1、内科系统疾病的神内科系统疾病的神经系统并发症经系统并发症 概述概述 第一节第一节 神经系统副肿瘤综合征神经系统副肿瘤综合征 第三节第三节 系统性红斑狼疮的神经系统表现系统性红斑狼疮的神经系统表现 第二节第二节 糖尿病神经系统并发症糖尿病神经系统并发症 第四节第四节 甲状腺疾病神经系统并发症甲状腺疾病神经系统并发症概概 述述 许多内科疾病都或多或少会有一些神经损伤，较许多内科疾病都或多或少会有一些神经损伤，较为常见的有为常见的有各种原因的心脏和肺部等疾病导致缺血、缺氧性各种原因的心脏和肺部等疾病导致缺血、缺氧性神经病变神经病变肝脏疾病引起的肝性脑病、脊髓病、周围神经病肝脏疾病引起的肝性脑病、脊髓
2、病、周围神经病肾脏疾病引起的尿毒症性脑病、周围神经病肾脏疾病引起的尿毒症性脑病、周围神经病血液系统疾病，代谢性疾病血液系统疾病，代谢性疾病肿瘤等也可引起神经系统损伤肿瘤等也可引起神经系统损伤 第一节第一节 神经系统副肿瘤综合征神经系统副肿瘤综合征 Paraneoplastic Neurological Syndrome,PNS神经系统副肿瘤综合指一些恶性肿瘤非直接神经系统副肿瘤综合指一些恶性肿瘤非直接 侵犯及非转移引起的神经和侵犯及非转移引起的神经和/或肌肉组织损伤或肌肉组织损伤 的一组综合征的一组综合征也称之为肿瘤的远隔效应（也称之为肿瘤的远隔效应（remote effects）神经系统副肿
3、瘤综合征神经系统副肿瘤综合征 概概 述述 病因迄今不清，可能与以下几点相关：病因迄今不清，可能与以下几点相关：癌肿分泌的某种毒素作用于神经、肌肉癌肿分泌的某种毒素作用于神经、肌肉 癌肿相关神经抗原参与免疫反应癌肿相关神经抗原参与免疫反应 例如抗例如抗Yo抗体、抗抗体、抗Hu抗体、抗抗体、抗Ri抗体、抗体、抗抗CV2抗体、抗抗体、抗Tr抗体、抗抗体、抗VGCC抗体、抗体、Amphiphysin抗体、抗抗体、抗Ma2抗体、抗体、抗抗VGPC抗体等抗体等 神经系统副肿瘤综合征神经系统副肿瘤综合征病因及发病机制病因及发病机制 找到原发或转移癌灶的证据找到原发或转移癌灶的证据 可以侵犯神经系统多个部位可
4、以侵犯神经系统多个部位 神经系统副肿瘤综合征神经系统副肿瘤综合征 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断原发癌肿原发癌肿受累局部的神经系统改变主要有血管周围间隙的炎受累局部的神经系统改变主要有血管周围间隙的炎症细胞浸润症细胞浸润血液和脑脊液中可以查到一些与肿瘤相关的抗体血液和脑脊液中可以查到一些与肿瘤相关的抗体 神经系统副肿瘤综合征神经系统副肿瘤综合征 病病 理理 原发肿瘤以骨髓瘤和淋巴细胞增殖性肿瘤多见糖尿病性胃肠自主神经病例如抗Yo抗体、抗Hu抗体、抗Ri抗体、本病应与Guillian-Barre 综合征鉴别Systemic lupus erythematosus,SLE癌肿分泌的某种毒素作用于神经
5、、肌肉血液和脑脊液中可以查到一些与肿瘤相关的抗体有的患者出现顽固性肢端溃疡、坏死及反复感染导致败血症二、亚急性小脑变性Amphiphysin抗体、抗Ma2抗体、系统性红斑狼疮的神经系统表现亚急性发病的肢体近端无力为主的症状呈亚急性、慢性或隐匿起病典型表现：骨盆带肌肉萎缩、无力股四头肌常见，特别是中老年男性，儿童少见皮肤粗糙、菲薄、干燥、皲裂，指（趾）甲脆弱、不平血清免疫学系统性红斑狼疮的神经系统表现针对原发病治疗针对原发病治疗糖皮质类固醇激素或免疫抑制剂糖皮质类固醇激素或免疫抑制剂神经系统副肿瘤综合征神经系统副肿瘤综合征 治疗及预后治疗及预后 侵及中枢神经系统不同部位副肿瘤综合征总称侵及中枢神
6、经系统不同部位副肿瘤综合征总称 副肿瘤性脑脊髓炎副肿瘤性脑脊髓炎 副肿瘤边副肿瘤边缘性脑炎缘性脑炎 副肿瘤脑副肿瘤脑干炎干炎 副肿瘤脊副肿瘤脊髓炎髓炎 一、副肿瘤性脑脊髓炎一、副肿瘤性脑脊髓炎 概概 述述 罕见罕见50%60%的原发肿瘤为肺癌的原发肿瘤为肺癌 主要是小细胞肺癌，主要是小细胞肺癌，20%为睾丸癌为睾丸癌主要侵犯边缘系统，灰质重于白质主要侵犯边缘系统，灰质重于白质呈亚急性、慢性或隐匿起病呈亚急性、慢性或隐匿起病 影像学及脑电图检查无特异性影像学及脑电图检查无特异性肿瘤抗体的检测可以帮助提高检出率肿瘤抗体的检测可以帮助提高检出率 应该重视潜在肿瘤的寻找和治疗应该重视潜在肿瘤的寻找和治
