1、垂体前叶功能减退症 Anterior hypopituitarism,基本概念 病因 临床表现 诊断 治疗,内容,基本概念,垂体（pituitary gland 或hypophysis）由垂体前叶和后叶组成 垂体前叶（anterior pituitary）又称为腺垂体 (adenohypophysis) 生长激素(GH)、催乳素(PRL)、促肾上腺皮质激素(ACTH)、 促甲状腺素(TSH)、卵泡刺激素(FSH)、黄体生成素(LH) 垂体后叶（posterior pituitary）又称为神经垂体 (neurohypophysis） 抗利尿激素（ADH）和催产素,基本概念,垂体功能减退症（hy
2、popituitarism ）：是指由于下丘脑或垂体病变导致的垂体前叶或后叶一种或多种激素缺乏 垂体前叶功能减退症（ anterior hypopituitarism ）：是指垂体前叶一种或多种激素缺乏， 破坏50%以上时出现症状，95%症状严重 席汉综合征（Sheehan syndrome): 是指产后大出血，垂体前叶缺血坏死导致的垂体前叶功能减退症,TARGET TISSUES,PRL,TSH,GH,ACTH,LH/FSH,GONADS,LIVER,ADRENAL CORTEX,THYROID,STEROIDS,IGF-1,T3 +T4,STEROIDS,OCT,MILK,BRAIN,BR
3、EAST,ADRENAL CORTEX,FEEDBACK LOOPS,GHRH,GnRH,CRH,TRH,KIDNEY,UTERUS,dopamine,垂体激素及靶器官,病因,遗传性： 影响垂体发育的转录因子Pit-1、PROP-1 、HESX 、PITX1、 PITX2等基因突变 获得性： 垂体瘤：成人最常见原因，大腺瘤或无功能肿瘤占多数 垂体卒中：垂体出血或梗塞，如头部创伤、放射治疗、席汉综合征 手术、创伤或放射性损伤 浸润性疾病：结节病、韦格纳肉芽肿等 感染 下丘脑病变：肿瘤、炎症、肉芽肿等 其它：空泡蝶鞍、长期大剂量糖皮质激素、淋巴细胞性垂体炎,临床表现,临床表现取决于病因、起病速度、
4、激素缺乏的数量、类型和严重程度、靶器官以及发病年龄等 与病因有关： 垂体瘤压迫效应，如头痛、视力障碍 垂体受压或放疗所致的促激素储备功能受损的先后次序一般为： GH FSH 、 LH TSH 、 ACTH,临床表现,与垂体激素缺乏有关的临床表现： 促肾上腺皮质激素缺乏表现： 乏力、食欲减退、体重减轻、体位性低血压 腹痛、恶心、呕吐、低钠血症 皮肤色素减退、乳晕颜色变浅 急性起病可致低血压、休克 促甲状腺激素缺乏表现： 乏力，体重增加、怕冷、贫血、便秘 心动过缓、跟腱反射延缓、胫前水肿、语音改变、皮肤干燥,临床表现,促性腺激素缺乏表现： 青春期前起病，第二性征发育不全 生殖器萎缩，毛发脱失 女性
5、：闭经或月经稀发、不孕不育、乳房萎缩 男性：勃起功能障碍、乳房发育 肌容量减少、贫血、骨质疏松 生长激素缺乏表现：儿童生长迟缓；成人代谢异常 易疲劳，低血糖 肌肉容量减少，脂肪含量增加，骨密度下降 低密度脂蛋白胆固醇增加、炎性心血管标志物增加,诊断,依据病因相关的病史、临床表现、内分泌功能检查和影像学检查 内分泌功能检查-基础和兴奋后，重复 促肾上腺皮质功能 （ Corticotropic function）：Cor和ACTH Cortisol（8AM): 4 g/ dl 肾上腺 皮质功能减退 20 g/ dl 排除肾上腺皮质功能减退 ACTH (8AM): 低于上限参考值 （在皮质醇减低时）
