1、1,（骨髓炎） Osteomyelitis 刘延青,骨的化脓性感染,2,概念： 化脓性骨髓炎是骨组织的骨 髓、骨、骨膜由化脓性细菌 引起的化脓性感染。,3,特点： 1由化脓性致病菌引起 血源性：金黄葡萄球菌占75%， (Methicillin-resistant Staphylococcus aureus) 溶血链球菌 局部软组织感染引起 伤口直接感染引起 2反复发作多年不痊愈 3小儿多见,4,一急性化脓性骨髓炎（血源性） Acute Suppurative osteomyelitis 1. 病因及发病机制,5,1.病因及发病机制： （1）血源性感染灶 （疥，痈，扁桃腺炎等化脓感染）,6,病因
2、及发病机制（续）,（2）细菌从伤口入侵骨组织感染（外伤性感染） （3）从临近软组织直接蔓延而来骨感染,7,2病理 特点：骨质破坏，坏死和反应性 增生同时存在，死骨形成。 早期：以骨质破坏，坏死为主 后期：以增生为主 骨坏死和新生骨形成为本病的特点。,与周围骨分离，X线表现为高密度,8,3.临床表现,(1). 多见于儿童（3-15岁）的长管状骨干骺端。好发部位依次是：胫骨和股骨（占60%），其次肱骨，髂骨及四肢其它骨及脊柱 (2). 病人身体多较为虚弱，常有感染史及外伤 (3). 全身症状：起病急，全身中毒症状重，高热39C, 脉搏加快,伴寒战(细菌入血时)，恶心，脾肿大,9,临床表现（续）,(
3、4).局部症状：红肿热痛为主 早期：患处剧烈持续性疼痛， 特别是3-4天骨膜下脓肿形成，骨痛加剧。同时肌肉痉挛，病人患 肢不愿动。患处皮肤温度升高。深压痛，叩痛，关节可有反应性积液。,10,临床表现： 局部症状（续）,中期：软组织肿胀，穿破骨膜后压力下降 疼痛缓解，软组织肿胀。 后期：早期如治疗不及时，约34周后，脓肿穿破皮肤窦道, 体温下降, 疼痛缓解,转为慢性骨髓炎。,11,(1).化验室：,白细胞总数可到24万，中性细胞增多，核左移，中毒颗粒。 早期血培养三个加号，尤其在寒战发生时的血培养，脓培养（+）。 ESR，CRP升高。,12,诊断： 早期诊断和早期治疗对 预后好坏有决定意义,13
4、,一 早期诊断依据：,1.全身中毒症状 2.局部持续性剧烈疼痛, 患肢不愿动. 3.近关节干骺端深压痛,叩痛 4.白细胞等化验室的急性炎症表现 5.早期局部分层穿刺明确诊断.,14,二. X线诊断:不是早期诊断的依据,早期: 2周内常无明显异常现象 中期: 2周后,骨皮质有虫蛀样散在性破坏, 干骺端模糊,骨膜增生变厚(反应性） 后期: 死骨形成,硬化 CT检查: 可提早发现病灶,显示病变范围. 同位素扫描：一般48小时后即有阳性所见,15,鉴别诊断 (1) 蜂窝织炎 与 骨髓炎早期:,A. 全身中毒轻 B. 局部症状重 C. 多为链球菌感染,大 量抗菌素 易控制症状 早期形成脓肿 D. 分层穿
5、刺,软组织内脓肿,A.全身中毒重 B.局部痛,热,肿轻 C.链球菌感染少见,大量抗菌素2-3天症状不易控制 D.分层穿刺骨髓腔有脓肿,16,(2)风湿性关节炎或类风湿关节炎,疼痛在关节 全身多关节红肿痛 关节早期即积液,关节穿刺可确诊 化验室检查无感染中毒表现, 抗“O”阳 类风湿因子阳性,17,(3)化脓性关节炎,关节红肿热痛剧烈 早期关节障碍 早期迅速关节积液 关节穿刺可确诊,18,(4)膝关节结核,关节红肿热痛急性炎症不明显节滑膜肥厚为特点 (假性浮髌症) 关节常呈梭型肿胀 (肌肉萎缩所致) 可有全身TB中毒症状,贫血,血沉加快等 TB菌素实验强阳性 关节穿刺涂片检查找TB杆菌阳性关节液
