1、细菌耐药监测在临床诊断中的作用细菌耐药监测在临床诊断中的作用郑州大学第一附属医院冯羡菊细菌耐药性已成为全球关注的焦点细菌耐药性已成为全球关注的焦点 2011年，世界卫生日主题为”抵御耐药性”2 在全球范围内，“ESKAPE”耐药已成为导致患者发病及死亡的重要原因1“ESKAPE”耐药现象日益严重，但当前新型抗菌药物的研发逐渐减缓，未来可能面临无药可用的局面3新药数量1983-19871988-19921993-19971998-20022003-20071.Rice LB et al.The Journal of Infectious Diseases 2008;197:1079812.htt
2、p:/www.who.int/world-health-day/zh/3.Boucher HW et al.Clinical Infectious Diseases 2009;48:112TB-MDR病原体的多样化和复杂化病原体的多样化和复杂化H7N9SARS超级细菌Ebola virus 抗菌药物耐药问题是抗菌药物耐药问题是2121世纪世纪最大的健康问题之一最大的健康问题之一 即将进入后抗生素时代？即将进入后抗生素时代？开发新抗菌药物用好现有抗菌药物疾病患者抗菌药耐药2022-12-204全国细菌耐药监测网技术方案全国细菌耐药监测网技术方案（20142014年）年）全国全国细菌耐药监测网（细
3、菌耐药监测网（China Antimicrobial Resistance China Antimicrobial Resistance Surveillance SystemSurveillance System，CARSSCARSS）是唯一由政府建立，覆盖全国二、三）是唯一由政府建立，覆盖全国二、三级医疗机构的大型细菌耐药性监测网络。通过本监测网络，可获取有级医疗机构的大型细菌耐药性监测网络。通过本监测网络，可获取有科学价值的、分层的细菌耐药性及变迁资料，掌握全国细菌耐药性流科学价值的、分层的细菌耐药性及变迁资料，掌握全国细菌耐药性流行趋势及新威胁，为政府、卫生行政部门制定相关政策，以及评
4、估干行趋势及新威胁，为政府、卫生行政部门制定相关政策，以及评估干预措施的有效性提供科学依据。预措施的有效性提供科学依据。全国细菌耐药监测网包括主动监测和被动监测两种形式，常规开展被全国细菌耐药监测网包括主动监测和被动监测两种形式，常规开展被动监测，定期或不定期开展主动监测。主动监测技术方案根据监测目动监测，定期或不定期开展主动监测。主动监测技术方案根据监测目标另行制定。标另行制定。本方案仅涉及被动监测。为了维持监测结果的可比性及有效性，保证本方案仅涉及被动监测。为了维持监测结果的可比性及有效性，保证监测结果质量，特制订本方案。监测结果质量，特制订本方案。本方案由卫生部合理用药专家委员会全国细菌
5、耐药监测学术委员会讨本方案由卫生部合理用药专家委员会全国细菌耐药监测学术委员会讨论通过，定期修订。论通过，定期修订。http:/ 细菌标本的局限性正确理解阴性检测结果的临床意义 采样、运送流程的质控 “真”阴性的解释正确理解细菌药敏报告的意义 药敏报告的局限性正确理解其它感染相关的报告20132013年年HNNETHNNET细菌流行监测结果细菌流行监测结果河南省细菌耐药监测中心河南省细菌耐药监测中心2013年hnnet细菌耐药监测数据细菌总体分布细菌总体分布2013年hnnet细菌耐药监测数据主要细菌流行分布主要细菌流行分布2013年hnnet细菌耐药监测数据主要革兰阳性菌主要革兰阳性菌201
6、3年hnnet细菌耐药监测数据主要革兰阴性菌主要革兰阴性菌2013年hnnet细菌耐药监测数据13细菌标本来源构成比细菌标本来源构成比微生物专家的烦恼微生物专家的烦恼 为何都是用药后取标本？为何送来的50%都是痰标本？标本污染，怎么办？临床专家的烦恼临床专家的烦恼 微生物学报告时间较长，报告出来后可能对治疗的指导意义已经不是很大了 血培养阳性率比较低；当送检血液标本但检不出病原体时，这些情况又该如何解决？微生物专家的烦恼微生物专家的烦恼 影响病原学结果的因素；不同标本对病原体诊断的临床意义，如痰标本和血标本检查的病原体，哪个可信性更强？临床临床专家的烦恼专家的烦恼 检出的病原体是否就是真正的致
