9.手外伤.ppt

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资源描述

1、北京大学临床医学专业2013级 8年制 手外伤,北京大学第三医院 骨科 王圣林,2,3,手外伤学习的目的:,手的活动非常精细、功能十分重要 手外伤非常常见 日常生活中 工农业生产中 医疗、护理工作中,4,本次课的学习提纲,手部的解剖和生理 手的功能 手外伤的诊断要点 手外伤的治疗原则 延伸和交叉学科,手的解剖生理 anatomy & physiological functions of hand,5,6,休息位: rest position 肌肉、关节囊、韧带相对平衡。 损伤时(肌腱、关节囊、神经) ,休息位改变。 功能位:functional position 如握小球 准备发挥功能的位置(

2、抓捏)。 各掌指指间关节微曲,腕掌关节背伸2030 手外伤后,应当固定的位置。,手的功能位&休息位,6,7,手部的重要组织结构(7种),皮肤 肌肉 肌腱 骨 关节 神经 血管,皮肤及皮下组织,手掌侧: 皮肤厚1.6mm,角化层厚, 皮下有较厚的脂肪垫, 许多垂直的纤维小梁,将皮肤与深方的腱膜、腱鞘及骨膜连结。掌腱膜 皮肤移动性小。,手背侧: 皮肤薄1.2mm, 皮下脂肪少,松弛,移动性大, 弹性大。,8,9,意 义,掌侧皮肤耐磨 握持物体时,掌侧皮肤不易滑动,有利于握住物体,手背皮肤可充分伸展。 手掌有炎症反应时,手掌部可无明显肿胀,手背部往往更容易明显肿胀。 受伤时,手背部比手掌皮肤更容易发

3、生撕脱伤。,10,肌肉,骨间肌(掌三背四) 大鱼际肌(拇短展、拇内收、拇对掌、拇短屈etc) 小鱼际肌(小指展肌、小指短屈、小指对掌etc) 参与完成复杂的手部精细功能,11,肌 腱 tendon,屈指肌腱:拇长、短屈肌腱,指深、浅屈肌腱 伸指肌腱:拇长、短伸肌腱,拇长展肌腱,指总伸肌腱、示指固有伸肌腱,小指固有伸肌腱。 屈伸腕肌的肌腱:桡侧腕长、短伸肌腱,尺侧腕屈肌腱,12,意 义,在切割伤及撕脱伤时易于受伤 伤后将引起手指、手腕功能活动障碍 不同部位受伤,引起不同的活动障碍。,13,13,神经,正中神经 median nerve 尺神经 ulnar nerve 桡神经 radial ner

4、ve,14,15,运动: 腕上 旋前圆肌、 掌长肌、 指浅屈肌、 拇长屈肌、 指深屈肌桡侧半 腕下 拇短展肌 -拇外展, 拇对掌肌 -拇对掌 第1、2蚓状肌 -屈掌指、伸指间关节,正中神经 median nerve,感觉,16,腕上: 屈指深肌尺侧半、尺侧腕屈肌 腕下: 骨间肌: 掌侧骨间肌:手指内收 背侧骨间肌:手指外展 小指对掌肌、小指外展肌 第3、4蚓状肌屈掌指、伸指间关节 拇内收肌拇内收,尺神经 ulnar nerve,运动:,感觉:,桡神经 radial nerve 腕上运动: 伸腕、伸指肌群 腕下感觉:,血管,桡动脉、 尺动脉 掌深弓、 掌浅弓 指间动脉,18,骨与关节,腕、掌、指

5、骨:不规则、短骨 腕掌、掌指、指间关节,19,20,复述:手部的七大组织,主要由骨、手内在肌、肌腱、神经完成 抓捏、握持: 拇指50%,食指:25%,手的功能,运动,21,22,手的感觉功能-神经,桡神经 radial nerve,正中神经 median nerve,尺神经 ulnar nerve,23,手外伤诊断,根据病史、体检、影像学-判断伤情、指导治疗、估计预后。,目的:,24,病史(易忽略),1. 受伤方式,闭合伤 开放伤,2. 受伤时间 3. 来院前的处理,25,26,闭合伤,摔伤、撞击伤:闭合骨折 扭伤:关节囊、韧带损伤, 关节脱位 砸伤:闭合骨折,甲下淤血,27,开放伤,尖细物刺

6、伤 利器切割伤 辗挫伤、压轧伤 撕脱伤 电击伤 火器伤 烧伤,28,尖细物刺伤,特点:创口小、污染轻、深方的组织结构不易损伤、有时可有异物(折断)存留 处理及预后:处理简单,不易感染、预后好。,竹签、木刺、缝衣针,29,利器切割伤,特点:创口齐、污染轻,可能损伤深方的组织结构(神经、肌腱、血管)、有时可有异物(玻璃、陶瓷)存留。,刀、玻璃、破碎的陶瓷用品,生活(年轻人,感情受挫) 医疗护理工作,30,辗挫伤及压轧伤,特点: 创口不齐、创面大; 污染重(有油污); 骨、神经、肌腱、血管损伤重,组织缺损多(皮肤); 修复困难、易残留功能障碍; 清创术时难以判断组织是否存活,可能需多次清创; 容易感

7、染。,电锯、冲床、和面机、绞肉机、卷扬机.,31,32,33,33,撕脱伤,特点: 皮肤缺损多、修复困难,容易继发感染; 往往需要皮肤移植; 神经、肌腱、血管可以有损伤。,高速旋转的工具:离心机、车床、铣床.,34,35,电击伤,容易生命危险(心脏); 组织损伤重,神经坏死,血管闭塞; 难以判断组织死活,需多次清创; 感染; 易残留严重功能障碍。,检查,目的: 判断伤情、 指导治疗、 估计预后。 术前检查: 体检 X-ray 术中探查:,36,术前体检,全身情况: 其它合并伤(根据病史决定,不能重局部轻全身,这是常常容 易犯的错误) 生命体征:很少受影响 局部(心中默念口诀:七种结构): 根据