7、疗 副肿瘤边缘性脑炎副肿瘤边缘性脑炎 一、副肿瘤性脑脊髓炎一、副肿瘤性脑脊髓炎 主要累及下橄榄核、前庭神经核等下位主要累及下橄榄核、前庭神经核等下位 脑干结构，特别是延髓脑干结构，特别是延髓 腰穿多数正常，或有轻度淋巴细胞和蛋白增高腰穿多数正常，或有轻度淋巴细胞和蛋白增高 副肿瘤性脑干炎副肿瘤性脑干炎一、副肿瘤性脑脊髓炎一、副肿瘤性脑脊髓炎 可以累及脊髓的任何部位可以累及脊髓的任何部位主要以脊髓前角细胞为主主要以脊髓前角细胞为主 慢性进行性对称或不对称性肌无力、肌萎缩，慢性进行性对称或不对称性肌无力、肌萎缩，上肢多见上肢多见腰穿没有特征性改变，无椎管梗阻的表现腰穿没有特征性改变，无椎管梗阻的表
8、现 副肿瘤性脊髓炎副肿瘤性脊髓炎一、副肿瘤性脑脊髓炎一、副肿瘤性脑脊髓炎 即是即是副肿瘤性小脑变性副肿瘤性小脑变性（paraneoplastic cerebellar degeneration,PCD）最常见的最常见的PNS最常见于小细胞肺癌最常见于小细胞肺癌60%70%患者的神经系统症状先于原发癌肿几患者的神经系统症状先于原发癌肿几 个月到个月到23年出现年出现 二、亚急性小脑变性二、亚急性小脑变性 概概 述述 以急性恶心、呕吐、眩晕或步态不稳首发以急性恶心、呕吐、眩晕或步态不稳首发亚急性或慢性发病，进行性加重亚急性或慢性发病，进行性加重几个月内达到高峰，然后趋于稳定几个月内达到高峰，然后趋
9、于稳定肢体及躯干共济失调、构音障碍、眼震、复视肢体及躯干共济失调、构音障碍、眼震、复视 极度衰弱极度衰弱神经系统症状往往是双侧的，但可以不对称神经系统症状往往是双侧的，但可以不对称 临床表现临床表现 二、亚急性小脑变性二、亚急性小脑变性 一、糖尿病性多发性周围神经病可以合并其他PNS，如PCD和脑脊髓炎等四肢远端疼痛及其他各种感觉障碍头痛、癫痫、精神障碍、认知障碍肌电图表现为失神经电位亚急性发病的肢体近端无力为主的症状肢体无力相对较轻，出现肌无力或肌肉萎缩多提示有脊髓受损，特别是前角细胞受累注意与原发性癫痫相鉴别！慢性进行性对称或不对称性肌无力、肌萎缩，维拉帕米、氟桂利嗪等30岁以下女性多见，
10、一过性多，少数持续数年糖尿病神经系统并发症糖尿病神经系统并发症一、糖尿病性多发性周围神经病急或慢性，常在SLE早期，可首发，易复发30mmHg的卧立收缩压差神经系统副肿瘤综合征与SLE有关的检查，参见内科学有关章节糖尿病神经系统并发症脑脊液可见蛋白正常或轻度升高，但也有达300mg/dL者。MRI和和CT晚期可有小脑萎缩晚期可有小脑萎缩 CSF检查可有轻度淋巴细胞升高，蛋白和检查可有轻度淋巴细胞升高，蛋白和IgG也可也可 升高升高 患者的血清和脑脊液中可以查到患者的血清和脑脊液中可以查到Hu抗体、抗体、Yo抗体、抗体、抗抗PCA-Tr抗体、抗体、mGluR1抗体等身抗体抗体等身抗体 辅助检查辅
11、助检查 二、亚急性小脑变性二、亚急性小脑变性 原因不明的亚急性或慢性小脑性共济失调原因不明的亚急性或慢性小脑性共济失调血和血和CSF检测到抗神经元抗体，诊断不难检测到抗神经元抗体，诊断不难 应与原发或转移性小脑恶性肿瘤鉴别应与原发或转移性小脑恶性肿瘤鉴别与一些晚发型的遗传性共济失调相鉴别与一些晚发型的遗传性共济失调相鉴别 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 二、亚急性小脑变性二、亚急性小脑变性 合并肿瘤及早手术治疗可能对合并肿瘤及早手术治疗可能对PCD症状有所缓解症状有所缓解血浆交换也可以稳定病情血浆交换也可以稳定病情 治疗及预后治疗及预后 二、亚急性小脑变性二、亚急性小脑变性 概概 述述 三、斜视