6、 24小时尿游离皮质醇降低 胰岛素耐量试验：金标准， Cortisol 18 g/ dl CRH兴奋试验 促甲状腺功能（ Thyrotropic function) ：T3、T4 和TSH FT4: 低于正常下限 TSH: 低、正常、轻度增高 TRH兴奋试验,注：诊断切点因检测方法的不同可能存在差异,诊断,催乳素 ( Prolactin) : 多数升高，由于垂体柄和下丘脑受损 极少数降低，在垂体完全受损或基因突变时 促性腺功能（Gonadotropic function）：测定FSH、LH，T或E2 女性 ： E2降低， LH、FSH不适当的低值 男性： T 10 12 nnmol/ L，LH
7、、FSH不适当的低值 GnRH兴奋试验 促生长功能 （Somatotropic function）：GH和IGF-1 胰岛素耐量试验： 金标准，GH 5-10g/ L IGF-1 ：相对稳定， 受年龄、肝功、营养状况影响，降低或在正常参考范围 影像学检查：蝶鞍或头部MRI (首选）或CT（不适合MRI时）,注：诊断切点因检测方法的不同可能存在差异,15岁女孩，全垂体功能减退症，乳腺未发育，垂体MRI提示为空泡蝶鞍,垂体MRI 空泡蝶鞍,治疗,病因治疗和激素替代治疗 病因治疗：手术、放化疗等 激素替代治疗：尽量符合生理要求，改善症状，避免过量 ACTH缺乏治疗：糖皮质激素替代，尽量模拟生理分泌模
8、式 氢化可的松： 1030mg/d，分23次 强的松 ：为中长效，更适于垂体和下丘脑性， 57.5 mg/d 需要调整剂量的情况： 轻度应激，剂量增加12倍 严重应激，剂量增加510倍,治疗,TSH 缺乏治疗：甲状腺激素替代 左旋甲状腺素，一般从小剂量开始 目标值： FT4 达正常参考范围的中上部分 同时ACTH激素缺乏时，应首先或同时补充糖皮质激素 生长激素缺乏治疗 剂量： 儿童：生长激素 2550 g/kg/d 成人：生长激素 0.21 mg/d 目标值：将IGF-1调至同年龄同性别正常水平； 儿童合适的生长速度与身高,治疗,促性腺激素缺乏治疗： 期望生育：HCG、HMG或GnRH（病变在
9、下丘脑） 不期望生育：性激素替代治疗 女性：雌孕激素治疗 男性：雄激素，十一酸睾酮0.25g im 每3-4周,垂体前叶功能减退症-总结,表现 甲状腺、肾上腺、性腺等靶腺功能减退 原发病的表现-垂体瘤，视野等 辅助检查：激素检测，功能试验 T或E2降低，FSH和LH降低或正常 T3 和T4降低， TSH降低或正常 Cor降低，ACTH降低或正常 GH和IGF-1降低 诊断：病史+临床表现+检查 治疗： 激素替代：注意顺序，先给予糖皮质激素，后甲状腺激素 终生治疗 病因处理,尿崩症 （diabetes insipidus）,概念,是由于精氨酸加压素又称抗利尿激素（ADH）缺乏或肾脏对ADH不敏感
10、，导致肾小管吸收水的功能障碍的一组临床综合征 可发生于任何年龄，青少年多见，男女之比21,ADH,结构：9肽，分子量1084 下丘脑视上核和室旁核 垂体柄 神经垂体储存 作用： 促进肾脏远曲小管及集合管对水重吸收，维持水平衡 促进血管平滑肌收缩，升高血压 受体，G蛋白偶联受体 ADH远曲小管和集合管，V2R结合 激活蛋白激酶，膜蛋白磷酸化水通道蛋白2表达水重吸收,ADH,分泌调节 血渗透压感受器（下丘脑），主要 容量感受器（心房壁） 化学感受器（颈动脉体）,分类-病因和发病机制,中枢性：下丘脑-神经垂体病变，合成和释放ADH不足或缺乏 肾性：肾脏对ADH反应缺陷,分类-病因和发病机制,中枢性：
11、下丘脑-神经垂体病变，ADH不足或缺乏 原发性：原因不明，30% 继发性：手术和外伤、肿瘤、感染、浸润性疾病、自身免疫病 遗传性：X连锁隐性、常显和常隐；基因突变-ADH前体基因或ADH载体蛋白基因等；Wolfram综合征-尿崩症，糖尿病和视神经萎缩及耳聋,分类-病因和发病机制,肾性：肾脏对ADH反应缺陷 遗传性 ： X连锁隐性（90%），ADH受体2型基因突变 常染色体隐性（10%），水通道蛋白2基因突变 继发性： 肾小管酸中毒，肾小管坏死等 药物：锂剂 电解质紊乱：低钾、高钙等,分类,ADH缺乏或肾脏对ADH不敏感的程度 完全性 部分性 持续的时间：病因有关 暂时性 永久性,临床表现,AD
