1、北京大学临床医学专业2013级 8年制 手外伤,北京大学第三医院 骨科 王圣林,2,3,手外伤学习的目的：,手的活动非常精细、功能十分重要 手外伤非常常见 日常生活中 工农业生产中 医疗、护理工作中,4,本次课的学习提纲,手部的解剖和生理 手的功能 手外伤的诊断要点 手外伤的治疗原则 延伸和交叉学科,手的解剖生理 anatomy & physiological functions of hand,5,6,休息位： rest position 肌肉、关节囊、韧带相对平衡。 损伤时（肌腱、关节囊、神经） ，休息位改变。 功能位：functional position 如握小球 准备发挥功能的位置（
2、抓捏）。 各掌指指间关节微曲，腕掌关节背伸2030 手外伤后，应当固定的位置。,手的功能位&休息位,6,7,手部的重要组织结构（7种）,皮肤 肌肉 肌腱 骨 关节 神经 血管,皮肤及皮下组织,手掌侧： 皮肤厚1.6mm，角化层厚， 皮下有较厚的脂肪垫， 许多垂直的纤维小梁，将皮肤与深方的腱膜、腱鞘及骨膜连结。掌腱膜 皮肤移动性小。,手背侧： 皮肤薄1.2mm， 皮下脂肪少，松弛，移动性大, 弹性大。,8,9,意 义,掌侧皮肤耐磨 握持物体时，掌侧皮肤不易滑动，有利于握住物体，手背皮肤可充分伸展。 手掌有炎症反应时，手掌部可无明显肿胀，手背部往往更容易明显肿胀。 受伤时，手背部比手掌皮肤更容易发
3、生撕脱伤。,10,肌肉,骨间肌（掌三背四） 大鱼际肌（拇短展、拇内收、拇对掌、拇短屈etc） 小鱼际肌（小指展肌、小指短屈、小指对掌etc） 参与完成复杂的手部精细功能,11,肌 腱 tendon,屈指肌腱：拇长、短屈肌腱，指深、浅屈肌腱 伸指肌腱：拇长、短伸肌腱，拇长展肌腱，指总伸肌腱、示指固有伸肌腱，小指固有伸肌腱。 屈伸腕肌的肌腱：桡侧腕长、短伸肌腱，尺侧腕屈肌腱,12,意 义,在切割伤及撕脱伤时易于受伤 伤后将引起手指、手腕功能活动障碍 不同部位受伤，引起不同的活动障碍。,13,13,神经,正中神经 median nerve 尺神经 ulnar nerve 桡神经 radial ner
4、ve,14,15,运动： 腕上 旋前圆肌、 掌长肌、 指浅屈肌、 拇长屈肌、 指深屈肌桡侧半 腕下 拇短展肌 -拇外展， 拇对掌肌 -拇对掌 第1、2蚓状肌 -屈掌指、伸指间关节,正中神经 median nerve,感觉,16,腕上： 屈指深肌尺侧半、尺侧腕屈肌 腕下： 骨间肌： 掌侧骨间肌：手指内收 背侧骨间肌：手指外展 小指对掌肌、小指外展肌 第3、4蚓状肌屈掌指、伸指间关节 拇内收肌拇内收,尺神经 ulnar nerve,运动：,感觉：,桡神经 radial nerve 腕上运动： 伸腕、伸指肌群 腕下感觉：,血管,桡动脉、 尺动脉 掌深弓、 掌浅弓 指间动脉,18,骨与关节,腕、掌、指
5、骨：不规则、短骨 腕掌、掌指、指间关节,19,20,复述：手部的七大组织,主要由骨、手内在肌、肌腱、神经完成 抓捏、握持： 拇指50%，食指：25%,手的功能,运动,21,22,手的感觉功能-神经,桡神经 radial nerve,正中神经 median nerve,尺神经 ulnar nerve,23,手外伤诊断,根据病史、体检、影像学-判断伤情、指导治疗、估计预后。,目的：,24,病史（易忽略）,1. 受伤方式,闭合伤 开放伤,2. 受伤时间 3. 来院前的处理,25,26,闭合伤,摔伤、撞击伤：闭合骨折 扭伤：关节囊、韧带损伤， 关节脱位 砸伤：闭合骨折，甲下淤血,27,开放伤,尖细物刺
6、伤 利器切割伤 辗挫伤、压轧伤 撕脱伤 电击伤 火器伤 烧伤,28,尖细物刺伤,特点：创口小、污染轻、深方的组织结构不易损伤、有时可有异物（折断）存留 处理及预后：处理简单，不易感染、预后好。,竹签、木刺、缝衣针,29,利器切割伤,特点：创口齐、污染轻，可能损伤深方的组织结构（神经、肌腱、血管）、有时可有异物（玻璃、陶瓷）存留。,刀、玻璃、破碎的陶瓷用品,生活(年轻人，感情受挫) 医疗护理工作,30,辗挫伤及压轧伤,特点： 创口不齐、创面大； 污染重（有油污）； 骨、神经、肌腱、血管损伤重，组织缺损多（皮肤）； 修复困难、易残留功能障碍； 清创术时难以判断组织是否存活，可能需多次清创； 容易感
7、染。,电锯、冲床、和面机、绞肉机、卷扬机.,31,32,33,33,撕脱伤,特点: 皮肤缺损多、修复困难，容易继发感染； 往往需要皮肤移植； 神经、肌腱、血管可以有损伤。,高速旋转的工具：离心机、车床、铣床.,34,35,电击伤,容易生命危险（心脏）； 组织损伤重，神经坏死，血管闭塞； 难以判断组织死活，需多次清创； 感染； 易残留严重功能障碍。,检查,目的: 判断伤情、 指导治疗、 估计预后。 术前检查: 体检 X-ray 术中探查:,36,术前体检,全身情况： 其它合并伤（根据病史决定，不能重局部轻全身，这是常常容 易犯的错误） 生命体征：很少受影响 局部（心中默念口诀：七种结构）： 根据