12、性阵挛三、斜视性阵挛-肌阵挛肌阵挛 一种伴有眨眼动作的眼球不自主、快速、一种伴有眨眼动作的眼球不自主、快速、无节律、无节律、无固定方向的高波幅集合性扫视运动无固定方向的高波幅集合性扫视运动可伴有四肢、躯干、横膈、咽喉及软腭肌阵挛可伴有四肢、躯干、横膈、咽喉及软腭肌阵挛 和共济失调和共济失调特点是当闭眼和入睡后眼球不自主运动仍然存在特点是当闭眼和入睡后眼球不自主运动仍然存在 做眼球跟踪运动或固定眼球时眼阵挛反而加重做眼球跟踪运动或固定眼球时眼阵挛反而加重眼阵挛可以单独存在，也可与其他肌阵挛共存眼阵挛可以单独存在，也可与其他肌阵挛共存可以间歇性发作，也可以持续存在可以间歇性发作，也可以持续存在此病
13、罕见此病罕见 CSF检查可见蛋白轻度增高，也可类似检查可见蛋白轻度增高，也可类似PCD 的的改变，改变，CSF中出现抗神经元抗体中出现抗神经元抗体头部头部CT检查大多正常，检查大多正常，MRI检查有时可见检查有时可见 脑干脑干内异常信号（内异常信号（T2WI呈高信号）呈高信号）辅助检查辅助检查 三、斜视性阵挛三、斜视性阵挛-肌阵挛肌阵挛 免疫抑制治疗均可收到明显效果免疫抑制治疗均可收到明显效果原发肿瘤的治疗也可以改善神经系统症状，原发肿瘤的治疗也可以改善神经系统症状，也可自然缓解也可自然缓解 对症治疗：硫胺素、巴氯芬、氯硝西泮对症治疗：硫胺素、巴氯芬、氯硝西泮 本病预后较好本病预后较好 治疗及
14、预后治疗及预后 三、斜视性阵挛三、斜视性阵挛-肌阵挛肌阵挛 发病机制目前尚不清楚，可能与自身免疫相关发病机制目前尚不清楚，可能与自身免疫相关脊髓病变以胸段明显脊髓病变以胸段明显四、亚急性坏死性脊髓病四、亚急性坏死性脊髓病 病因及病理病因及病理亚急性脊髓横贯性损伤亚急性脊髓横贯性损伤多以下肢无力起病多以下肢无力起病呈传导束性感觉、运动障碍呈传导束性感觉、运动障碍伴有括约肌功能障碍伴有括约肌功能障碍受损平面可以在数日内上升；也可累及颈段受损平面可以在数日内上升；也可累及颈段 脊髓造成四肢瘫，甚至出现呼吸机麻痹危及生命脊髓造成四肢瘫，甚至出现呼吸机麻痹危及生命 多于多于23个月内死亡个月内死亡 临床
15、表现临床表现 四、亚急性坏死性脊髓病四、亚急性坏死性脊髓病 脑脊液正常，或者淋巴细胞和蛋白升高脑脊液正常，或者淋巴细胞和蛋白升高MRI可见病变节段脊髓肿胀可见病变节段脊髓肿胀 辅助检查辅助检查四、亚急性坏死性脊髓病四、亚急性坏死性脊髓病 亚急性横贯性脊髓损伤亚急性横贯性脊髓损伤可能合并的恶性肿瘤可能合并的恶性肿瘤 排除恶性肿瘤硬膜下或髓内转移、放射性脊髓排除恶性肿瘤硬膜下或髓内转移、放射性脊髓 病以及脊髓动静脉畸形等脊髓病变后进行诊断病以及脊髓动静脉畸形等脊髓病变后进行诊断 诊诊 断断 四、亚急性坏死性脊髓病四、亚急性坏死性脊髓病 本病没有特异性治疗方法，病情进行性加重本病没有特异性治疗方法，
16、病情进行性加重预后不良预后不良治疗及预后治疗及预后 四、亚急性坏死性脊髓病四、亚急性坏死性脊髓病 主要侵及脊髓前角细胞和延髓运动神经核主要侵及脊髓前角细胞和延髓运动神经核非炎性退行性变非炎性退行性变 原发肿瘤以骨髓瘤和淋巴细胞增殖性肿瘤多见原发肿瘤以骨髓瘤和淋巴细胞增殖性肿瘤多见 五、亚急性运动神经元病五、亚急性运动神经元病 概概 述述亚急性进行性下运动神经元受损的症状亚急性进行性下运动神经元受损的症状 不伴有疼痛，偶尔可出现轻微的感觉异常不伴有疼痛，偶尔可出现轻微的感觉异常 可见到上运动神经元受损的表现，可见到上运动神经元受损的表现，类似运动类似运动 神经元病神经元病 临床表现临床表现五、亚
17、急性运动神经元病五、亚急性运动神经元病 重者步态不稳、共济失调、嗜睡、痴呆、精神错乱，甚至出现甲减性昏迷而死亡二、糖尿病性单神经病肿瘤等也可引起神经系统损伤慢性进行性对称或不对称性肌无力、肌萎缩，此型临床少见，鉴别诊断主要依据查到肿瘤证据和相关肿瘤抗体许多内科疾病都或多或少会有一些神经损伤，较为常见的有三、糖尿病性自主神经病有明确的脑血管病危险因素早期切除原发肿瘤可延缓本病病程，但预后不良部位：大脑、小脑、脑干抗甲状腺球蛋白抗体（抗TG抗体）可以阳性也可以阴性肌电图表现为失神经电位眼阵挛可以单独存在，也可与其他肌阵挛共存可见到上运动神经元受损的表现，类似运动三、糖尿病性自主神经病肌电图：支配近