7、病菌？对临床送检的标本实验室如何进行下一步的操作？送检标本种类与临床意义送检标本种类与临床意义临床意义低的标本临床意义低的标本 痰、咽拭子（痰、咽拭子（HIHI，SPSP除外）除外）粪便、肛拭子（粪便、肛拭子（ADCDADCD除外）除外）临床意义中等的标本临床意义中等的标本 尿尿 脓、伤口分泌物脓、伤口分泌物临床意义大的标本临床意义大的标本 血、脑脊液、胸腹水、无菌体液血、脑脊液、胸腹水、无菌体液 对呼吸道标本临床意义的判断对呼吸道标本临床意义的判断感染？定植（寄植）？污染？感染？定植（寄植）？污染？鲍曼不动杆菌感染与定植比例为 1:3.5-12 在ICU中院感控制的意义大于治疗本身 ICU环
8、境“无处不在，无时不有”很少有单独ABA在HAP感染的病例 有统计，ABA相关的HAP与其它病原感染死亡率并无显著差异 误区：找到细菌就一定要用抗菌药误区：找到细菌就一定要用抗菌药CLINICAL MICROBIOLOGY REVIEWS,July 2008,p.538582痰和血 痰虽然临床意义有限，但仍然是临床送检率最高的标本 CHINET2010:46.9%(血11.6%)MOHNARIN 2012:45.5%（血7.2%）MOHNARIN 2013河南3级医院41.4%（血15.0%）MOHNARIN 2013河南2级医院51.2%（血6.1%）痰培养阳性：感染？定植？污染？痰菌构成比
9、的不科学性 苛养菌比例低血培养：阳性检出率低阴性检测结果临床意义阴性检测结果临床意义微生物标本阴性检测结果的原因 医生医生 非感染性、已使用抗菌药物 采样部位、采样时机、标本质量 送检目的（细菌？真菌？非典型病原体？）护理或护工护理或护工 保存、运送 采样部位（血）微生物室微生物室 检验手段和技能“阴性阴性”结果分析结果分析呼吸道标本 常规方法（SP、BLAF）仍可能50%阴性，漏检的可能病原菌为：肺链、流感嗜血、军团菌 病毒、分典型病原体 少见特殊病原体（分支杆菌）脓标本 专性厌氧菌 苛养菌（淋球菌）涂片检测：痰的性状观察：拉丝状（曲霉）硫磺颗粒（放线菌）一定要作涂片染色和半定量!标本培养阴
10、性的应对思路标本培养阴性的应对思路合格标准只有一个合格标准只有一个：鳞状上皮细胞10，中性粒细胞25(E10E25W25)多个显微镜视野的查看是必需的！有菌标本质量评价有菌标本质量评价10鳞状上皮细胞鳞状上皮细胞/LPF拒收！拒收！弹性纤维，中性粒细胞多，鳞状弹性纤维，中性粒细胞多，鳞状上皮细胞少，有代表性的好标本上皮细胞少，有代表性的好标本标本质量评估痰涂片标本质量评估痰涂片Garbage inGarbage outLaboratory实验前的质量控制实验前的质量控制一份不合格的标本一份不合格的标本可能造成所有的努力功亏一篑可能造成所有的努力功亏一篑测量越准确，结果越错误测量越准确，结果越错
11、误 痰和支气管吸取物培养的评价痰和支气管吸取物培养的评价不应过渡重视的痰培养结果 非发酵菌（铜绿、鲍曼、嗜麦芽）念珠菌属 凝固酶阴性葡萄球菌革兰染色、培养结果、临床治疗反应的一致性!Case#1 ICU患者，黄色浓性痰，痰培养大量铜绿假单胞菌 痰涂片：G+球菌Case#2呼吸道标本：几种细菌的混合形态，缺乏鳞状上皮，考虑混合厌氧菌感染；报告临床提示：吸入性肺炎的可能！痰涂片阳性，培养阴性！痰涂片阳性，培养阴性！不应忽略的痰培养阴性结果不应忽略的痰培养阴性结果 鉴定霉菌、分枝杆菌和奴卡菌(常规抗酸和弱酸染色)、隐球菌等 TB:连续三天晨痰 病毒检测 病毒培养 PCR 分子学方法检测 免疫学检测
12、尿抗原：军团菌、肺链基础疾病流行病学史用药史关注患者的病史资料关注患者的病史资料微生物室在进行检测时，应持“主动性”态度，这样更易发现有用的实验室指标！临床送检同样要做到有的放矢 内、外科患者 外科患者手术、引流是主体、药物为辅助年轻，无基础疾病，急性感染 社区获得性呼吸道感染 病毒、肺链、流感嗜血杆菌、非典病原体为主 泌尿系统往往以大肠埃希菌最为常见年轻，无“基础疾病”，慢性感染 隐匿性免疫功能缺陷所致的机会感染 年轻，重症肺炎 病毒、军团菌、PCP、真菌，罕见病原体关注患者的基础疾病！关注患者的基础疾病！从患者的流行病学史挖掘从患者的流行病学史挖掘“真金真金”摘自卓超教授casePseud
13、allescheria boydii尖端赛多孢子菌尖端赛多孢子菌 Microascales(小囊菌目)污水淹溺是最常见的易感因素 两性霉素对赛多胞菌天然耐药。20132013年年HNNETHNNET细菌耐药监测结果细菌耐药监测结果河南省细菌耐药监测中心河南省细菌耐药监测中心2013年hnnet细菌耐药监测数据0.0%20.0%40.0%60.0%80.0%100.0%120.0%阿莫西林/克拉维酸DaptomycinLinezolid阿米卡星阿奇霉素氨苄西林/舒巴坦多西环素呋喃妥因复方新诺明红霉素环丙沙星克拉霉素克林霉素奎奴普丁/达福普汀利福平磷霉素氯霉素米诺环素青霉素G四环素替考拉宁万古霉素
