial nerve)检查, , . 动眼滑车外展神经,眼球震颤(nystagmus),(2) 眼球运动,瞳孔大小形状位置是否对称 正常瞳孔: 圆形等大居中边 缘整齐直径34mm 5mm为扩大 儿童瞳孔稍大, 老年人稍小 服药、手术史！,脑神经(Cranial nerve)检查, , . 动眼滑车外展神经,(3) 瞳孔,光反射 光线刺激引起瞳孔收缩 患者注视远处, 光从侧方 照射瞳孔, 观察: 反射是否灵敏对称 受检侧视神经损害-直接 间接光反射均消失,脑神经(Cranial nerve)检查, , . 动眼滑车外展神经,辐辏、调节反射 两眼注视远处物体：30cm 再突
10、然注视近物 两眼会聚&瞳孔缩小,脑神经(Cranial nerve)检查, , . 动眼滑车外展神经,同侧瞳孔缩小 眼球内陷 眼裂变小 同侧面部少汗,Horner征,脑神经(Cranial nerve)检查,面部感觉 咀嚼肌运动 反射：角膜反射 下颌反射,. 三叉神经(Trigeminal nerve),脑神经(Cranial nerve)检查,用圆头针棉签盛冷热水试管 分别测试面部三叉神经分布 区皮肤痛温触觉, 两侧&内外 对比 周围性感觉障碍(眼支上颌支 下颌支感觉缺失) 核性感觉障碍(葱皮样分离性 感觉障碍),. 三叉神经(Trigeminal nerve),(1) 面部感觉,脑神经(C
11、ranial nerve)检查,观察颞肌咬肌有无萎缩 用双手压紧双侧颞肌咬肌, 令患者咀嚼, 感知肌张力 肌力&是否对称 嘱张口判定下颌有无偏斜,. 三叉神经(Trigeminal nerve),(2) 咀嚼肌运动,角膜反射(corneal reflex) 用棉絮轻触角膜外缘, 出现瞬目动作 受试侧-直接; 对侧-间接角膜反射,脑神经(Cranial nerve)检查,. 三叉神经(Trigeminal nerve),(3) 反射,反射通路: 角膜三叉神经眼支三叉神经感觉主核 双侧面神经核面神经眼轮匝肌,下颌反射 患者略张口, 轻扣击置于下颌中央 的检查者拇指, 引起下颌上提 正常人不易引出
12、脑干上运动神经元病变-反射增强,下颌反射,脑神经(Cranial nerve)检查,. 三叉神经(Trigeminal nerve),(3) 反射,脑神经(Cranial nerve)检查,支配面部表情肌 观察额纹眼裂鼻唇沟口角 是否对称 让患者蹙额皱眉瞬目示齿 鼓腮吹哨等 观察有无瘫痪是否对称,. 面神经(Facial nerve),(1) 面肌运动,中枢性面瘫-眼裂以下面瘫,脑神经(Cranial nerve)检查,. 面神经(Facial nerve),(1) 面肌运动,周围性面瘫-眼裂上下表情肌均瘫痪,周围性面神经麻痹后遗症,1 瘫痪肌挛缩：患侧鼻唇沟深、眼裂缩小，主动运动时收缩差 2
13、 面肌痉挛 3 面肌联带运动：张口时闭眼，闭眼时额肌收缩，鳄鱼泪（进食时流泪）,舌前2/3味觉 伸舌, 用棉签蘸少许食糖盐醋奎宁液轻涂舌前一侧 不能讲话缩舌吞咽 用手指出事先写在纸上甜咸酸苦四字之一 先试可疑侧, 再试另侧 每试一种溶液需用温水漱口,脑神经(Cranial nerve)检查,. 面神经(Facial nerve),(2) 味觉,脑神经(Cranial nerve)检查,. 位听神经(Statoacoustical nerve),(1) 蜗神经(Cochlear verve),传导听觉, 损害时出现耳聋耳鸣 常用耳语表声音叉检查, 声音由远及近 测量患者单耳(另侧塞住)听到声音的
