1、北京大学第三医院 神经内科 赵海燕 2017.11.30,脑出血,基本资料,患者：男性 66岁 主诉：右侧肢体无力伴言语不清8日 入院时间： 2017-10-20,病史采集,需要哪些病史？ 由同学提问,现病史,患者8天前（2017-10-12）8:00左右出现右上肢无力，伴言语不清、口角流涎（无人在场，具体起病形式不详），通知邻居及居委会后由120送入我院神经内科急诊，查体：神清，言语不清，右侧鼻唇沟浅，伸舌右偏，右上肢肌力0级，右下肢肌力-级，右侧面部及右侧偏身针刺觉减退，双侧病理征（-），完善颅脑CT示“左侧顶颞叶、右侧颞叶脑出血，右侧额叶软化灶？”，头颈CTA未见明显血管畸形，家属拒绝手
2、术，遂予积极甘露醇脱水及对症处理；患者症状仍继续加重，意识水平及右侧肢体肌力进一步下降，现为进一步诊治收入院。患者自发病以来，精神差，不可自主进食，管饲饮食，小便不能控制，留置尿管状态，大便正常，体重较前无明显变化。,既往史、家族史,糖尿病4-5年，平素规律口服拜糖平（阿卡波糖）控制血糖，血糖控制情况可，空腹血糖6-7mmol/L，餐后2h血糖8-9mmol/L，否认高血压、心脏病史，否认脑血管疾病、精神疾病史，否认肝炎、结核、疟疾病史，否认外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。吸烟史30余年，平均10支/天，间断少量饮酒史。 患者女儿诉患者近4-5年行动、反应、言语缓慢，容易忘
3、事，经常忘记带东西、丢东西，否认性格改变。,查体,心肺腹查体未见明显异常，神经系统查体：嗜睡，言语不清，双侧瞳孔等大正圆，直径3mm，对光反射灵敏，角膜反射存在，吸吮反射（-）、下颌反射（-），双侧掌颌反射均（-）。双侧额纹、眼裂对称，右侧鼻唇沟浅，伸舌右偏，舌肌无明显萎缩及纤颤，四肢肌容积正常，左侧肢体肌张力适中，右侧肢体肌张力增高，右侧肢体肌力级，左侧肢体可见自主活动，腹壁反射存在，左侧肢体腱反射（+），右侧肢体腱反射（+），右侧踝阵挛（+）；双侧Hoffmann征、Rossolimo征均（-），左侧Babinski征、Chaddock征及双划征均（-），右侧Babinski征、Chadd
4、ock征及双划征均（+），脑膜刺激征（-），余查体不能配合。,实验室检查,2017-10-21 血常规：白细胞 14.15(*109/L)，红细胞 3.94(*1012/L)，血红蛋白 126(g/L)，红细胞压积 0.39，血小板 285(*109/L)，淋巴细胞百分数 12.3(%)，中性粒细胞百分数 79(%)； 2017-10-21 生化：肌酸激酶 644(U/L)，肌酸激酶-MB 16(U/L)，总胆固醇 5.08(mmol/L），甘油三酯 0.83(mmol/L），高密度脂蛋白 1.15(mmol/L），低密度脂蛋白3.42（mmol/L），钠 136(mmol/L），钾3.80
5、(mmol/L） ； 2017-10-21 凝血：PT 12.4秒，A 81.0%，INR 1.16，APTT 27.4秒 ；Fib 6.10g/l ；D-Dimer 0.85ug/ml； 2017-10-23 术前免疫八项：未见异常； 2017-10-25 凝血：PT 11.0秒，A 96.0%，INR 1.03，APTT 25.5秒 ；Fib 5，54g/l ；D-Dimer 0.82ug/ml；,辅助检查,心电图、胸片无特殊。 头颅CT:颅内多发脑叶出血。,颅脑CT 2017-10-12 11:45,定位诊断,患者中枢性面舌瘫定位于左侧皮质核束；右侧肢体肌力下降，肌张力增高，腱反射活跃，
6、踝阵挛阳性定位于左侧锥体束，结合影像学示左侧顶叶、双侧颞叶高密度出血灶，双侧侧脑室积血，综合定位于左侧顶叶、双侧颞叶，且已破入脑室。,定性诊断,脑出血：脑动脉、静脉或毛细血管破裂导致原发性非外伤性脑实质内的出血。,病情变化,2017-10-20入院后予神经科护理常规，I级护理，病重通知，重症监护，持续低流量鼻导管吸氧，保留胃管、尿管，患者急性脑出血诊断明确，予甘露醇250ml q6h+甘油果糖250ml q12h脱水减轻脑水肿、降低颅内压，乌拉地尔调控血压、防止继续出血，泮托拉唑抑酸保护胃黏膜，以及补液、补钾等对症支持治疗。 2017-10-20至2017-10-24，患者意识水平、瞳孔较前无
7、明显变化，生命体征较平稳。 2017-10-25 9:00左右患者意识水平较前明显下降，中昏迷状态，压眶无反应，双侧瞳孔不等大，左侧直径4.0mm，右侧直径3.5mm，对光反射迟钝，双侧角膜反射减弱，四肢未见自主活动，疼痛刺激无反应，双侧病理征均（+），考虑已出现脑疝，再次与患者家属交待病情，争得同意后复查颅脑CT示：双侧额叶、右侧顶叶新发出血、左侧侧脑室积血较前加重，中线结构右移加重，部分大脑向小脑幕下疝出，请神经外科会诊考虑患者双侧大脑半球多灶性出血，交待手术相关风险，患者家属考虑后拒绝手术，要求保守治疗，并拒绝有创抢救。,颅脑CT：2017-10-25 09:22,病因分析,可能的病因？ 需要进一步完善检查？,头颈CTA,头颈CTA,2017-10-13 09:53,头颅MRI：2017-10-13 10:15,头颅MRI：2017-10-13 10:15,头颅MRI：2017-10-13 10:15,头颅MRI：2017-10-13 10:15,头颅MRI：2017-10-13 10:15,CAA诊断标准,治疗方案,内科治疗：对症支持，脱水降颅压 手术？ 康复治疗,脱水治疗,滴速的问题:快速滴注 日累积量 有心功能不全、冠心病、肾功能不全的患者,滴速过快可能导致致命疾病的发生,24,2013-5-4,24,
