1、直肠肛管疾病 Diseases of Rectum and Anus,普外科 陈朝文,2020/4/7,2,目录,解剖生理概要 检查方法 直肠肛管畸形 直肠肛管损伤 肛裂 直肠肛管周围脓肿,肛瘘 痔 直肠脱垂 慢性便秘的外科治疗 直肠息肉 直肠癌 肛管及肛周恶性肿瘤,2020/4/7,3,概 述,长度：1215cm 矢状面两个弯曲 冠状面三个侧曲 3条直肠横襞（Houston瓣） 缺少结肠带、结肠袋、肠脂垂及完整肠系膜,2020/4/7,4,解剖生理概要,肛管 解剖性肛管：指消化道末端，上起齿线，下至肛缘，长约1.52cm 外科肛管：以耻骨直肠肌和外括约肌深部组成的肛管直肠环定义，长约24cm
2、 临床意义：长期排便困难的患者，如耻骨直肠肌肥厚、盆底痉挛患者外科肛管延长,2020/4/7,5,齿线,直肠和肛管的分界线，由肛瓣、肛柱和肛乳头组成。 临床意义：肛瓣开口向上，内有肛腺，分泌少量粘液润滑肛管，当肛腺管开口堵塞后导致肛周感染形成。 肛柱下端肥厚形成肛乳头，一般难以触及，肛乳头反复慢性炎性增殖形成肥大肛乳头，需与直肠息肉鉴别,2020/4/7,6,齿线和肛腺,2020/4/7,7,齿线的解剖特点,2020/4/7,8,直肠解剖,直肠上接乙状结肠，下连肛管，长约1215cm。直肠上端小，中间逐渐变大形成直肠壶腹，下端由于肛管直肠环的收缩成为潜在腔隙。,2020/4/7,9,直肠的弯曲
3、,直肠并非笔直，在额状面有向左、右方向凸起的弯曲，呈“S”型，在矢状面上也因骶骨而形成向后的凸起。,2020/4/7,10,直肠上1/3前面和两侧均有腹膜覆盖，中1/3前面有腹膜，下1/3完全位于腹膜外。直肠上端的腹膜包绕直肠上血管和蜂窝组织为直肠系膜。直肠两侧有韧带将直肠固定于盆壁。,2020/4/7,11,直肠瓣,直肠壶腹有上中下三个皱襞，内含环肌纤维，为直肠瓣，可延缓粪便通过直肠的速度,盆底腹膜标志,2020/4/7,12,肛管直肠肌肉,内括约肌为不随意肌，分内层环肌和外层纵肌，静息时呈持续收缩，是构成肛管静息压的主要肌肉，排便时呈放松状态。 外括约肌为随意肌，分深部、浅部和皮下部，深部
4、和耻骨直肠肌融合，是构成肛管直肠环的主要部分，浅部与尾骨相连形成肛尾韧带，三肌协调运动，是排便和节制的重要肌肉。 临床意义：肛管直肠环损伤可导致排便失禁，如耻骨直肠肌和外括约肌在排便时不能完全放松或更加收缩时为耻骨直肠肌或外括约肌痉挛综合症，导致排便困难。 肛提肌：起自骨盆两侧壁，斜行向下止于直肠壁下部两侧，呈漏斗状，对于承托盆腔内脏、协助排便和节制肛门起重要作用,2020/4/7,13,肛直角的形成,2020/4/7,14,Shafik “三肌襻”学说,顶环：外括约肌深部和耻骨直肠肌 中间环：外括约肌浅部 底环：外括约肌皮下部 当外括约肌收缩时，顶环及底环同时牵拉肛管后壁，中间环向后牵拉肛管
5、前壁，使肛管紧闭 在排便时三肌环反复收缩，使粪便顺利排出体外,2020/4/7,15,肛管直肠周围间隙,肛提肌上方有直肠骨盆和直肠后深间隙 肛提肌下方有坐骨直肠间隙、肛门周围间隙和肛管后深、浅间隙 当肛腺感染时可在上述间隙扩散形成脓肿,2020/4/7,16,肛周和直肠周围间隙,肛提肌上间隙,肛提肌下间隙,骨盆直肠周围间隙,直肠后间隙,直肠粘膜下间隙,坐骨肛管周围间隙,肛管后间隙,肛门皮下间隙,2020/4/7,17,2020/4/7,18,肛管直肠血管、淋巴和神经,动脉：直肠上下动脉、肛门动脉和骶中动脉。 静脉：内痔静脉丛位于齿线以上粘膜下层，回流至直肠上静脉至门静脉。外痔静脉丛位于齿线以下