12、H减少或作用缺陷引发保水功能障碍的表现： 多尿：多420L/d 烦渴，多饮：饮水量520L/d 部份病人失水征，高钠和高渗，精神症状，死亡 合并腺垂体机能减退时，症状减轻 原发病的临床表现：继发性 肿瘤压迫症状 外伤后症状 垂体前叶功能减退症状,辅助检查,尿液： 尿比重低： 多1.005， 部分性可达1.010 尿渗透压低：300mOsm/kgH2O 血液 血渗透压正常或增高，血钠正常或升高 血浆ADH测定：对病因鉴别有一定帮助 中枢性：降低或测不出 肾性：升高或正常 精神性烦渴：正常或降低,辅助检查,禁水-加压素试验：原理 正常人:禁水血浆渗透压血容量ADH分泌尿量减少,尿渗透压,血渗透压无
13、改变 精神性多饮者与正常相似 中枢性尿崩症:禁水血浆渗透压血容量，ADH分泌不足尿量不会明显减少,尿渗透压不,血渗透压升高，对外源性加压素有反应 肾性尿崩症:禁水血浆渗透压血容量，对ADH反应不足尿量不会明显减少,尿渗透压不,血渗透压升高，对外源性加压素无反应,辅助检查,禁水加压素试验：方法 禁水前：测体重、血压、尿比重、血尿渗透压 禁水中：每12h测体重、血压、尿量、尿比重、尿渗透压，禁水6-16h不等 禁水结束：血压明显降低或体重降低3%或有烦躁等 精神症状或至“平台期”（连续尿渗透压之差30） 禁水结束后：检测所有指标后，皮下注射加压素5U，1h后再测所有指标,辅助检查,禁水加压素试验：
14、结果分析,辅助检查,高渗盐水试验：3%盐水滴注，提高血渗透压 正常：血渗透压升高，ADH释放，尿量明显减少，尿比重增加 尿崩症：尿量不减少，尿比重不增加 高血压和心脏病患者谨慎，已少用,辅助检查,影像学检查 蝶鞍X线检查、垂体CT或MRI，垂体后叶高信号消失 其它检查:电解质、肾功能、激素、视力视野检查，基因分析,诊断思路,持续性多尿、烦渴、多饮的患者要考虑尿崩症（排除利尿剂的影响） 步骤：血渗透压正常或升高、尿渗透压降低、尿比重降低禁水不能使尿渗和尿比重增加，加压素试验病因诊断,鉴别诊断,精神性烦渴：精神因素，症状随情绪波动，禁水加压素试验 糖尿病：尿比重和尿渗透压升高，尿糖阳性和高血糖 慢
15、性肾脏病:肾小管疾病、低钾血症、高钙血症等，原发病的表现，多尿症状较轻,治疗,中枢性尿崩症 替代治疗：剂量个体化，防止水中毒 垂体后叶素水剂:皮下，5-10U bid 或tid， 适于暂时性和试验用 长效尿崩停(鞣酸加压素油剂)：5U/ml从每次0.1ml起，深部肌注，约维持1周 1-脱氨-8-右旋精氨酸加压素（DDAVP）：首选，人工合成加压素类似物，抗利尿作用增强， 加压作用降低，皮下注射、鼻内和口服，弥凝 0.1mg-0.4mg/d,治疗,中枢性尿崩症 口服抗利尿药物：部份性，兴奋ADH释放或增强肾脏对ADH敏感性 氢氯噻嗪：利钠利水，血容量刺激ADH分泌；降低肾小球滤过率，肾近曲小管水
16、重吸收增加，到达远曲小管的原尿减少，2550mg bid，补钾 氯磺丙脲：促ADH释放，并增强ADH的作用，对肾性尿崩症无效；0.1250.25g qdbid；低血糖、水中毒 卡马西平：刺激ADH释放， 0.2g tid，眩晕、胃肠道反应、肝损害、粒细胞减少 病因治疗,治疗,肾性尿崩症 去除原因:停药，纠正电解质紊乱 药物: 噻嗪类：降低肾小球滤过率，肾近曲小管水重吸收增加，到达远曲小管的原尿减少 消炎痛:减少肾血流量，近端小管对水和电解质的重吸收增加，2550mg tid 阿米洛利:肾浓缩功能增强，减少尿量,掌握尿崩症和垂体前叶功能减退症的临床表现、诊断方法与治疗原则 熟悉和了解病因及发病机制,要求,谢谢！,