6、穿刺培养TB阳性,19,(5). 恶性肿瘤（尤文氏瘤）,局部肿块 夜间疼痛明显 皮肤红肿热痛不明显,但有皮肤血管怒张 早期关节活动无障碍 活体组织检查可确诊,20,治疗 关键在早期控制炎症, 引流减压 , 防止死骨形成,原则:,21,一、全身治疗,（1）抗生素 早期用足量并联合应用抗菌素控制发展, 然后再根据细菌培养结果, 选用敏感抗菌素。 万古霉素，左氧氟沙星，利福平 一般3天用药后控制症状, 效果不明显则更换抗菌素. 停药应具备下列条件: 停药过早可致慢性骨髓炎,22,停药的条件：,.体温正常4周以上 .局部症状消失 .白细胞正常 .X线片可见修复现象,23,（2）全身支持疗法:,少量多次
7、输新鲜血, 补充液体,纠正酸中毒 营养饮食及维生素等,24,二.局部治疗,切开引流减压冲洗术： 应尽早切开， 防止形成大块死骨。 局部制动：皮肤牵引和石膏固定患肢 防止因疼痛而肌肉痉挛，关节挛缩，畸形发生， 防止病理骨折发生， 同时制动止痛。,25,Chronic Osteomyelitis,慢 性 骨 髓 炎,26,27,一、慢性骨髓炎发生与下列因素有关：,A.感染灶清除不彻底 B.死骨产生 C.引流不畅 D. 局部血运下降,抵抗力下降 E. 全身情况不良,体弱,与周围骨分离，X线表现为高密度。,28,二.临床表现及诊断要点:,(1). 有急性骨髓炎病史,急性炎症病史,有持续或间断的发热.
8、(2). 发病时全身症状较轻 (3). 皮肤有长期不愈反复发作的窦道, 并不断排有臭味的脓汁,细菌毒力降低时窦道可暂闭合窦道口可鳞状上皮癌变.,29,临床表现及诊断要点（续）,(4). 可有窦道口死骨排出史 (5). 患肢较健侧粗大,皮下组织增粗变硬. (6). 小儿可因此病患肢发育畸型 (7). 局限性骨脓肿 (Brodie氏骨脓肿) (8). X线,骨质增粗,骨皮质增厚,髓腔硬化, 密度不均,表现为增生为主的特点, 同时可见死腔及死骨存在.,30,三.治疗原则: 清除死骨，消灭死腔，消除窦道,指征：死骨分离清楚，死腔伴窦道流脓，包壳（新骨）充分形成。 禁忌证： 包壳未充分形成。 开放骨折早
9、期可以清创，但是不能摘除大块死骨。 慢性骨髓炎急性发作只是引流。,31,治疗方法,(1). 病灶清除术: 彻底切除窦道,清除死骨，填塞消灭死腔, 改善局部血运. (2). 病骨的大块切除: 如功能不重要的肋骨,腓骨 (3). 窦道搔刮术: 但不彻底,应酌情选用此法. (4). 灌洗冲洗术: 同急性骨髓炎治疗相同 (5). 骨腔内植骨术: 要酌情慎用,否则形成死骨. (6). 封闭石膏:,32,治疗方法（续）,(7). 截肢术: 适应症: A.长期不愈合的窦道,皮肤癌变. B. 功能已丧失者 C. 严重感染,生命危险者 (8). 加强全身营养,选用药敏提示的抗菌素 (9). 庆大霉素链 ：近年来将庆大霉素放入聚甲基丙烯酸甲酯中制成6-8mm小珠,填入骨腔,可在2-3周时间内释放出有效浓度之庆大霉素,即可消灭残存的细菌 3周后取出小珠,植入自身松质骨。,33,谢谢,34,35,36,37,38,39,40,41,42,43,44,45,46,47,碟形手术,48,49,50,左侧股骨骨髓炎并发髋关节炎,51,52,