14、左旋氧氟沙星金黄色葡萄球菌对常用抗菌药物耐药率金黄色葡萄球菌对常用抗菌药物耐药率MRSAMSSA2013年hnnet细菌耐药监测数据2013年hnnet细菌耐药监测数据2013年hnnet细菌耐药监测数据2013年hnnet细菌耐药监测数据2013年hnnet细菌耐药监测数据抗菌药物的选择抗菌药物的选择 有无感染？感染的部位？病原体？抗生素敏感性？单药还是联合？有时体内外药敏结果不一致有时体内外药敏结果不一致 真正致病菌排除污染菌 考虑是否合并厌氧菌感染 感染部位（药物的浓度）细菌的耐药机制正确理解细菌的药敏报告意义正确理解细菌的药敏报告意义体外药敏试验的局限性体外药敏试验的局限性 CLSI药
15、敏标准制定中的局限性 体外药敏试验不能反应病原菌和药物在体内的动态变化 体外药敏判断标准未考虑药代学因素药物本身的特性(PK/PD)不能完全反映体内的抗菌效果！细菌对某种抗菌药物是敏感还是耐药，常以该抗菌药物的治疗浓度与MIC的关系而定敏感敏感MIC大于治疗浓度的大于治疗浓度的上限上限 MIC小于治疗浓度小于治疗浓度的下限的下限耐药耐药中介中介治疗浓度治疗浓度MIC提示某种药物常用剂量治疗有效提示临床治疗往往失败加大剂量有可能获得临床疗效CLSI.Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing;Nineteenth
16、Informational Supplement.M100-S22.抗菌药物敏感性折点的判定及临床意义权威机构制定MIC折点 MIC 是判断药物活性最基本的指标，所指的浓度一般为血药浓度 细菌的MIC值越高，临床实践的疗效越差，治疗的失败率越高敏感：在正常剂量下，药物在体内达到的浓度能够有效杀死细菌(超过折点的48倍)，则为敏感中介：如果常规剂量的血药浓度没有达到折点，但药物可以在某些感染部位浓缩而得到更高浓度，或给予高剂量药物以提高血药浓度，能够达到杀死细菌的效果，但程度上低于敏感，则为中介耐药：当细菌MIC值过高，最大剂量给药后体内药物浓度仍无法达到抑制细菌的浓度时，则为耐药2011年全国
17、临床微生物专家研讨会报道 临床微生物实验室通过药敏试验测量各种药物对于细菌的MIC 根据权威机构制定的折点，判断细菌对何种药物敏感或耐药CLSI(临床实验室标准研究所)简介n临床最常用到CLSI标准文件是抗菌药物敏感性试验标准文件。nCLSI根据细菌学、药动学和临床资料设定并定期修订抗生素对不同细菌敏感折点，通过折点将细菌分为敏感（S）、中介（I）、耐药（R）CLSI最新版本最新版本M100-S24nCLSI(NCCLs)的药敏标准:正常剂量药物进入体内后血液中最高浓度(Cmx)与该药物体外最低抑菌浓度（MIC）间的关系所制定。一般情况下Cmx高于待检菌MIC4-8倍:敏感（S）Cmx/MIC
18、=1-2倍:Cmx/MIC1:中介度(I);耐药(R)。CLSI还没有对局部感染的药敏判断标准。如果在上述高药物浓度部位感染时，按CLSI制定的标准判断敏感性就不能获得体外药敏和体内疗效一致的结果。CLSI药敏标准制定中的局限性限性药敏报告正确到精确：-从“S”到“MIC值”相对于“S”，MIC给临床治疗提供更准确的信息定量了解药物对细菌的抗菌活性适当调整药物剂量判断抗生素的疗效检验报告单应提供药敏的MIC值！遏制抗菌药物耐药的遏制抗菌药物耐药的1212项措施项措施 12 遏制医务工作者传播遏制医务工作者传播 11 隔离患者隔离患者 10 及时停用抗菌药物及时停用抗菌药物 9 严格掌握万古霉素
19、应用指证严格掌握万古霉素应用指证 8 治疗感染，而非寄殖治疗感染，而非寄殖 7 治疗感染，而非污染治疗感染，而非污染 6 专家会诊专家会诊 5 应用当地资料应用当地资料 4 控制抗菌药物应用控制抗菌药物应用3 针对性病原治疗针对性病原治疗 2 拔除导管拔除导管 1 接种疫苗接种疫苗 预防传播预防传播合理应用抗菌药物合理应用抗菌药物有效的诊断和治疗有效的诊断和治疗预防感染预防感染多学科相互配合积极采取行动预防抗菌药物耐药性！多学科相互配合积极采取行动预防抗菌药物耐药性！Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance in Healthcare Settings