6、，回流至下腔静脉。 齿线以上区域淋巴向上回流至肠系膜下血管根部淋巴结，向下至髂内淋巴结。齿线下区域至髂外淋巴结，两组之间可有交通。 肛门直肠神经支配主要来自下腹神经丛和骶神经的第24分支，绕过坐骨结节后在阴部内管分出支配肛门直肠和膀胱底部括约肌。,2020/4/7,19,肛管直肠神经支配,直肠肛管神经支配,2020/4/7,20,肛管直肠的生理作用,诱发排便和肛门节制； 少量的水分吸收； 少量的分泌功能； 肛门直肠的反射：胃结肠反射、直肠肛管反射等。起立反射为晨起交感神经兴奋所致。,2020/4/7,21,肛门直肠的反射的临床意义,临床意义：利用起立反射可预防肛门直肠疾病和治疗便秘。 探讨：直
7、肠的储便功能和便嵌塞,2020/4/7,22,检 查,全身检查 出血：全身状况 原发性肛门痛：骶神经牵拉或腰间盘 便秘和失禁：神经系统检查,2020/4/7,23,检查方法,体位 常用有左侧卧位、截石位和膝胸卧位。蹲位检查适用于观察痔和直肠脱垂。 肛门视诊 察看肛门周围有无血痕、脓液、粪便、肿块和瘘管等。检查肛管有无溃疡、裂口，有无脱出的肿物和血栓。肛门视诊可以诊断肛裂和混合痔。,2020/4/7,24,检 查,体位 左侧卧位（Sim体位） 截石位 膝胸位 蹲位检查,注意：为什么没有右侧卧位？,2020/4/7,25,检 查,指诊 简单、容易操作 疼痛是唯一禁忌证 肛门直肠形态和功能改变,20
8、20/4/7,26,3、直肠指诊,简单而又非常重要。绝大多数直肠癌的漏诊是没有做直肠指诊。除了剧烈疼痛均适合直肠指诊。 方法 ：充分润滑后食指旋转进入患者肛门。 检查内容：直肠腔内（蛔虫团、粪便质地）、直肠壁（直肠癌、溃疡、息肉、瘘管）、直肠前（前列腺、阴道、宫颈）、直肠上（子宫、卵巢）、直肠后（直肠周围囊肿、骶前肿物、尾骨）和盆底（肛管直肠张力、提肛状态和排便时肛门压力、直肠壁有无松弛和痉挛等）有无病变和异常。 不包括柔软的内痔,2020/4/7,27,检 查,指诊的内容 A 肠腔 B 肠壁 C 骶前 D 盆底 E 直肠前 F 直肠上,2020/4/7,28,你的手指有多长,2020/4/7
9、,29,4、肛门镜检查,除患者剧烈疼痛、肛门狭窄和妇女经期均应常规行肛镜检查。 方法：充分润滑下将肛镜旋转进入直肠下端，退镜时观察直肠腔有无血和粪便质地、直肠肿瘤和息肉大小、性质、直肠粘膜有无充血、糜烂，内痔隆起的部位和大小等。 常用直肠镜有圆筒状、喇叭口和斜口三种，圆筒肛镜适于检查，后两种适于治疗，一般在麻醉后使用。,2020/4/7,30,常用肛门镜,一次性肛门镜,2020/4/7,31,5、特殊检查,乙状结肠镜和全结肠镜侧重于检查肠道炎症和肿瘤，并对可疑病变活检确定性质 钡灌肠侧重于肠道形态的观察，可更好确定肿瘤范围 经肛门超声、CT、MRI可以准确判断肿瘤分期。 排便功能障碍患者必要时
10、行排粪造影和肛门直肠测压，肛门直肠超声和MRI也可检查盆底功能障碍变化。,2020/4/7,32,除外结肠、直肠、肛管,鉴别诊断,稍有可疑应进一步检查,良、恶性肿瘤,炎性疾病,2020/4/7,33,肛管症状易误诊为痔,便后疼痛及出血 排便困难、费力 粪便混有血液 便时便后排出脓液 肛管潮湿 粘液便及肛门失禁 肛门疼痛无体征,溃疡或肛裂 盆底功能不正常 肿瘤 肛周脓肿或肛瘘 尖锐湿疣 直肠脱垂 可能为精神病,症 状,病 因,2020/4/7,34,直肠肛管畸形,流行病学：是消化道常见畸形，发生率1/15005000，男女相当 病因：胚胎发育过程中后肠、尿囊、泄殖腔、泄殖腔膜、原始肛的发育受阻