18、端肌肉和脊旁肌为主的神经源三、斜视性阵挛-肌阵挛瞳孔反射异常和汗液分泌障碍三、糖尿病性自主神经病治疗对多数患者无效（起因血循障碍，髓鞘受损重于轴索）CSF检查细胞数正常，可有轻度的蛋白细胞分离检查细胞数正常，可有轻度的蛋白细胞分离肌电图表现为失神经电位肌电图表现为失神经电位 辅助检查辅助检查五、亚急性运动神经元病五、亚急性运动神经元病 此型临床少见，鉴别诊断主要依据查到肿瘤证此型临床少见，鉴别诊断主要依据查到肿瘤证据和相关肿瘤抗体据和相关肿瘤抗体诊诊 断断五、亚急性运动神经元病五、亚急性运动神经元病 尚无特效的治疗办法尚无特效的治疗办法病程进展缓慢病程进展缓慢 治疗及预后治疗及预后五、亚急性运
19、动神经元病五、亚急性运动神经元病 脊髓背根神经节及后索神经纤维损伤为主脊髓背根神经节及后索神经纤维损伤为主 本病本病70%80%原发于肺癌，主要是小细胞肺癌原发于肺癌，主要是小细胞肺癌广泛的神经细胞脱失、坏死、淋巴细胞及单核广泛的神经细胞脱失、坏死、淋巴细胞及单核 细胞浸润细胞浸润 后根、脊髓后角细胞、后索继发性退行性变后根、脊髓后角细胞、后索继发性退行性变六、亚急性感觉神经元病六、亚急性感觉神经元病 概概 述述 临床表现临床表现六、亚急性感觉神经元病六、亚急性感觉神经元病 女性多于男性，起病呈亚急性女性多于男性，起病呈亚急性常以肢体疼痛和感觉异常为首发症状常以肢体疼痛和感觉异常为首发症状逐渐
20、出现步态不稳和感觉性共济失调逐渐出现步态不稳和感觉性共济失调 伴有上肢的假性手足徐动症伴有上肢的假性手足徐动症肢体无力相对较轻，出现肌无力或肌肉萎缩多提示肢体无力相对较轻，出现肌无力或肌肉萎缩多提示有脊髓受损，特别是前角细胞受累有脊髓受损，特别是前角细胞受累 大多数在几周到几个月内迅速进展，少数病情进展大多数在几周到几个月内迅速进展，少数病情进展缓慢缓慢辅助检查辅助检查六、亚急性感觉神经元病六、亚急性感觉神经元病 脑脊液检查：多数正常，有轻度淋巴细胞增高，脑脊液检查：多数正常，有轻度淋巴细胞增高，蛋白、蛋白、IgG略有升高，血清和略有升高，血清和CSF中可以检测出抗中可以检测出抗Hu-抗体，抗
21、体，CSF中滴度较高，提示抗体由鞘内合成中滴度较高，提示抗体由鞘内合成肌电图肌电图 肌电图特点是感觉神经动作电位衰减或肌电图特点是感觉神经动作电位衰减或缺失，运动神经传导速度正常或仅轻度减慢，无失缺失，运动神经传导速度正常或仅轻度减慢，无失神经电位神经电位四肢远端疼痛及其他各种感觉障碍四肢远端疼痛及其他各种感觉障碍感觉性共济失调感觉性共济失调肌力相对保留肌力相对保留 肌电图感觉神经传导速度减慢及波幅减低肌电图感觉神经传导速度减慢及波幅减低运动神经传导速度正常运动神经传导速度正常本病应与本病应与Guillian-Barre 综合征鉴别综合征鉴别诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断六、亚急性感觉神经元病六
22、、亚急性感觉神经元病 尚无特效治疗方法尚无特效治疗方法血浆置换、皮质类固醇及免疫球蛋白血浆置换、皮质类固醇及免疫球蛋白 治疗对多数患者无效治疗对多数患者无效 早期切除原发肿瘤可延缓本病病程，但预后不良早期切除原发肿瘤可延缓本病病程，但预后不良 治疗及预后治疗及预后六、亚急性感觉神经元病六、亚急性感觉神经元病 肌无力综合征肌无力综合征由自身免疫介导的神经由自身免疫介导的神经-肌肉接头功能障碍性肌肉接头功能障碍性 疾病疾病至少有一半以上的患者能查到癌肿，至少有一半以上的患者能查到癌肿，80%以上以上 为小细胞肺癌为小细胞肺癌 肿瘤抗原肿瘤抗原抗体抗体NMJ前膜钙通道封闭前膜钙通道封闭前膜内前膜内A
