1、泌尿系统损伤 Urinary System Injury,侯小飞 北京大学第三医院 泌尿外科,E-mail: houxf12 Cell phone: 15611908285,泌尿系统损伤发生部位多见于男性尿道，在发达地 区或战时则以肾损伤为多见。 1、泌尿系统各脏器解剖位置隐蔽，不易受伤。 当胸、腹、腰、或骨盆受到严重暴力打击时应注意有无泌尿系统损伤。应详细询问病史，进行体格检查和理化检查，以确定诊断。 2、泌尿系统损伤的主要病理表现是出血和尿外渗。 出血可引起休克,血块可阻塞尿道影响肾功能 出血和尿外渗可继发感染，晚期可发生尿瘘或尿道狭窄。,概述,泌尿系损伤约占全部急症损伤的10%。 随着工
2、业和交通的发展，有逐年增加的趋势，且常与胸、腹、腰部或骨盆的损伤合并存在。 损伤的部位多见于男性尿道。在发达地区或战时，以肾脏损伤多见。,常见损伤种类,肾损伤 renal injury 输尿管损伤 ureteral injury 膀胱损伤 bladder injury 尿道损伤 urethral injury,第一节 肾损伤 Renal Injury,前 言 肾脏位置较深，受到腰肌、椎体、肋骨和前面 脏器保护，不易受到损伤。但肾实质脆弱，包膜薄， 受到暴力打击时会发生破裂；肾在脂肪囊内有一定活 动度，被暴力推移时会牵拉肾蒂，造成损伤。肾损伤 多见于男性。,病因,闭合性损伤 Closed inj
3、ury 皮肤完整 开放性损伤 Open injury 皮肤破损 医源性损伤 iatrogenic injury,病理类型,肾挫伤 renal contusion 肾部分裂伤 renal laceration 肾全层裂伤、碎裂伤 renal rupture 肾蒂损伤 renal pedicle injury,小结,肾 损 伤,开放性损伤,闭合性损伤,轻度肾损伤：实质挫伤和表浅皮质裂伤,重度肾损伤：实质深度裂伤、横断或碎 裂、肾盂撕裂,肾血管损伤：肾蒂或肾段血管损伤,医源性损伤 经皮肾镜 相邻器官外科手术,直接暴力：车祸、外力撞击，最常见 间接暴力：减速、坠跌、爆震波冲击 肌肉收缩：负重、剧烈运动
4、,临床表现,休克 shock 严重肾裂伤、肾蒂损伤 血尿 hematuria 与损伤程度不一致 疼痛 pain 腹痛 腹膜刺激症 肾绞痛 腰腹部包块 abdominal mass 出血多 尿外渗 发热 fever 损伤8小时以上 继发感染,诊断,病史体检临床表现 外伤史 肿块 血尿 疼痛 实验室检查 尿Rt：RBC满视野 血色素持续降低 特殊检查 1.B超 无创，能提示肾损害的程度，包膜下和肾周血肿情 况 2.CT与MRI 定性诊断率高，均为无创检查 3.X线检查 静脉尿路造影 ：了解两侧肾功能、形态及损伤范围程 度 动脉造影：适于尿路造影伤侧肾未显影，可见损伤范 围 程度,治疗,紧急处理 复
5、苏、输血、补液纠正休克 保守疗法 1.绝对卧床 2.密切监视病情变化，定时测量血压、脉 搏、呼吸和体温 3.补充血容量和热量 4.早期使用广谱抗生素预防感染 5.应用止痛、镇静剂和止血药物,手术治疗,开放性肾损伤 几乎所有都要探查 闭合性肾损伤 保守无效、手术指征、手术 方法,闭合性肾损伤手术时机,抗休克无好转 血尿加重、血红蛋白持续下降 腹部包快边界扩大 腹膜刺激症状加重，不能除外腹内脏器损伤,手术与损伤病理类型,肾挫伤 不需手术可自愈 肾部分裂伤 一般不需手术可自愈 肾全层裂伤 一般需手术 肾蒂损伤 迅速确诊进行手术,并发症的处理,腹膜后或肾周脓肿 切开引流 恶性肾血管性高血压 血管修复或
6、肾切除 持久血尿 超选择肾动脉栓塞术 肾积水需行成形术或肾切除术,第二节 输尿管损伤,据统计2000-2001两年内,国内主要期刊的输尿管损伤文章,报道输尿管损伤222例,其中医源性损伤190例,占85.16%,外伤性输尿管损伤32例,占14.14%。-CNKI,病因及特点,开放性手术损伤 于子宫动脉根部结扎，影响其血运 过分游离输尿管，缺血坏死，瘘形成 单侧结扎不易发现，钳夹 腔内器械损伤 输尿管镜操作，检查，套石及活检 外伤性损伤 枪伤或刀伤；车祸或坠跌致钝性损伤 放射性损伤 盆腔肿瘤的放疗 -医源性多见、易被忽视、延误诊治,病理,病理改变因病因不同而异，可以有： 1.挫伤、粘膜撕脱 2.