11、分类：Wingspread分类（直肠盲端和肛提肌、耻骨直肠肌的关系）分为高位、中位、低位 诊断：闭锁位置和尿道瘘的关系、特殊检查 治疗：功能重建和肛门直肠成形术,2020/4/7,35,直肠肛管损伤,多为复合型损伤，后果严重 直肠中上1/3损伤导致腹膜炎，下1/3导致肛周感染 直肠内异物需要关注,2020/4/7,36,直肠脱垂,病因 解剖因素：骶曲较浅、支持结构薄弱（肛提肌、盆底筋膜） 腹压增高,2020/4/7,37,学说,滑动性疝学说 肠套叠学说,2020/4/7,38,临床表现,排便后脱出，手托回纳 伴有便秘或失禁,2020/4/7,39,治疗,幼儿可自愈 注射治疗：复发率高 Delo
12、rme手术：经肛门经典手术 直肠悬吊+乙状结肠切除、肛门环缩术 腹腔镜直肠固定,2020/4/7,40,牵拉,分离,至脱垂顶点,一般两倍脱垂长度,Delorme手术,2020/4/7,41,肛裂,肛裂是肛管齿线以下皮肤全层溃疡 急性肛裂发病时间短，色红、底浅、裂口新鲜、整齐、无瘢痕形成。 慢性肛裂病程长，反复发作，底深不整齐，上端常有肥大肛乳头，下端有前哨痔，称为肛裂“三联征”。,2020/4/7,42,【病因和病理】,解剖因素：肛管外括约肌浅部在肛门后方形成肛尾韧带，较坚硬，伸缩性差，且肛门后方承受压力较大，后正中易受损伤。肛门后位血液循环不良，皮肤弹性差，损伤后不易愈合。 外伤和感染相互加
13、重：排便用力时机械性损伤形成溃疡导致局部感染，感染又加重损伤结果，形成慢性不愈合的溃疡。,2020/4/7,43,肛裂的病理生理,2020/4/7,44,【临床表现】,疼痛：为间歇性疼痛，主要由排便引起，便干或排便用力时重，由粪便刺激溃疡面导致内括约肌痉挛，为刀割样疼痛，数分钟后括约肌疲劳放松后疼痛缓解。 便秘：疼痛抑制患者便意，加重便秘，后者又可加重肛裂，形成恶性循环。 常为便后纸染血或滴血，多为鲜红色。,2020/4/7,45,肛裂发生位置分布,2020/4/7,46,【诊断和鉴别诊断】,根据病史和查体多可诊断肛裂。 典型症状有排便后疼痛、出血，便干时加重。 查体可见到肛裂三联征，则明确诊
14、断。同时应注意判断肛裂是慢性或急性。 应除外皮肤皲裂、克罗恩病肛门或其它疾病如结核、癌性溃疡等。,2020/4/7,47,Crohns病肛门,Crohns病肛门 以多发肛管裂发病， 2年后发生多发肛瘘， 肠镜检查Crohns病,2020/4/7,48,【治疗】,一般治疗：纠正便秘、改善排便困难和局部坐浴、保持肛门部清洁、干燥。 药物治疗：主要有局部用洗剂和油膏，如中药熏洗、含有局部止痛药的复方角菜酸酯乳膏等。 扩肛治疗简单有效，但文献报道约有30%轻度排便功能障碍。 手术治疗：对非手术治疗无效的慢性肛裂可采用手术治疗 指征：慢性肛裂伴有肥大肛乳头、前哨痔、或伴有皮下瘘、外痔 方法：肛裂切除术、