14、距离 再与另侧耳或检查者比较 电测听计检测准确,脑神经(Cranial nerve)检查,Rinne试验: 比较 骨导(bone conduction, BC)气导(air conduction, AC) 将频率128Hz振动音叉置于受试者耳后乳突部 至骨导不能听到声音后 将音叉置于该侧耳旁 直至气导听不到声音 再置于检查者耳旁听不到声音 再检查另侧 正常：气导骨导,气导与骨导比较： 感音性耳聋：气导骨导（+） 传音性耳聋：气导骨导（-）,脑神经(Cranial nerve)检查,Rinne试验,传音性耳聋: 气导下降为主 感音性耳聋: 气导骨导均下降,脑神经(Cranial nerve)检查
15、,Weber试验 将振动的音叉置于患者额顶正中 比较双侧骨导,Weber试验 感音性耳聋：声音偏健侧 传音性耳聋：声音偏患侧,联系广泛 受损出现眩晕呕吐眼震平衡障碍等 观察患者自发性症状冷热水(Barany)试验转椅试验 变温&加速刺激引起两侧前庭神经核接受的冲动不平 衡诱发眼震,脑神经(Cranial nerve)检查,. 位听神经(Statoacoustical nerve),(2) 前庭神经(Vestibular nerve),冷热水试验 患者仰卧, 头抬起30 灌注热水时眼震快相向同侧, 冷水快相向对侧 正常时眼震持续1.52s 前庭受损反应减弱消失,脑神经(Cranial nerve
16、)检查,. 位听神经(Statoacoustical nerve),(2) 前庭神经(Vestibular nerve),脑神经(Cranial nerve)检查,运动 感觉 味觉 反射,. 迷走神经 (Vagal nerve),. 舌咽神经 (Glossopharyngeal nerve),二者解剖与功能关系密切, 常同时受累,发音有否声音嘶哑带鼻音或完全失音 嘱患者张口, 观察是否悬雍垂居中双 侧腭弓对称 嘱发“啊”音, 观察双侧软腭抬举是否 一致, 悬雍垂是否偏斜,脑神经(Cranial nerve)检查,. 迷走神经 (Vagal nerve),. 舌咽神经 (Glossopharyn
17、geal nerve),(1) 运动,一侧麻痹病侧腭弓低垂, 软 腭上提差, 悬雍垂偏向健侧,脑神经(Cranial nerve)检查, . 舌咽迷走神经,双侧麻痹悬雍垂居中软腭抬举受限或不能,双侧软腭 正常抬举,脑神经(Cranial nerve)检查, . 舌咽迷走神经,舌咽神经-舌后1/3味觉 (检查法同面神经),脑神经(Cranial nerve)检查, . 舌咽迷走神经,(2) 感觉,(3) 味觉,用棉签压舌板轻触两侧软腭&咽后壁观察有无感觉,咽反射(gag reflex) 嘱患者张口, 用压舌板分 别轻触两侧咽后壁 正常咽肌收缩舌后缩(作 呕反应) 舌咽迷走神经损害: 患侧 咽反射
18、减弱或消失,脑神经(Cranial nerve)检查, . 舌咽迷走神经,(4) 反射,真性球麻痹和假性球麻痹鉴别,让患者对抗阻力向两侧转 颈&耸肩 检查胸锁乳突肌斜方肌上 部肌力, 比较双侧收缩力 坚实度,脑神经(Cranial nerve)检查,. 副神经(Accessorial nerve),副神经损害: 向对侧转颈& 同侧耸肩无力不能, 同侧 胸锁乳突肌斜方肌萎缩 垂肩&斜颈,脑神经(Cranial nerve)检查,. 副神经(Accessorial nerve),观察舌在口腔内位置 形态伸舌偏斜舌肌 萎缩&肌束颤动,脑神经(Cranial nerve)检查,. 舌下神经(Hypoglossal nerve),核下性病变: 伸舌偏向病侧, 伴该侧舌肌萎缩 双侧麻痹: 舌不能伸出口外 核上性损害: 伸舌偏向病灶对侧 核性损害: 可见肌束颤动,脑神经(Cranial nerve)检查,. 舌下神经(Hypoglossal nerve),肯尼迪病,ALS,一侧舌下神经,舌下神经中枢性和周围性瘫痪鉴别,http:/neuroanatomy.ca http:/neuroexam.med.utoronto.ca http:/library.med.utah.edu/neurologicexam/html/home_exam.html,补充资源,