7、穿孔 3.钳夹 4.撕裂 5.切断 6.外膜坏死 7.结扎,临床表现,血尿 常见于器械损伤其粘膜 完全损伤时可以无血尿 梗阻症状 由于误扎或缝扎导致梗阻积水，引起疼痛 尿外渗 输尿管穿孔或破裂，尿液进入后腹膜间隙 尿瘘 伤后数日2周形成尿瘘，尿液经阴道或腹壁 瘘口流出,诊断,术中怀疑损伤时 观察视野有无渗尿 静脉注射靛胭脂 病史+临床表现 早期诊断 逆行插管受阻、膀胱镜检、肾图、IVP B超及MRI水成像 显示梗阻以上部位输尿管扩张,治疗,逆行插管等所致小损伤 无需特殊处理 挫伤或小穿孔 留置双J管34周 损伤范围不大 1.输尿管修补 2.输尿管端端吻合 3.输尿管膀胱吻合 大部分缺损 自体肾
8、移植 造口 肠代输尿管术 晚期并发症 粘连松解术、肾造瘘、肾切除,第三节 膀胱损伤,前 言 膀胱排空时深藏在骨盆内，除非骨盆骨折，一 般不易受伤。膀胱充盈时可伸展至下腹部，这时膀胱 壁薄，易受伤害。另外还有医源性损伤，常见于膀胱 镜检查和腔内手术操作时发生，由于临床医疗技术不 断提高，目前医源性损伤很少见。,病因,闭合性损伤 间接暴力：膀胱充盈时, 顶部破裂(腹膜内) 直接暴力：骨盆骨折时, 底部破裂(腹膜外) 开放性损伤 火器利刃伤，战时多见,常 为多器官损伤 医源性损伤 器械操作, 放疗及灌注治疗等,病因与病理,膀 胱 损 伤,开放性损伤,闭合性损伤,腹膜外型,腹膜内型,病理类型,膀胱挫伤
9、 膀胱破裂 1.腹膜外型 2.腹膜内型,临床表现,休克 骨盆骨折合并大出血 排尿困难 腹膜内型：尿流入腹腔，虽有尿意，但不能排尿 腹膜外型：尿流入膀胱周围，压痛、软组织水肿 腹痛 腹膜内型：尿流入腹腔，急性腹膜炎 腹膜外型：尿流入膀胱周围，蜂窝组织炎 尿瘘 贯通伤可以形成直肠、阴道瘘,诊断,病史与体格检查 导尿检查 经导尿管注入盐水200ML,待片刻后抽出，若抽出量少于注入量提 示破裂 X线检查 膀胱造影可见造影剂外溢，腹膜内型注气后可见膈下游离气体 腹腔穿刺 腹膜内型由于大量尿液流入腹腔，腹腔穿刺可抽出淡血性尿液,膀胱损伤x线检查,治疗,防治休克 输血、补液、镇静及止痛以纠正休克 保守疗法
10、挫伤或膀胱伤口小，可留置尿管710天,手术治疗,适应症 1.膀胱破裂 腹膜刺激症状 2.有显著尿外渗和出血 方法 1.腹膜外型 需清除膀胱周围外渗尿液及血 块，膀胱造漏，修补裂口 2.腹膜内型 切开腹膜探查腹腔，修补裂口， 处理可能的合并脏器伤,晚期治疗,膀胱瘘修补术：主要是修补损伤后遗留的各种 膀胱瘘，如膀胱直肠瘘、膀胱 阴道瘘。,第四节 尿道损伤,尿道损伤是泌尿系统最常见的 损伤，多发生于青壮年男性 依解剖特点分前尿道损伤、后 尿道损伤。 处理不当，易导致尿道狭窄,解剖,在解剖上男性尿道以尿生殖膈为界，分前尿道和后尿道。 前尿道包括球部和阴茎（悬垂）部 后尿道包括前列腺部和膜部 尿道损伤多
11、发生在球部和膜部,阴茎部尿道,前尿道,球部尿道,前列腺部 尿道,后尿道,膜部尿道,男性尿道解剖以尿生殖膈（三角韧带）为界，分为前、后尿道。盆腔以外部分为前尿道，由尿道球部及阴茎部组成，后尿道由膜部尿道和前列腺部尿道组成，位于盆腔内。尿生殖膈由两层筋膜组成，其间含有会阴深横肌，该肌部分纤维形成括约肌，尿生殖膈附在骨盆上。,尿道损伤的原因： 尿道开放性损伤 尿道闭合性损伤,弹片伤,锐器伤,挫伤,撕裂伤,腔内器械直接损伤, 病理 尿道挫伤 尿道裂伤 尿道断裂, 分期 损伤期（3天内） 炎症期（3天-3周） 狭窄期（3周-3月）,分类,前尿道损伤 后尿道损伤, 前、后尿道损伤的比较 致伤方式和受伤部位