15、内括约肌部分切断术、侧位内括约肌部分切断术、肛管成型术等。手术切断内括约肌也可能造成肛门功能障碍，除掌握手术适应征外，还应注意切断括约肌的长度。 化学性括约肌切断：为一种可逆的减轻括约肌张力的药物治疗方法，主要有局部用硝酸甘油乳膏、钙离子阻滞剂和局部注射肉毒杆菌毒素。,2020/4/7,49,直肠肛管周围脓肿,【病因和病理】 与肛门直肠无关的肛周感染：骶尾部藏毛窦感染、化脓性汗腺炎、前列腺或精囊感染、子宫内膜异位症和其它囊肿感染。 来自肛管上方的感染：克罗恩病肛门导致的肛周感染、直肠阴道瘘、外伤或异物导致的感染。 来自肛管的感染：主要由肛腺管感染造成，少部分由肛裂反复感染形成。,2020/4/
16、7,50,【诊断和鉴别诊断】,根据患者病史、症状和肛门周围检查，直肠肛管周围脓肿可明确诊断。 绝大多数为肛腺管感染导致，应初步明确感染所涉及的间隙，一般浅部感染红肿和疼痛明显，深部感染可伴有全身中度感染症状。 鉴别来源于直肠外和直肠上的感染。,2020/4/7,51,直肠外感染藏毛窦,2020/4/7,52,肛周皮脂腺瘤,2020/4/7,53,克罗恩病肛门肛周感染,2020/4/7,54,腹膜后肿瘤浸润肛周、会阴,病理：来源于腹膜后的横纹肌肉瘤,2020/4/7,55,前列腺、精囊脓肿,2020/4/7,56,坏死性筋膜炎,2020/4/7,57,【治疗】,一般治疗：包括必要时的全身支持治疗
17、和抗感染治疗。 切开引流：不具备手术条件或病因诊断不明确时可采用切开引流缓解症状。 病因治疗：针对引起感染的原因采用不同的手术治疗方法。,2020/4/7,58,名言,声誉受到不成功肛瘘手术损害的外科大夫远比声誉受到剖腹手术损害的多。通常剖腹手术的不良后果会和鲜花一起埋葬，而肛瘘患者在整个世界的活动就展示着治疗的失败。,Lockhart Mummery,2020/4/7,59,肛瘘,【病因和病理】 肛瘘特指肛腺管化脓性感染自然破溃或切开引流导致的肛周慢性窦道。 其它慢性窦道可由结核、克罗恩病、溃疡性结肠炎引起，也可由外伤和直肠肛管恶性肿瘤溃疡破溃引起。,2020/4/7,60,【Parks分类
18、】,皮下瘘：与内外括约肌无关，完整切开或切除不会影响肛门直肠节制功能。 括约肌间瘘：瘘管只穿过内括约肌，完全切开或切除对肛门功能影响不大。少数瘘管向上，在直肠环肌和纵肌之间形成盲端，或穿入直肠形成高位括约肌间瘘。 经括约肌瘘：常见。瘘管穿过内括约肌、外括约肌浅部、深部之间，根据瘘管牵涉外括约肌的多少决定切开和挂线 括约肌上瘘：极少见。瘘管常累及肛管直肠环，治疗困难，常需分期手术。,2020/4/7,61,肛瘘、肛周脓肿分型,A 皮下瘘 B 括约肌间瘘 C 经括约肌瘘 D 高位经括约肌瘘 E 括约肌上瘘,2020/4/7,62,【临床表现和诊断】,主要症状：反复发作的肛周肿痛、流脓，常有肛周脓肿
19、破溃或切开引流病史。 查体：肛周乳头状突起或肉芽组织隆起的外口，并有纤维化的索条指向肛门。高位肛瘘位置较深，不易触及索条。如多发外口需一一检查清楚，在肛门两侧均有外口时可能为马蹄形瘘。 肛门指诊触及硬结或凹陷只能对内口位置起参考作用。,2020/4/7,63,Goodsall定律,以肛门口为中心划条横线 肛瘘口位于横线的背侧肛管中央线的背侧一定有内口，且瘘管为曲线 瘘口在横线腹侧瘘管为直线， 这与肛周浅淋巴流向腹股沟淋巴结的方向有关 对自然破溃瘘口的判断有指导意义，但多数患者经切开引流后有可能改变外口位置而影响判断。 瘘管造影、会阴部超声、MRI均有助于肛瘘的检查和定位，但临床意义尚需经一步评