23、ch不能释放不能释放 肌无力肌无力七、七、Lambert-Eaton综合征综合征 概概 述述成年男性多见，约成年男性多见，约2/3患者伴发肿瘤，患者伴发肿瘤，特别是小细胞肺癌特别是小细胞肺癌亚急性起病，主要表现为进行性肢体近端亚急性起病，主要表现为进行性肢体近端 和躯干肌肉无力，易疲劳，下肢重于上肢和躯干肌肉无力，易疲劳，下肢重于上肢脑神经支配肌群不受累脑神经支配肌群不受累自主神经功能障碍自主神经功能障碍可以合并其他可以合并其他PNS，如，如PCD和脑脊髓炎等和脑脊髓炎等 临床表现临床表现七、七、Lambert-Eaton综合征综合征 药理学试验药理学试验 新斯的明或腾喜龙试验往往阴性，新斯的
24、明或腾喜龙试验往往阴性，部分患者可有弱反应部分患者可有弱反应高频（高频（10Hz以上）重复电刺激时波幅递增到以上）重复电刺激时波幅递增到 200%以上以上辅助检查辅助检查七、七、Lambert-Eaton综合征综合征 四、亚急性坏死性脊髓病其他：可查到抗神经元抗体和抗淋巴细胞IgG，全身强直阵挛发作 单纯部分性发作一、糖尿病性多发性周围神经病系统性红斑狼疮的神经系统表现轻者记忆减退、反应迟钝、精神抑郁、淡漠、轻度智能障碍等早期切除原发肿瘤可延缓本病病程，但预后不良甲状腺功能可为正常、亢进或低下50%60%的原发肿瘤为肺癌四、糖尿病性脊髓病三、糖尿病性自主神经病亚急性发病的肢体近端无力为主的症状
25、有的患者出现顽固性肢端溃疡、坏死及反复感染导致败血症系统性红斑狼疮的神经系统表现一、甲状腺功能亢进的神经系统病变感觉和自主神经症状为主的多发性周围神经病的症状和体征注意与视神经脊髓炎鉴别广泛的神经细胞脱失、坏死、淋巴细胞及单核亚急性发病的肢体近端无力为主的症状亚急性发病的肢体近端无力为主的症状短暂活动后症状减轻短暂活动后症状减轻无眼肌麻痹无眼肌麻痹伴自主神经功能障碍伴自主神经功能障碍新斯的明或腾喜龙试验阴性新斯的明或腾喜龙试验阴性高频重复刺激波幅递增高频重复刺激波幅递增需与需与重症肌无力重症肌无力鉴别鉴别 诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断七、七、Lambert-Eaton综合征综合征 胆碱酯酶抑制
26、剂如溴吡斯的明通常无效胆碱酯酶抑制剂如溴吡斯的明通常无效血浆置换和免疫抑制剂治疗有效血浆置换和免疫抑制剂治疗有效针对伴发的明确肿瘤进行相应治疗也可使症状针对伴发的明确肿瘤进行相应治疗也可使症状 明显改善明显改善注意避免应用钙通道阻滞剂类药物如尼莫地平、注意避免应用钙通道阻滞剂类药物如尼莫地平、维拉帕米、氟桂利嗪等维拉帕米、氟桂利嗪等治治 疗疗七、七、Lambert-Eaton综合征综合征 第二节第二节 糖尿病神经系统并发症糖尿病神经系统并发症 糖尿病神经系统并发症糖尿病神经系统并发症 概概 述述 随着人们对神经系统损害认识的不断提高和新的随着人们对神经系统损害认识的不断提高和新的检查手段（如检
27、查手段（如MRI、PET、肌电图及神经肌肉活检、肌电图及神经肌肉活检等）的普遍应用，糖尿病神经系统并发症检出率明等）的普遍应用，糖尿病神经系统并发症检出率明显提高，达显提高，达50%以上，是糖尿病最常见的并发症以上，是糖尿病最常见的并发症1糖代谢异常糖代谢异常 2神经低灌注神经低灌注 3神经营养因子神经营养因子 4自身免疫因素自身免疫因素 5炎症反应炎症反应 6遗传因素遗传因素 7其它因素其它因素糖尿病神经系统并发症糖尿病神经系统并发症 发病机制和病理发病机制和病理1血糖升高血糖升高/糖耐量降低糖耐量降低2神经系统受损相应表现神经系统受损相应表现3神经电生理检查神经电生理检查 CT MRI/M
28、RA 神经活检神经活检糖尿病神经系统并发症糖尿病神经系统并发症 诊断依据诊断依据糖尿病神经系统并发症糖尿病神经系统并发症 内内 容容一、糖尿病性多发性神经病一、糖尿病性多发性神经病二、糖尿病性单神经病二、糖尿病性单神经病三、糖尿病性自主神经病三、糖尿病性自主神经病四、糖尿病性脊髓病四、糖尿病性脊髓病1.控制血糖2.大剂量B族维生素3.改善循环、营养神经4.控制血脂，将低密度 脂蛋白降到1.03 mmol/L以下糖尿病神经系统并发症糖尿病神经系统并发症 治疗原则治疗原则最常见的糖尿病神经系统并发症最常见的糖尿病神经系统并发症慢性进行性病程慢性进行性病程主要累及双侧末梢神经，以感觉主要累及双侧末梢
