1、周围神经,北京大学第三医院神经内科 徐迎胜,内容(content),总论 概念 解剖特点 常见病因 病理特点 临床表现 各论 颅神经（略） 脊神经 解剖特点 损伤表现,概念 (concept),位于脊髓和脑干软膜外的所有神经结构，即从脊髓腹侧和背侧发出的脊神经根组成的脊神经，以及从脑干腹外侧发出的颅神经，不包括嗅神经和视神经。 脊神经31对 颅神经10对,作用（function）,在神经活动的过程中，周围神经使感受器、中枢神经系及各效应器联系起来(reflex arc)，因而使机体内各器官的活动协调、统一，也使机体与外界环境间保持相对平衡。,解剖(anatomy),感觉传入神经根：脊神经后根，
2、后根神经节和颅神经的神经节 运动传出神经根：脊髓前角和侧角发出脊神经前根及脑干神经 核发出的颅神经,解剖,神经元(neuron): 是构成神经系统结构和功能的基本单位, 包括细胞体、轴突和树突,解剖,神经纤维(nerve fiber ): 由神经元的轴突或树突、髓鞘或神经膜组成。 轴索: 轴突运输-营养、代谢、信号 传递 髓鞘: 传导、保护、绝缘,解剖 髓鞘 （myelin sheath） Schwann细胞胞膜反复包绕轴突并融合而成。,无髓鞘纤维(non-myelinated fibers),有髓鞘纤维(myelinated fibers),髓鞘-跳跃式传导(saltatory conduc
3、tion),解剖,周围神经有神经外膜、神经束膜保护, 有丰富的滋养动脉交通支 神经内膜有毛细血管丛供给营养，其内皮紧密连接构成血-神经屏障, 神经根、神经节无此屏障, 免疫性、中毒性疾病易侵犯这些部位 脑神经、脊神经通过蛛网膜下腔段（神经根）缺乏神经外膜, 易受到CSF中物质影响,病因(etiology),局部因素：创伤、压迫、缺血、浸润等 中毒：药物、重金属、白喉毒素等 营养缺乏或代谢障碍 免疫相关 感染性 肿瘤 遗传,病理(pathology),临床表现(clinical manifestation),感觉障碍：感觉缺失、感觉异常、疼痛、感觉性共 济失调 运动障碍：肌束震颤、痛性痉挛、肌力
4、减低或丧失、 肌萎缩、肌张力下降 反射改变：腱反射减低或消失 自主神经障碍：无汗、竖毛障碍、直立性低血压、 无泪、无涎、阳痿及膀胱直肠功能障碍等,周围神经 颅神经（ cranial nerve） 脊神经 （spinal nerve）,脊神经,分布 脊神经有31对 颈神经8对 胸神经12对 腰神经5对 骶神经5对 尾神经1-2对,脊神经,纤维成分： 躯体传出纤维：支配骨骼肌的活动 躯体传入纤维：传导来自皮肤的痛、温、触、压觉和肌肉、关节与韧带的本体感觉 内脏传出纤维：仅见于胸1-腰3和骶2-4前根内，支配平滑肌、心肌和腺体的活动 内脏传入纤维：分布于心血管和内脏的感受器，传导内环境变化的各种信息
5、.,脊神经,分支 脊膜支 经椎间孔返回椎管 交通支 至交感神经节 后支 支配颈和躯干后部中线两侧的肌肉及自颅顶至尾骨表面的皮肤。 前支 支配躯干的前外侧部及四肢的肌肉和皮肤。在脊髓不同水平彼此相互吻合形成神经丛，即颈丛、臂丛、腰丛、骶丛。,脊神经前支,颈丛(cervical plexus) 臂丛(brachial plexus) 胸神经-肋间神经(intercostal nerves) 腰丛(lumbal plexus) 骶丛(sacral Plexus ),颈丛-C1-4前支,由上四颈神经的前支构成,颈丛,损伤后主要出现枕、耳后、颈、肩 等感觉障碍，膈肌麻痹。 颈丛病变的原因常见的有外伤，如