20、估。,2020/4/7,64,Goodsalls 规律及评价,医源性外口或切开引流形成的外口不符合Goodsalls 规律,2020/4/7,65,【治疗】,肛瘘不能自愈，必须手术治疗。 治疗原则：在保存肛门功能的前提下尽量敞开瘘管和内口。,2020/4/7,66,手术方式,肛瘘切开 适于皮下瘘、括约肌间瘘和部分经括约肌瘘。 手术关键：正确的探查内口，同时处理瘘管，有多处支管需同时切开。手术必须保证切口敞开引流，不留死腔。 瘘管挂浮线的办法：伤口愈合快、肛门不变形，但复发机会较多。,2020/4/7,67,挂线,适于完全切开瘘道有可能导致肛门失禁的情况，一般包括大部分经括约肌瘘和括约肌上瘘，高
21、位括约肌间瘘也可采用挂线治疗。 挂线一般采用弹力较好的橡皮筋。 要点：1、准确寻找内口，2、括约肌周围的软组织需要分开切断，3、保证伤口敞开引流，防止桥型愈合。,2020/4/7,68,肛瘘切除术和一期缝合术,完全切除瘘管和内口，适于内口探查明确的皮下瘘、低位括约肌间瘘和部分经括约肌瘘。 要点：1、内口探查必须准确，2、切除瘘道完整，周围组织新鲜，3、止血彻底，必要时放置橡皮片引流，4、修复切断的外括约肌，尽量在缝合时采用全层间断褥式缝合，保证伤口引流，不留死腔。,2020/4/7,69,特殊肛瘘的治疗,部分肛瘘的治疗非常复杂，多数有特殊病因，需针对病因特殊处理。如骶前肿瘤感染导致的肛周窦道
22、抵抗力低下人群的手术：如艾滋病、血液病、放化疗、长期服用激素患者应在病情稳定期或放化疗前手术 糖尿病不是肛周脓肿、肛瘘的手术禁忌症,2020/4/7,70,痔,【流行病学】 痔是外科常见病，其流行病研究很难，文献报道有症状的痔在人群中的发生比率为4.4%。 古语“十人九痔”的解析,2020/4/7,71,【发病机制】,肛垫下移学说：肛垫位于直肠下端，由血管、结缔组织和Treits肌组成，为出生时就存在的一种唇状海绵体肉垫，有精细的排便感觉和肛门节制的微调作用，当其支持结构或血管发生病变时，临床出现脱垂和出血症状，产生痔。 静脉曲张学说：由于肛垫的动静脉吻合发生障碍而出现痔充血、水肿等情况。 遗
23、传、地理和饮食因素：目前尚无确切证据，但痔的发生有一定遗传因素，区域发病不明确，有学者认为与饮食中膳食纤维含量相关，没有证据显示与辛辣食物相关。,2020/4/7,72,【分类、分期和临床表现】,痔分为内痔、外痔和混合痔。 内痔位于齿线上方，是肛垫发生变性、移位的结果。 内痔分四度， 一度：便时带血、滴血或喷射状出血，无内痔脱出，便后出血自行停止， 二度：便时带血、滴血或喷射状出血，伴内痔脱出，便后可自行回纳， 三度：便时带血、滴血，伴内痔脱出或久站、咳嗽、劳累、负重时内痔脱出，需用手回纳， 四度：内痔脱出，不能回纳，可伴发绞窄、嵌顿。 外痔位于肛管皮下间隙、齿状线以下和肛周表皮水平，其血液供
24、应来自阴部内动脉。外痔的主要病理表现为单个或者多个蓝色血栓肿块，愈合后可形成皮赘，导致瘙痒、擦拭困难以及影响美观。（法国指南）,2020/4/7,73,【诊断和鉴别诊断】,根据患者症状和肛门检查可确定痔的存在，但需同时确定痔的类型和分期 如果检查结果和临床症状不符合或可疑存在其它疾病，应进一步特殊检查，如结肠镜、钡剂灌肠或排粪造影等,2020/4/7,74,【治疗】,痔诊治指南 痔的治疗原则 无症状的痔无需治疗，治疗的目的在于减轻、消除主要症状，而非根治，解除痔的症状较改变痔的大小更有意义，应视为治疗效果的标准。,2020/4/7,75,1、一般治疗,指多饮水，多进食膳食纤维、保持大便通畅、防
