1、胸部外伤,马少华 15611963506,胸部损伤（第27章）,“上帝的神秘设计”,由表及里的保护措施 由表及里的损伤顺序 由表及里的严重程度 “遵循上帝的旨意” “遵循医学的客观”,古惑仔 浅层损伤,兵临城下 内部致命损伤,病因,现在胸外伤的主要原因,往往存在休克 多为复合损伤 死亡率极高 “上帝的无奈” 抗休克为首要措施 优先处理主要问题 辅助检查条件不足,临床表现,临床抢救程序,急诊室或创伤中心,伤情稳定,伤情不稳定,低血压,呼吸窘迫,进行性 血胸,心脏 压塞,张力性 气胸,严重 连枷胸,急性 气道梗阻,开放性 气胸,完成体检 辅助检查,CVP 对扩容反应不佳,CVP 颈静脉怒张 心音遥
2、远,气管移位 颈静脉怒张,胸壁反 常运动,颈部创伤 喘鸣 呼吸困难,胸部 吸吮伤,封闭伤口 闭式引流,环甲膜切开,气管插管,穿刺减压,闭式引流,心包穿刺 心包探查,开胸手术,胸管引流量 300ml/h,急诊处理原则,Case report-P1,2015-1-31，胡*，F，57车祸伤10小时，延庆县医院转诊我院创伤中心 一家四口，面包车撞树，当场死亡两人，重伤一人（胡*），轻伤一人。胡*入室神志清醒，HR bpm，BP mmHg，RR bpm，T ，SaO2 %，可疑熊猫眼，头面部多处擦伤，颈胸部皮下气肿 ，胸部皮肤无损伤，双侧胸廓对称，无反常呼吸，双侧胸部局限软化，双肺呼吸音低，可及湿啰音
3、，心音无低钝，腹部查体无特殊，右侧股骨处压痛，可及骨擦感。HGB g/L，PLT w/L，血气PO2 mmHg，PCO2 mmHg，外院CT双侧胸腔积液，双侧多大肋骨骨折，X-Ray四肢多发骨折，颅脑CT未见明显异常。 既往慢性PTT,AIS-ISS评分,AIS 16 ISS= AISmax2+ AISmax2+ AISmax2,Intensive severity scale ISS,Abbreviated Injury Scale,Abbreviated Injury Scale,胸部,Case report-P2,伤者,CT,Case report-P3,Airway评估,Breath评
4、估,Case report-P4,Cirulation评估,Case report-P5,诊断,创伤性休克 胸部多发伤 面部多发伤 四肢多发骨折,涉及胸外科之诊断,Case report-P6,肋骨骨折,单根vs.多根 单处vs.多处 上肋vs.下肋 孩子vs.老人 继发气胸 继发血胸 继发乏氧 继发呼吸衰竭 继发循环衰竭,Flail chest槤架胸,17,Thoracic Trauma -,连枷胸的急诊室处理-1,吸气,呼气,Flail chest Assist ventilation辅助呼吸 Possible intubation多数需要气管插管 Stabilize flail segm
5、ent 固定伤处 Operation外科手术 Monitor for注意合并问题 Pulmonary contusion肺部挫伤 Hemothorax血胸 Pneumothorax气胸,18,Thoracic Trauma -,连枷胸的急诊室处理-2,连枷胸的急诊室处理-3,呼吸机“内固定” 上世纪50年代使用，已成为较成熟的固定方法之一 适应证：合并一般吸氧方法无法纠正的低氧血症 易导致呼吸机依赖 国外的两项随机对照研究呼吸机辅助内固定较手术治疗增加机械通气时间、ICU监 护时间、肺炎发病率、胸壁畸形率,肋骨骨折的外科治疗,手术适应症 不合并严重脑、肺挫伤的连枷胸患者 肋骨骨折断端移位明显可
6、能伤及胸腔内脏器、血管和神经 胸壁可能发生畸形伴有顽固性疼痛，影响呼吸功能 需开胸探查或进行其他手术同时可行肋骨固定术 肋骨骨折2个月以上发生骨不连的患者,Case 肋骨骨折,Case report-P6,气胸,闭合性气胸 开放性气胸 张力性气胸 肺压缩 纵隔移位 纵隔扑动 纵隔气肿 继发乏氧 继发呼吸衰竭 继发循环衰竭,气胸来源,三种气胸比较,Open pneumothorax开放性气胸 “Sucking chest wound”吸气性伤口 Air enters pleural space空气漏入胸膜腔 Ventilation impaired换气不足 Hypoxia results最后缺氧
7、 Signs and symptoms Proportional to size of defect 与受影响部份的大小成正比,29,开放性气胸的急诊室处理-1,Open pneumothorax Close chest wall defect封闭伤处 胸腔闭式引流,开放性气胸的急诊室处理-2,开放性气胸的急诊室处理-3,开放性气胸的急诊室处理-4,Tension pneumothorax 张力性气胸 Dyspnea气喘 Anxiety惊恐 Tachypnea呼吸急速 Distended neck veins Tracheal deviation气管移位(rare) (极少发生) Breath
8、 sounds diminished呼吸音减少 Hypertympany if percussed叩诊音较响 Shock with hypotension休克及血压低,33,Thoracic Trauma -,张力性气胸的急诊室处理-1,Tension pneumothorax Respiratory distress and cyanosis 呼吸困难及发绀 Loss of radial pulse 桡动脉搏动消失 Decreasing level of consciousness 清醒程度下降 Decompress affected side减压 穿刺 闭式引流,34,Thoracic T