6、寰椎骨折或脱位、手术损伤，肿瘤的直接压迫或浸润，寰枕先天畸形等。,臂丛-C5-T1前支,臂丛系由颈5-8及胸1神经的前支组成。臂丛分为根、干、股、束、神经等五个部分。 主要支配肩背及上肢的感觉和运动。,正中神经（C6-T1） median nerve,发自内、外侧束 肌支支配前臂掌侧肌群（除肱桡肌、尺侧腕屈肌和指深屈肌尺侧半的前臂屈肌） 皮支,正中神经（C6-T1）,在腕部易受损 运动障碍：前臂旋前障碍，屈腕力弱，大鱼际肌萎缩，手掌平坦呈猿手状，拇指不能屈曲，对指不能。 感觉障碍：手掌面桡侧大半及第2、3手指末的背面。 植物神经障碍：灼性神经痛，病变时间较久时常有皮肤、指甲明显的营养和血管舒缩
7、障碍。,腕管综合征 carpal tunnel syndrome,尺神经（C8-T1） ulnar nerve,内侧束 肌支支配前臂的尺侧腕屈肌，指深屈肌的尺侧半，拇收肌、拇短屈肌深头，骨间肌，尺侧2蚓状肌及小鱼际肌。 皮支分布于整个小指及第四指尺侧半，以及手掌、手背尺侧半的相应区域。,尺神经（C8-T1）,尺神经在行至肱骨内上髁及腕部时易受损伤。 运动障碍：第4、5指基节背屈，中节与末节掌屈，第4、5指外展，而呈爪形手，手内收和外展均有障碍，麻痹过久后出现骨间肌和小鱼际肌萎缩。腕关节屈曲与内收轻度受限，小指与拇指对指障碍明显。 感觉障碍：皮支分布区，极少有自发性疼痛。 植物神经障碍：皮肤、指
8、甲的营养和血管舒缩障碍。,肘管综合征 cubital tunnel syndrome,桡神经（C5-T1） radial nerve,后束 肌支支配肱三头肌和肱桡肌、前臂伸肌(桡侧腕长伸肌、桡侧腕短伸肌、指伸肌、小指伸肌、尺侧腕伸肌、旋后肌、拇长展肌、拇短伸肌、拇长伸肌、示指伸肌）。 皮支分布于上肢后面，臂下部和整个前臂至手和指背面的桡侧半皮肤。,桡神经（C5-T1）,桡神经易损伤部位桡神经沟 运动障碍：垂腕是桡神经麻痹的最典型症状。在肱骨中1/3以上损害，可出现完全性麻痹，即不能伸肘、伸腕和伸指，肱三头肌腱和桡骨膜反射消失。肱骨中1/3以下损害时，伸肘保留。前臂上1/3受损时，伸腕功能保留。
9、 感觉障碍：感觉丧失最明显处是拇指和第1、2掌骨间隙背面。 植物神经障碍：皮肤、指甲的营养和血管舒缩障碍。,桡神经损伤常见原因,丁字杖支撑压迫 睡眠中被压 骨折 手术时上肢长期外展 铅中毒及酒精中毒,腋神经（C5-6） axillary nerve,后束 肌支支配三角肌和小圆肌 皮支支配肩部、臂外侧面上部皮肤。 腋神经损伤时三角肌萎缩，上肢下垂，不能平举。因有临近皮神经的重叠分布，故无明显的感觉缺失。,肌皮神经（C5-7） musculocutaneous nerve,外侧束 肌支：喙肱肌、肱二头肌和肱肌 皮支：前臂外侧的皮肤 麻痹时前臂屈曲和外旋受限，上臂屈侧肌肉萎缩，肱二头肌腱反射消失。,
10、胸神经 thoracic nerve,共12对。 前支称为肋间神经，上位六个支配胸壁肌群，下位六个支配腹壁肌群。 后支支配背部肌群。 胸椎退变、胸椎结核、胸椎损伤、胸椎硬脊膜炎、肿瘤、强直性脊柱炎等疾病可继发肋间神经损害。,腰丛-T12L1-3L4部分,由L1-3前支和L4前支的大部分组成 髂腹下神经：腹壁肌，臀外侧部、腹股沟区及下腹部皮肤 髂腹股沟神经：腹壁肌，腹股沟区及会阴区皮肤 生殖股神经：提睾肌和会阴部皮肤 股外侧皮神经 股神经 闭孔神经,闭孔神经,腰丛-T12L1-3L4部分,股神经（L2-4） femoral nerve ：肌支支配股四头肌、缝匠肌、耻骨肌。皮支分布到大腿前面和小腿