25、治便秘和腹泻、热水坐浴、保持会阴清洁等，适用于所有痔的治疗。 什么是膳食纤维 过度清洁的危害,2020/4/7,76,2、药物治疗,包括局部用药（栓剂、软膏、特别是保护肛管直肠粘膜的栓剂及软膏、洗剂等）和改善局部血管丛静脉张力的口服药。 适用于轻度内痔和不适于手术治疗的其它痔。,2020/4/7,77,硬化剂注射 激光治疗 微波治疗 远红外线凝固治疗 铜离子电化学治疗 冷冻疗法 套扎疗法等,非手术治疗,2020/4/7,78,4、痔切除,适用于III、IV期内痔、以外痔为主的混合痔、短期或保守治疗不能奏效的绞窄性内痔。 一般包括 外剥内扎创面开放式（illigan-organ）手术、 创面半开
26、放式（Parks）手术、 创面闭合式（Ferguson）手术、 外剥内扎加硬化剂注射术、 环形痔切除术等。,2020/4/7,79,手术方式评价,痔的手术方式很多，可以说各有利弊，没有任何一种方法能够治疗一切痔，也没有任何方法能称之为治疗痔的最好方法 Milligan-Morgan痔切除术目前仍为治疗脱垂痔的经典方法。,2020/4/7,80,5、直肠粘膜环切钉合术（PPH）,是治疗痔的新方法 手术机理为：PPH切除直肠下端粘膜，肛垫悬吊，痔回位，同时切除粘膜下组织阻断痔的血供，术后痔体萎缩。 大量文献证实PPH安全、有效，术后疼痛轻、住院时间短、很快恢复正常工作、近期并发症少。,慢性便秘,北
27、京大学第三医院普外科 陈朝文,便秘的称谓,慢性便秘 难治性便秘 顽固性便秘 习惯性便秘 功能性便秘又分为慢传输型便秘和出口梗阻性便秘 与IBS相关的便秘 在基础研究学者看来似乎和一种细胞或介质相关 “就是这点事儿”,便秘的定义,功能性便秘通常分为结肠慢传输型或出口梗阻型， 很多患者不符合上述两者中的任一标准，而有些患者对两者的标准皆符合。 功能性排便障碍以试图排便时盆底肌肉矛盾收缩或不能充分松弛（不协调性排便），或排便推进力不足为特征。这些异常通常与排便费力、排便不尽感及需要用手指协助排便等症状有关。,Douglas A. Drossman主编. 罗马III. 原书第三版. 北京: 科学出版社
28、, 2008. 587,研究趋势,更加宏观：各种流行病调查 更加微观：基础研究、分子生物学技术 更加更加注重多学科合作：消化科、肛肠科、妇科、泌尿科、特殊检查科室 更加强调保守治疗： 更加慎重应用外科手段,主要内容,解剖生理概要 便秘的罗马III标准 便秘的原因 便秘的治疗 便秘和痔的关系 孕产妇的便秘和痔的特点 便秘的外科治疗,便秘流行病学研究,文献报道便秘的发生率为23.7%。 美国发生率为2%28%，每年约有400万以上患者，200300万人长期服用泻剂，年消耗量4亿美元。 1996年天津地区调查，发生率为3.7%，60岁以上的发生率高达1520%。 北京地区为6.07%，女性是男性的4
29、倍，且精神因素是高危因子之一。,正常排便的生理学基础,结肠和直肠肛门具有正常功能 粪便在结肠内以正常速度通过 足量粪便刺激直肠引起直肠肛门反射 盆底肌群协调运动,便秘的病理生理基础和发生机制,肠平滑肌推进性收缩运动减弱 排便反射敏感性降低 直肠感觉阈值增加 肛门和盆底肌群功能不协调 肛门括约肌呈反向性收缩 肛门出口阻力增加,水分重吸收增加 发酵作用异常 粪团减少 排空障碍,解剖异常 动力障碍 药物 心理 代谢性疾病 神经疾患 肌肉疾患,慢性便秘的病因学,结肠动力障碍 结肠无力 假性肠梗阻 C-IBS 肛门直肠功能障碍 先天性巨结肠 出口梗阻,内分泌代谢障碍 糖尿病 甲状腺及甲状旁腺疾病 硬皮病