8、病史、受伤方式及部位,重点查,望、触、动、量,皮肤完整性。,37,术前体检,肿胀、皮下淤血、压痛; 畸形、骨擦音、反常活动。,闭合伤,38,39,术前体检,开放伤 皮肤创口: 根据伤口位置 & 深度,判断重要结构损伤; 创口内有无异物; 皮肤缺损、皮瓣方向、形状、血运; 污染程度。 肌腱: 神经: 血管:,40,术前体检,开放伤 皮肤创口: 肌腱: 手指运动(依受伤部位,重点查) -屈指深、浅肌腱,伸指肌腱, -休息位姿势。 神经: 血管:,41,手休息位的改变,肌腱断裂,42,术前体检,开放伤 皮肤创口: 肌腱: 神经: 正中、尺、桡神经支配的固有肌肉、固有感觉区域。 血管:,手的感觉功能3

9、大神经,桡神经 radial nerve,正中神经 median nerve,尺神经 ulnar nerve,43,44,手部的桡神经损伤,仅有皮肤感觉障碍:虎口区,神经的运动功能,正中神经: 拇指对掌障碍(拇短展肌,拇对掌肌) 尺神经: 小指对掌障碍、骨间肌无力,46,骨间肌、第三四蚓状肌麻痹,小鱼际萎缩,尺神经陈旧损伤 Old injury of ulnar nerve,47,尺神经陈旧损伤 Old injury of ulnar nerve,第1背侧骨间肌萎缩、麻痹,47,拇内收肌无力,48,尺神经陈旧损伤 Old injury of ulnar nerve 第三四蚓状肌、小鱼际麻痹 握

10、拳正常,49,正中神经陈旧损伤 Old injury of median nerve,第一、二蚓状肌萎缩无力,左拇短展肌萎缩无力,对掌功能障碍,50,正中神经陈旧损伤 (第一回旋支),大鱼际萎缩,51,指神经损伤,51,52,术前体检,开放伤 皮肤创口: 肌腱: 神经: 血管: 手、指:颜色、温度 动脉搏动 尺、桡A: Allen试验,53,Allen试验 意义,53,X-ray,怀疑有骨折或异物存留者 根据: 病史 砸伤、压轧伤、挤压伤、火器伤 体检 肿胀、畸形(闭合),54,术中探查,皮肤创口: 异物、皮缘血运、组织是否存活、污染程度 肌腱、神经、血管: 断裂、挫伤(根据病史、检查有计划地

11、探查),(清创、修复的同时),55,56,休息一下,开放性手外伤的治疗原则,57,首诊治疗最为重要的目的是:争取伤口一期愈合。 五大原则: 清洁创面 (清创) 闭合伤口 (闭合) 矫正畸形 (矫形) 修复损伤的组织 (修复) 制动与早期活动 (制动),治疗,1.尽早彻底清创 清除异物、坏死组织、冲洗 -是控制感染的最重要措施 2.闭合伤口的时限:12小时内 3.矫正畸形:骨移位、关节脱位,58,59,4.修 复,骨折固定:(内固定、外固定); 肌腱、神经、血管:吻合、移植; 伤口闭合:直接缝合、植皮、皮瓣 一期修复: 二期修复:有感染可能、修复技术问题(向上转诊),60,骨折内固定,62,63

12、,64,65,66,67,肌腱吻合,血管吻合,68,神经吻合,69,皮肤处理,71,邻指皮瓣 skin flap,72,前臂交叉皮瓣,skin flap,73,腹部皮瓣,skin flap,74,腹部皮瓣,skin flap,75,腹部皮瓣,skin flap,76,断肢(指)再植,我国断肢、断指再植技术处于世界领先地位。 1963年,断肢再植(上海六院) 1966年,断指再植 1020年前基层医院已普及,77,再植准备及条件,转运:伤后断肢(指)冷藏 条件: 全身一般情况良好 受伤性质: 切割伤 再植时限: 8h, 24h,77,78,再植手术原则,显微外科血管吻合技术,迅速、熟练。 内容:

13、 清创 重建骨的连续性 肌腱吻合 血管吻合 神经吻合 伤口闭合,79,再植术后,全身情况(断肢再植):BP,少尿,肾功能障碍,血K 局部血运 保温、止痛、扩血管、防止血管痉挛,80,手再造,81,82,手外科的其它范畴以及与其它学科的交叉,断肢再植: 显微外科 四肢周围神经新鲜、陈旧损伤:吻合、松解、移植显微外科 臂丛神经 坐骨神经 神经卡压综合征: 手的先天畸形: 整形外科 手部烧伤后畸形: 整形外科 四肢皮肤撕脱伤: 整形外科 四肢血管伤: 血管外科 手部手术后的功能康复: 康复医学,5.制动与早期活动,83,肌腱修复或重建:制动3周 神经修复:3周;若张力较大延长 骨折:4周左右;若坚强固定,可以缩短 关节脱位的复位:3周,早期活动减少关节僵硬、肌腱粘连,为二期的修复提供条件。,84,康复及支具,85,86,Taking home,手部的七种重要结构 手外伤的分类 体检的要点 开放性手外伤的五大治疗原则 三大神经损伤的特点,7 5 3,

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