29、神经，以感觉 神经和自主神神经和自主神经症状为主，运动神经受累较轻经症状为主，运动神经受累较轻一、糖尿病性多发性周围神经病一、糖尿病性多发性周围神经病 概概 述述自下肢远端开始自下肢远端开始疼痛、烧灼感、针刺感及寒冷感，夜间重，有疼痛、烧灼感、针刺感及寒冷感，夜间重，有时疼痛剧烈难以忍受而影响睡眠时疼痛剧烈难以忍受而影响睡眠对称性麻木、蚁走、烧灼感等感觉障碍对称性麻木、蚁走、烧灼感等感觉障碍一、糖尿病性多发性周围神经病一、糖尿病性多发性周围神经病 感觉神经症状感觉神经症状 临床表现临床表现 体位性低血压体位性低血压皮肤粗糙、菲薄、干燥、皲裂，皮肤粗糙、菲薄、干燥、皲裂，指（趾）甲指（趾）甲脆弱
30、、不平脆弱、不平 瞳孔反射异常和汗液分泌障碍瞳孔反射异常和汗液分泌障碍一、糖尿病性多发性周围神经病一、糖尿病性多发性周围神经病 自主神经症状自主神经症状 临床表现临床表现 肢体无力较轻或无腱反射减弱或消失肢体无力较轻或无腱反射减弱或消失一般无肌萎缩一般无肌萎缩一、糖尿病性多发性周围神经病一、糖尿病性多发性周围神经病 运动神经症状运动神经症状 临床表现临床表现 感觉和自主神经症状为主的多发性周围神经病的感觉和自主神经症状为主的多发性周围神经病的症状和体征症状和体征体血糖升高、糖耐量异常、糖化血红蛋白增高体血糖升高、糖耐量异常、糖化血红蛋白增高神经传导速度减慢，动作电位幅度降低神经传导速度减慢，动
31、作电位幅度降低诊断依据诊断依据一、糖尿病性多发性周围神经病一、糖尿病性多发性周围神经病 药品、重金属和一些有机化合物中毒引起的多药品、重金属和一些有机化合物中毒引起的多发性周围神经病发性周围神经病癌性周围神经病癌性周围神经病 亚急性联合变性、慢性炎性脱髓鞘性多发性周亚急性联合变性、慢性炎性脱髓鞘性多发性周围神经病围神经病遗传性周围神经病遗传性周围神经病鉴别诊断鉴别诊断一、糖尿病性多发性周围神经病一、糖尿病性多发性周围神经病 控制血糖控制血糖B B族维生素族维生素营养神经营养神经自发性疼痛：卡马西平或苯妥英钠自发性疼痛：卡马西平或苯妥英钠抗焦虑、抑郁抗焦虑、抑郁治治 疗疗一、糖尿病性多发性周围神
32、经病一、糖尿病性多发性周围神经病 糖尿病周围神经病预后不佳糖尿病周围神经病预后不佳有的患者出现顽固性肢端溃疡、坏死及有的患者出现顽固性肢端溃疡、坏死及反复感染导致败血症反复感染导致败血症 预预 后后一、糖尿病性多发性周围神经病一、糖尿病性多发性周围神经病 单支神经受累单支神经受累 急性、亚急性起病急性、亚急性起病（起因血循障碍，髓鞘受损重于轴索）（起因血循障碍，髓鞘受损重于轴索）脑神经：外展、滑车、动眼、面神经脑神经：外展、滑车、动眼、面神经 脊神经：尺、桡、正中、腋、股、腓脊神经：尺、桡、正中、腋、股、腓 少数侵及：膈、闭孔神经少数侵及：膈、闭孔神经二、糖尿病性单神经病二、糖尿病性单神经病
33、概概 述述单神经，亚急性，病程可数周单神经，亚急性，病程可数周-数月数月感觉、运动神经均受侵犯，相应分布支配区域感觉、运动神经均受侵犯，相应分布支配区域 感觉、运动障碍感觉、运动障碍肌电图以传导速度减慢为主肌电图以传导速度减慢为主临床表现临床表现二、糖尿病性单神经病二、糖尿病性单神经病 同同“多发性周围神经病多发性周围神经病”以机体能否及时建立以机体能否及时建立“侧支循环侧支循环”决定其能决定其能否否“痊愈痊愈”预预 后后二、糖尿病性单神经病二、糖尿病性单神经病 认识上主要靠认识上主要靠“临床症状和体征临床症状和体征”关键词组：关键词组：80%的患者，的患者，20年的病程：年的病程：15%的合
34、并体位性低血压的合并体位性低血压30mmHg的卧立收缩压差的卧立收缩压差心动过速心动过速异常瞳孔异常瞳孔低血糖性意识障碍低血糖性意识障碍三、糖尿病性自主神经病三、糖尿病性自主神经病 概概 述述糖尿病性胃肠自主神经病糖尿病性胃肠自主神经病糖尿病性膀胱功能障碍糖尿病性膀胱功能障碍糖尿病性性功能障碍糖尿病性性功能障碍常见类型常见类型三、糖尿病性自主神经病三、糖尿病性自主神经病 关键词：胃肠功能紊乱关键词：胃肠功能紊乱食道蠕动减慢、胃张力降低、排空延长食道蠕动减慢、胃张力降低、排空延长胃酸减少、胆囊功能障碍胃酸减少、胆囊功能障碍腹泻、脂肪泻、腹泻、脂肪泻、“五更泻五更泻”、便秘便秘常主诉：腹胀、消化不