30、 低血钾 妊娠 神经系统障碍 多发性硬化症 脑血管疾病 脊髓损伤,慢性便秘(CC)的分类,功能性便秘(FC) 肠易激综合征合并便秘(C-IBS) 继发于全身系统疾病的便秘,罗马诊断标准,1.必须包括下列2个或2个以上的症状： a.至少有25的排便感到费力 b.至少有25的排便为块状便或硬便 c.至少有25的排便有不尽感 d.至少有25的排便有肛门直肠的阻塞感 e.至少有25的排便需要人工方法辅助（如指抠、盆底支持） f.每周少于3次排便 2.如果不使用泻剂，很少见到松散便 3.诊断IBS依据不充分,在诊断前6个月出现症状，最近的3个月满足症状标准,便秘的分型,慢传输型便秘： 表现为排便次数少、
31、粪便干硬、排出困难 出口梗阻型便秘： 表现为有便意但排出困难，粪便可以不干，但排便时需过度用力，排便时间长，便后有排便不尽感、下坠感，有些患者需要手助排便。 混合型： 具备以上2型特点。,治疗原则,多饮水、活动未被证实是有效的治疗措施 膳食纤维可增加粪便的含水量 细菌可增加粪便的容积 治疗药物：容积性泻剂、渗透性泻剂、 益生菌、促肠动力药等,Kamm M,Am J Gastroenterol，2005；100,缓泻剂 口服 灌肠（逆行性、顺行性） 膳食纤维 促动力剂 选择性钙离子通道阻滞剂 益生素,慢性便秘的药物治疗,关于生物反馈治疗,得到罗马III的肯定 目前操作中存在不规范 效果不肯定,注
32、重心理行为治疗,中老年抑郁、青少年紧张、减肥综合症 饮食习惯：杂食 排便习惯 适当运动 合理的药物治疗 谨慎谨慎谨慎的选择手术,关于便秘的外科治疗 以直肠前突为例简单介绍,2020/4/7,97,2020/4/7,98,直肠前突病因和流行病学研究,直肠阴道膈（Denonvilliers筋膜）缺损或薄弱 肛提肌的功能退化,2020/4/7,99,病因和流行病学研究,没有文献报道直肠前突的发生率 直肠前突常见，但有81%没有任何症状 Shorvon P.J., McHugh S., Diamant N.E., et al. Defecography in normal volunteers: re
33、sults and implications. Gut ,1989,30: 1937-49 直肠前突临床表现各异，可在肛肠科、妇产科和泌尿科就诊，很难有数据显示直肠前突的发病率 与其他疾病伴发，如子宫、膀胱脱垂、会阴下降等,2020/4/7,100,病因和流行病学研究,男性直肠前壁外有前列腺支持，很少发生直肠前突 主要发生于女性，特别是经产妇 与生产次数无直接关系 与胎儿大小和会阴撕裂相关 产伤是导致直肠前突的直接原因,2020/4/7,101,直肠前突的诊断,直肠前突的诊断简单 病理性直肠前突（pathogenic rectocele） 排便困难：排便费力、便残留、手助排便、肛门堵塞感 肛门