11、、足内侧皮肤。损伤时引起股四头肌明显萎缩，伸小腿不能，髋关节屈曲障碍，膝腱反射减低或消失。股神经的刺激性病变引起股神经痛，表现为大腿前面疼痛。,腰丛-T12L1-3L4部分,股外侧皮神经（L2-3） lateral femoral cutaneous nerve ：纯感觉神经，分布于股外侧至膝关节皮肤。受损时大腿前外侧下2/3范围出现感觉异常，如蚁行感、烧灼、刺痛等（感觉异常性股痛），或感觉减低或丧失。,腰丛-T12L1-3L4部分,闭孔神经（L2-3） obturator nerve 支配大腿内收肌群（长收肌，股薄肌、短收肌、大收肌）、闭孔外肌，大腿内侧皮肤。主要作用是使大腿内收。麻痹时表现
12、为大腿内收力弱，足稍外展。,骶丛-L4L5S1-5,臀上神经（L4、5, S1）：臀中、小肌和阔筋膜张肌 臀下神经（L5, S1、2）：臀大肌 阴部神经（S24） 股后皮神经（S13） 坐骨神经（L4、5, S13） sciatic nerve,骶丛-L4L5S1-5,坐骨神经（L4-S3）：为全身最大的神经，起始处宽约2厘米。它是骶丛全部神经根的延续，在大腿下1/3处分为胫神经和腓总神经 坐骨神经损害时出现运动、感觉和植物神经功能障碍。,骶丛-L4L5S1-5,坐骨神经（L4-S3） 在相当于坐骨大孔部位损害时，大腿外旋困难； 在半腱肌、半膜肌、股二头肌以上部位损害时，出 现膝关节屈曲障碍
13、在胫神经和腓总神经分出部以上损害时，则足和足 趾的全部运动障碍。 坐骨神经痛是坐骨神经病变的常见表现，疼痛沿神经走行部位放散，常伴有血管舒缩和营养障碍。跟腱反射和足跖反射减弱或消失 坐骨神经病变压痛点位于臀部坐骨结节和股骨粗隆连线中点、腘窝、腓骨头后方、足内踝后方、足跖中部等处。当牵拉坐骨神经干时出现疼痛（Lasegue征）,骶丛-L4L5S1-5,胫神经（L4-S3）tibial nerve ： 肌支支配小腿后面及足底诸肌，使膝关节、踝关节和足趾屈曲，足内翻。 小腿内侧皮神经发出分支支配小腿后面皮肤，在小腿下1/3处与腓总神经的分支小腿内侧皮神经外侧支吻合并下行，称为腓肠神经，支配足跟外侧部
14、皮肤。此外，尚发出分支支配足跟内侧和足底。胫神经损害时可有灼性神经痛。,骶丛-L4L5S1-5,腓总神经（L4-S2） common peroneal nerve ：支配小腿前、外侧肌群及足背肌肉，使足背曲、外翻。腓肠外侧皮神经分布于小腿外侧面，腓浅神经分布于足背和小腿前面。 腓总神经损害时足背屈、仰趾、外展与旋前均不能，足下垂并内翻，感觉障碍分布于小腿前外侧、足背及第一趾间。,内容,总论 概念 解剖特点 常见病因 病理特点 临床表现 各论 颅神经（略） 脊神经 解剖特点 损伤表现,Reference,余宗颐主编神经内科学, 北京大学医学出版社，2003年. 王维治主编神经病学, 人民卫生出版社，2005年. 樊东升主译奈特神经系统疾病彩色图谱, 人民卫生出版社, 2009. 刘宗惠、徐霓霓译Duus神经系统疾病定位诊断学解剖、生理、临床, 海洋出版社，2006. 李金钟 主编人体解剖学 ，人民卫生出版社，2007.,思考题,周围神经的范畴? 髓鞘的功能? 脊神经的纤维成分? 正中神经损害的表现?,