35、良、不明原因腹泻或便秘常主诉：腹胀、消化不良、不明原因腹泻或便秘常见类型常见类型 三、糖尿病性自主神经病三、糖尿病性自主神经病 1糖尿病性胃肠自主神经病糖尿病性胃肠自主神经病 关键词：关键词：13%合并低张力大容量性膀胱合并低张力大容量性膀胱残余尿残余尿易继发尿路感染易继发尿路感染神经源性膀胱神经源性膀胱常见类型常见类型 三、糖尿病性自主神经病三、糖尿病性自主神经病 2糖尿病性膀胱功能障碍糖尿病性膀胱功能障碍 关键词：关键词：男性糖尿病患者男性糖尿病患者 50%，阳痿可以是糖尿病自主，阳痿可以是糖尿病自主神经障碍的唯一表现神经障碍的唯一表现女性女性 40岁以下岁以下 38%月经紊乱、性冷淡、会
36、阴月经紊乱、性冷淡、会阴部瘙痒部瘙痒可能的原因：骶部副交感神经受损可能的原因：骶部副交感神经受损常见类型常见类型 三、糖尿病性自主神经病三、糖尿病性自主神经病 3糖尿病性性功能障碍糖尿病性性功能障碍 少见少见 病种有：病种有：糖尿病性肌萎缩糖尿病性肌萎缩糖尿病性假性脊髓痨糖尿病性假性脊髓痨脊前动脉综合症脊前动脉综合症 治疗：治疗：以医治原发病以医治原发病-糖尿病为主糖尿病为主辅以辅以B族维生素族维生素四、糖尿病性脊髓病四、糖尿病性脊髓病 概概 述述 发病机制：发病机制：型型 学说：代谢学说：代谢 循环循环 免疫免疫 病理表现：运动神经节段性脱髓鞘病理表现：运动神经节段性脱髓鞘轴索变性轴索变性
37、临床特点：临床特点：中老年中老年 亚急性多亚急性多 急性隐匿也有急性隐匿也有 单侧单侧双侧双侧 不对称不对称 延髓支配肌肉延髓支配肌肉一般不一般不受累受累无感觉障碍无感觉障碍 膝反射减弱或消失，而踝反射正常膝反射减弱或消失，而踝反射正常典型表现：骨盆带肌肉萎缩、无力典型表现：骨盆带肌肉萎缩、无力股四头肌股四头肌萎缩与无力不平行，萎缩重于肌无力萎缩与无力不平行，萎缩重于肌无力肌电图：支配近端肌肉和脊旁肌为主的神经源肌电图：支配近端肌肉和脊旁肌为主的神经源性损害性损害病种描述病种描述 四、糖尿病性脊髓病四、糖尿病性脊髓病 1糖尿病性肌萎缩糖尿病性肌萎缩 受累部位：受累部位：脊髓的后根和后索脊髓的后
38、根和后索 临床表现：临床表现：深感觉障碍深感觉障碍感觉性共济失调感觉性共济失调 步态不稳、蹒跚步态不稳、蹒跚 夜间行走困难、走路踩棉花感夜间行走困难、走路踩棉花感 闭目难立征阳性闭目难立征阳性病种描述病种描述四、糖尿病性脊髓病四、糖尿病性脊髓病 2糖尿病性假性脊髓痨糖尿病性假性脊髓痨 第三节第三节 系统性红斑狼疮的神经系统表现系统性红斑狼疮的神经系统表现 Systemic lupus erythematosus,SLE SLE：自身免疫疾病：自身免疫疾病，全身累及，全身累及 由遗传、内分泌和环境因素等致免疫失调引起由遗传、内分泌和环境因素等致免疫失调引起慢性炎性疾病慢性炎性疾病 21.4/10
39、万万 90%为女性为女性约约50%患者有患者有神经精神症状神经精神症状 并发症：表现有并发症：表现有头痛、癫痫、精神障碍、认知障碍头痛、癫痫、精神障碍、认知障碍脑血管病、狼疮脑病、无菌性脑膜炎脑血管病、狼疮脑病、无菌性脑膜炎运动障碍、脊髓病、周围神经病运动障碍、脊髓病、周围神经病系统性红斑狼疮的神经系统表现系统性红斑狼疮的神经系统表现 概概 述述 SLE：免疫介导损伤：免疫介导损伤 神经损伤：神经损伤：抗体直接损伤神经抗体直接损伤神经抗体对脑血管损伤抗体对脑血管损伤抗体对凝血系统的影响抗体对凝血系统的影响抗体对脉络膜和血脑屏障的损伤抗体对脉络膜和血脑屏障的损伤系统性红斑狼疮的神经系统表现系统性