12、,后尿道 骨盆骨折、膜部损伤,前尿道 骑跨伤、球部损伤,前尿道损伤,多见于骑跨伤,前尿道特点,尿道球部固定耻骨联合下，不活动，当会阴骑跨于硬物时，尿道球部受硬物及耻骨支钳夹作用造成“骑跨伤”。 损伤后血、尿外渗范围广，沿Colles筋膜蔓延至会阴、阴囊、阴茎和下腹壁，处理不当易感染。 尿道位置浅，损伤范围小，体征明显，易于处理，预后较好。,临床表现,尿道出血 疼痛 排尿困难 阴囊血肿及淤斑 尿外渗 urine extravasation,诊断,病史与体检 1.通常有会阴部骑跨伤或尿道内器械操作史。 2.尿道口滴血、会阴血肿及尿外渗 导尿检查 如果试插导尿管并容易进入膀胱，说明损伤较轻; 若受阻
13、重， 说明尿道断裂或 破裂,X线检查,尿道造影可有造影剂外渗,治疗,防治休克 尿道轻度损伤 尿道重度损伤 手术治疗 并发症的处理 1.阴囊外渗或大血肿 切开引流 2.严重狭窄 冷刀电切开狭窄 或狭窄段切除 再吻合 3.定期尿道扩张 尿瘘：切除或搔刮瘘管,后尿道损伤,多见于骨盆骨折,后尿道特点,穿行尿生殖膈的膜部尿道较固定，前列腺部尿道及膀胱在盆腔内，有一定活动范围，膀胱充盈时，减速运动可导致膜部与前列腺尿道部交接处断裂。 骨盆骨折时，由于剪力作用引起膜部尿道损伤或骨片刺伤膜部尿道。 膜部尿道断裂后，前列腺向上后移位，血、尿外渗至耻骨后间隙和膀胱周围，复位对合困难。损伤部位深，手术显露困难，预后
14、较差。,临床表现,休克 骨盆骨折大出血 疼痛 尿道出血 排尿困难 尿外渗,诊断,病史与体检 1.有骨盆挤压伤史并出现尿潴留 2.指诊触及直肠前壁有柔软、压痛的血肿、前列腺有浮 动感，并可向上推动。有时可触及骨折断端 X线检查 骨盆骨折影像 尿道造影造影剂未进入近端尿道而大量外溢，提示严 重破裂或断裂,治疗,防治休克 输血、输液等抗休克治疗 手术治疗 急诊: 膀胱造瘘或行尿道会师术，2022号尿管留置 46周 远期: 可尿道扩张,尿道会师术（立即修补法）,后尿道损伤,尿道会师术（立即修补法）,后尿道损伤,损伤初期 仅作耻骨上膀胱造瘘，不作尿道修补。 3-6月后 再处理尿道，行狭窄段切除尿道吻合术
15、，认为血肿已吸收、前列腺回到原来位置、手术较容易、感染少、勃起功能障碍发生率低。,后尿道损伤延期修补法,并发症：后期尿道狭窄，尿失禁，勃起功能障碍。 尿道狭窄的治疗 耻骨劈开尿道吻合术 勃起功能障碍发病率高，手术 难度大 尿道冷刀内切开术+电切术 带蒂皮管尿道成形术 尿道拖入术：该法由苏联学者首先提出。术后尿道再狭窄发病率低，是一种较满意的方法。,后尿道损伤,尿失禁的治疗：尚无非常理想的方法，有男性吊带。 勃起功能障碍的治疗：为器质性损害，试图让阴茎主动勃起的方法，至今尚无，仅被动方法在阴茎海绵体内假体植入。,后尿道损伤,其他并发症的处理,骨盆骨折无移位或轻度移位者可卧床36周 骨折移位明显者
16、需手术复位 合并尿道直肠瘘 近期暂时结肠造瘘 远期36个月后二期修补,腹膜外膀胱破裂 后尿道损伤 前尿道损伤 病因 骨盆骨折 骨盆骨折 骑跨伤 膀胱情况 空虚 充盈 充盈 尿外渗范围 耻骨前间隙 耻骨后间隙 会阴浅袋 试插导尿管 顺利 后尿道受阻 前尿道受阻 膀胱注水试验 少或无 等或更多 等或更多 直肠指检 前壁压痛 前壁压痛 正常 前列腺位置 正常 上升 正常 X线造影 膀胱处外溢 断裂处外溢 断裂处外溢,尿道损伤(urethral injuries),阴茎损伤,阴茎折断-勃起时 治疗方法,阴囊及其内容物损伤,外伤-阴囊血肿 睾丸损伤-不育可能 治疗方法,参考书目,1. 吴阶平主编吴阶平泌尿外科学 2. 卫生部教材外科学 3.Campbells Urology第7版 4.黄家驷外科学 第5版 5.CNKI 泌尿系创伤最新进展 6. 北京大学医学教材,本次课重点,掌握肾损伤的病理类型及闭合性肾损伤手术适应症 熟悉输尿管损伤的处理原则 掌握尿道损伤的临床分型及各自治疗原则,THE END！,THE END！,