8、病史、受伤方式及部位，重点查，望、触、动、量，皮肤完整性。,37,术前体检,肿胀、皮下淤血、压痛； 畸形、骨擦音、反常活动。,闭合伤,38,39,术前体检,开放伤 皮肤创口： 根据伤口位置 & 深度，判断重要结构损伤； 创口内有无异物； 皮肤缺损、皮瓣方向、形状、血运； 污染程度。 肌腱： 神经： 血管：,40,术前体检,开放伤 皮肤创口： 肌腱： 手指运动（依受伤部位，重点查） -屈指深、浅肌腱，伸指肌腱， -休息位姿势。 神经： 血管：,41,手休息位的改变,肌腱断裂,42,术前体检,开放伤 皮肤创口： 肌腱： 神经： 正中、尺、桡神经支配的固有肌肉、固有感觉区域。 血管：,手的感觉功能3
9、大神经,桡神经 radial nerve,正中神经 median nerve,尺神经 ulnar nerve,43,44,手部的桡神经损伤,仅有皮肤感觉障碍：虎口区,神经的运动功能,正中神经： 拇指对掌障碍（拇短展肌，拇对掌肌） 尺神经： 小指对掌障碍、骨间肌无力,46,骨间肌、第三四蚓状肌麻痹，小鱼际萎缩,尺神经陈旧损伤 Old injury of ulnar nerve,47,尺神经陈旧损伤 Old injury of ulnar nerve,第1背侧骨间肌萎缩、麻痹,47,拇内收肌无力,48,尺神经陈旧损伤 Old injury of ulnar nerve 第三四蚓状肌、小鱼际麻痹 握
10、拳正常,49,正中神经陈旧损伤 Old injury of median nerve,第一、二蚓状肌萎缩无力,左拇短展肌萎缩无力,对掌功能障碍,50,正中神经陈旧损伤 (第一回旋支),大鱼际萎缩,51,指神经损伤,51,52,术前体检,开放伤 皮肤创口： 肌腱： 神经： 血管： 手、指：颜色、温度 动脉搏动 尺、桡A: Allen试验,53,Allen试验 意义,53,X-ray,怀疑有骨折或异物存留者 根据： 病史 砸伤、压轧伤、挤压伤、火器伤 体检 肿胀、畸形（闭合）,54,术中探查,皮肤创口： 异物、皮缘血运、组织是否存活、污染程度 肌腱、神经、血管: 断裂、挫伤（根据病史、检查有计划地
11、探查）,（清创、修复的同时）,55,56,休息一下,开放性手外伤的治疗原则,57,首诊治疗最为重要的目的是：争取伤口一期愈合。 五大原则： 清洁创面 （清创） 闭合伤口 （闭合） 矫正畸形 （矫形） 修复损伤的组织 （修复） 制动与早期活动 （制动）,治疗,1.尽早彻底清创 清除异物、坏死组织、冲洗 -是控制感染的最重要措施 2.闭合伤口的时限：12小时内 3.矫正畸形：骨移位、关节脱位,58,59,4.修 复,骨折固定:（内固定、外固定）； 肌腱、神经、血管：吻合、移植； 伤口闭合：直接缝合、植皮、皮瓣 一期修复： 二期修复：有感染可能、修复技术问题（向上转诊）,60,骨折内固定,62,63
12、,64,65,66,67,肌腱吻合,血管吻合,68,神经吻合,69,皮肤处理,71,邻指皮瓣 skin flap,72,前臂交叉皮瓣,skin flap,73,腹部皮瓣,skin flap,74,腹部皮瓣,skin flap,75,腹部皮瓣,skin flap,76,断肢（指）再植,我国断肢、断指再植技术处于世界领先地位。 1963年，断肢再植（上海六院） 1966年，断指再植 1020年前基层医院已普及,77,再植准备及条件,转运：伤后断肢（指）冷藏 条件： 全身一般情况良好 受伤性质： 切割伤 再植时限： 8h, 24h,77,78,再植手术原则,显微外科血管吻合技术，迅速、熟练。 内容：
13、 清创 重建骨的连续性 肌腱吻合 血管吻合 神经吻合 伤口闭合,79,再植术后,全身情况（断肢再植）：BP，少尿，肾功能障碍，血K 局部血运 保温、止痛、扩血管、防止血管痉挛,80,手再造,81,82,手外科的其它范畴以及与其它学科的交叉,断肢再植： 显微外科 四肢周围神经新鲜、陈旧损伤：吻合、松解、移植显微外科 臂丛神经 坐骨神经 神经卡压综合征： 手的先天畸形： 整形外科 手部烧伤后畸形： 整形外科 四肢皮肤撕脱伤： 整形外科 四肢血管伤： 血管外科 手部手术后的功能康复： 康复医学,5.制动与早期活动,83,肌腱修复或重建：制动3周 神经修复：3周；若张力较大延长 骨折：4周左右；若坚强固定，可以缩短 关节脱位的复位：3周,早期活动减少关节僵硬、肌腱粘连，为二期的修复提供条件。,84,康复及支具,85,86,Taking home,手部的七种重要结构 手外伤的分类 体检的要点 开放性手外伤的五大治疗原则 三大神经损伤的特点,7 5 3,