34、不适、疼痛 性功能障碍,2020/4/7,102,直肠前突症状（Sehapayak）,Sehapayak. Transrectal repair of rectocele : an extended armamentarium of colorectal surgeons. Dis Colon Rectum,1985, 28: 422-433,2020/4/7,103,直肠前突的诊断,排粪造影（defecography） 直肠前突大于3cm，且具备：开口小、纵深、钡剂滞留三大特征 ，并以患者手助排便病史为重要的诊断依据 MRI 超声 因为其无创、方便，可反复观察，用于术后复查较为方便。,黄曼维
35、,张华斌,陈朝文,等. 经会阴部动态超声检查盆底的初步报告. 中国医学影像技术,2003,118(19):338-40,2020/4/7,104,直肠前突的诊断,根据排粪造影结果将直肠前突分为3型,直肠前突类型 a I型 b II型 c III型,2020/4/7,105,北医三院资料,2020/4/7,106,北医三院资料,2020/4/7,107,2020/4/7,108,直肠前突的保守治疗,改善饮食、增加膳食纤维 良好的排便习惯 心理治疗，改变焦虑状态 使用容积性泻剂，如乳果糖类、福松等，刺激性泻剂对直肠前突不利。,2020/4/7,109,直肠前突的保守治疗,功能锻炼 提肛练习 Keg
36、el训练法,2020/4/7,110,直肠前突手术方式评估,手术治疗的目的是缓解直肠前突的症状和纠正解剖异常 I型直肠前突采用经直肠修补 II型直肠前突采用经阴道修补，或加内括约肌水平折叠 III型前突可采用经腹和阴道联合修补,2020/4/7,111,便秘的外科治疗,直肠前突病因和流行病学复杂 经常和其他疾病伴发 保守治疗不能缓解可采用手术治疗 术前评估包括排粪造影、测压、结肠传输试验 手术治疗的目的是缓解直肠前突的症状和纠正解剖异常,2020/4/7,112,THANK YOU,Alls well that ends well,2020/4/7,113,下列结构中那个不属于齿线的组成 a
37、肛腺； b 肛瓣； c 肛柱； d 肛乳头； e 肛膜 答案：e,2020/4/7,114,问题：有关痔的治疗原则的说法，那个选项为不正确： a 痔不能被根治 b 痔的治疗目的是改善症状 c 改变痔的大小较解除症状更有意义 d 应首选保守治疗措施 e 痔环切为淘汰术式 答案：c,2020/4/7,115,问题：便秘是一种内科疾病，但很多情况可以通过外科途径解决。以下疾病中，那种不属于出口梗阻性便秘： a 直肠前突 b 会阴下降 c 耻骨直肠肌痉挛 d 直肠内套叠 e 肠易激综合征 答案:e,2020/4/7,116,问题：直肠指诊又称指诊眼，可以确定很多肛门直肠疾病。下列那种情况不能通过指诊确
38、定： 度内痔 耻骨直肠肌痉挛 直肠癌 直肠蛔虫症 后位子宫 答案:a,2020/4/7,117,下列哪种治疗方法不能用来治疗肛裂： a 膳食纤维 b 太宁栓 c 硝酸甘油乳膏 d 马应龙乳膏 e 消痔灵注射 答案：e,2020/4/7,118,患者贾某，于三周前在某医院因为肛周肿痛、发烧，诊断为肛周脓肿，在肛门右后位行脓肿切开引流术。术后伤口不愈，反复肿痛、流脓，于我院门诊以肛瘘入院。四位住院医生讨论如下，错误的是： A、肛门指诊在KCP2点未触及内口 B、肛门指诊在KCP2点距肛沿2cm触及外口 C、根据Goodsall定律判断内口在KCP2点 D、手术中探针从KCP2点探入，瘘道于后位正中进入肛管。,答案： C,