9、rauma -,张力性气胸的急诊室处理-2,张力性气胸的急诊室处理-3,Case report-P7,血胸,肺损伤出血 胸壁血管出血 心脏大血管出血 循环衰竭 继发呼吸衰竭 活动性血胸 非活动性血胸 极化性血胸,血胸来源,胸外科,Massive hemothorax严重血胸 Anxiety and confusion惊恐及慌乱 Neck veins颈静脉 Flat扁平: hypovolemia失血 Distended怒胀: mediastinal compression纵隔受压 Breath sounds decreased Hypotympany if percussed 叩诊音深沉 Sho
10、ck休克,严重血胸的急诊室处理-1,Massive hemothorax Thoracic exploration开胸探查 Treat for shock积极抗休克 Fluid administration输液 Titrate to peripheral pulse (90100 mmHg) 直至摸到周围脉搏 Monitor for监察出现 Hemopneumothorax血气胸,严重血胸的急诊室处理-2,Case report-P8,肺爆震伤,冲击胸部致肺挫伤 通气血流比失调 乏氧 肺水肿 继发呼吸衰竭 继发循环衰竭,Case report-P9,处理程序,抗休克 气管插管 药物维持 胸壁外
11、固定 四肢制动 二次评估 限期手术,诊疗经过,Traumatic asphyxia创伤性窒息,Severe compression严重挤压 Ruptures capillaries微细管爆裂 Cyanosis above crush受压处对上部位出现发绀 Swelling of head, neck 头颈肿胀 Swollen tongue, lips 舌头及嘴唇胀大 Conjunctival hemorrhage 眼结膜出血,43,Thoracic Trauma -,Traumatic asphyxia创伤性窒息-2,本身无特殊治疗，治疗主要针对合并伤 半卧位 吸氧 抗生素 2-3周吸收 单纯
12、性创伤性窒息预后良好,Tracheal or bronchial tree injury 气管或支气管损伤,Subcutaneous emphysema皮下气肿 Chest, face, neck胸、面、颈 Ensure adequate airway确保气道畅通 Cuffed ET tube past site of injury气管插管越过受伤处 双腔气管插管 Operation外科手术修补 Monitor for监察出现 : Pneumothorax气胸 Hemothorax血胸,45,Thoracic Trauma -,Diaphragmatic tear膈肌撕裂,Severe blo
13、w to abdomen腹部受重挫 Herniation of abdominal organs腹腔器官疝 More common on left常发生于左边 Breath sounds diminished呼吸音减弱 Bowel sounds auscultated in chest (rare) 胸腔内有肠蠕动声(极少发生) Abdomen appears scaphoid腹部澎胀 积极外科手术修补,46,Thoracic Trauma -,膈肌损伤,连现雷 男 27岁 腹部刀刺伤半小时 诊断： 失血性休克 腹部开放性损伤 肝破裂伤 血胸 膈肌破裂？ 左手外伤,膈肌损伤,膈肌损伤,膈肌损伤
14、,膈肌损伤,膈肌损伤,膈肌损伤,膈肌损伤,食管损伤,Esophageal injury食道受伤 Penetrating trauma穿透性创伤 Difficult to assess in field立即诊断较为困难 If unrecognized, may be lethal 漏诊易导致死亡,55,肺损伤,Pulmonary contusion肺部损伤 Common from blunt trauma常发生于挫伤 Hours to develop于数小时后形成 Marked hypoxemia血含氧明显下降 Impaled object插有异物 Do not remove切勿拔除 Gentl
15、y stabilize object稳固异物 Avoid movement避免移动 Operation外科手术,56,肺挫伤,胸部刀扎伤,曲修春 男 27岁 胸部刀扎伤 右肺门损伤 右肺中下叶切除,胸壁及纵隔气肿,胸部损伤开胸探查指征 Exploratory Thoracotomy,1). 胸腔内进行性出血; 2).心脏大血管损伤; 3).严重肺裂伤或气管,支气管断裂; 4).食管破裂; 5).胸腹联合伤; 6).胸壁大块缺损; 7).胸内存留较大异物,急诊室开胸探查指征,1.穿透性胸伤重度休克者(进行性出血). 2.穿透性胸伤濒死者(心包填塞). 手术成功的关键: 1.迅速缓解心脏压塞 2.控制出血 3.补充血容量,胸外科,胸部创伤思考题,1、何为张力性气胸，如何紧急处理？ 2、血气胸引流穿刺部位 3、开胸探查指征 4、开放性气胸如何立即变为闭合性气胸？,THANKS,马少华 15611963506,