40、红斑狼疮的神经系统表现 发病机制发病机制 中枢神经系统：中枢神经系统：脑：新旧不一的微梗死（可大面积梗死）脑：新旧不一的微梗死（可大面积梗死）出血出血脑出血及蛛网膜下腔出血脑出血及蛛网膜下腔出血 脑血管广泛受累，以小血管病变为主，可脑血管广泛受累，以小血管病变为主，可 “透明样变透明样变”血管内皮增生，也可出现血管炎性改变血管内皮增生，也可出现血管炎性改变 白质白质还可有还可有“脱髓鞘脱髓鞘”改变改变 周围神经系统：周围神经系统：周围神经主要以多灶性不对称的脱髓鞘改变为主周围神经主要以多灶性不对称的脱髓鞘改变为主 神经滋养小血管病变神经滋养小血管病变导致轴索改变导致轴索改变系统性红斑狼疮的神经
41、系统表现系统性红斑狼疮的神经系统表现 病病 理理 SLE是全身性慢性病是全身性慢性病 其神经系统并发症其神经系统并发症可出现在可出现在SLE诊断之前诊断之前也可出现于也可出现于SLE的各个时期的各个时期有十一方面的表现特点有十一方面的表现特点系统性红斑狼疮的神经系统表现系统性红斑狼疮的神经系统表现 临床表现临床表现最常见，约有最常见，约有32%70%主要为偏头痛，其次是紧张性头痛主要为偏头痛，其次是紧张性头痛 早期即可单独出现早期即可单独出现糖皮质激素治疗可缓解糖皮质激素治疗可缓解系统性红斑狼疮的神经系统表现系统性红斑狼疮的神经系统表现 临床表现临床表现 头痛头痛 1较常见，约有较常见，约有1
42、7%37%有约有约5%10%为为SLE的首发症状的首发症状 出现并非意味着疾病的晚期出现并非意味着疾病的晚期发作形式：发作形式：全身强直阵挛发作全身强直阵挛发作 单纯部分性发作单纯部分性发作 复杂部分性发作复杂部分性发作 癫痫持续状态癫痫持续状态 反射性癫痫反射性癫痫 精神运动性发作精神运动性发作注意与原发性癫痫相鉴别！注意与原发性癫痫相鉴别！系统性红斑狼疮的神经系统表现系统性红斑狼疮的神经系统表现 临床表现临床表现 癫痫癫痫 2u较常见，约有较常见，约有3%15%u部位：大脑部位：大脑、小脑、小脑、脑干、脑干 u脑梗死、出血，蛛网膜下腔出血脑梗死、出血，蛛网膜下腔出血u直接原因：直接原因：脑
43、血管本身病变脑血管本身病变心脏附壁血栓脱落栓塞脑心脏附壁血栓脱落栓塞脑SLE并发的高血压、尿毒症并发的高血压、尿毒症 脑血管病脑血管病系统性红斑狼疮的神经系统表现系统性红斑狼疮的神经系统表现 脑血管病脑血管病 3临床表现临床表现不包括脑血管病变引起的精神症状不包括脑血管病变引起的精神症状表现：表现：脑胡言乱语、意识模糊、躁动不安、幻觉、脑胡言乱语、意识模糊、躁动不安、幻觉、痴呆、抑郁等痴呆、抑郁等 系统性红斑狼疮的神经系统表现系统性红斑狼疮的神经系统表现 临床表现临床表现认知障碍及精神症状认知障碍及精神症状 4急或慢性，常在急或慢性，常在SLE早期，可首发，易复发早期，可首发，易复发表现：表现
44、：头痛、呕吐、颈项强直等头痛、呕吐、颈项强直等脑膜刺激征脑膜刺激征 系统性红斑狼疮的神经系统表现系统性红斑狼疮的神经系统表现 临床表现临床表现无菌性脑膜炎无菌性脑膜炎 5 主要是狼疮性舞蹈病，偶见主要是狼疮性舞蹈病，偶见SLE性帕金森综合症性帕金森综合症 30岁以下女性多见，一过性多，少数持续数年岁以下女性多见，一过性多，少数持续数年 急性发作期多见，可单侧或双侧舞蹈，复发率急性发作期多见，可单侧或双侧舞蹈，复发率25%检查：检查：狼疮性舞蹈病狼疮性舞蹈病现有影像学无改变现有影像学无改变SLE性帕金森综合症性帕金森综合症有影像学改变有影像学改变特定反射性核素功能特定反射性核素功能PET和和SP
45、ECT：早期早期 脑内脑内DAT-多巴胺转运载体功能显著降低多巴胺转运载体功能显著降低D2型多巴胺受体火星早期超敏，晚期低敏，型多巴胺受体火星早期超敏，晚期低敏，多巴胺递质合成减少多巴胺递质合成减少系统性红斑狼疮的神经系统表现系统性红斑狼疮的神经系统表现 临床表现临床表现 运动障碍运动障碍 6 可作为可作为SLE最初的临床表现，但其他时期也有最初的临床表现，但其他时期也有 急性、亚急性发病急性、亚急性发病 脊髓血管炎脊髓血管炎-脊髓缺血坏死脊髓缺血坏死 胸髓受累居多，可双下肢无力，甚至完全性截瘫胸髓受累居多，可双下肢无力，甚至完全性截瘫 受损平面以下各种感觉减退和消失受损平面以下各种感觉减退和
46、消失 大小便功能障碍，等大小便功能障碍，等 约约25%合并是视神经改变合并是视神经改变注意与注意与视神经脊髓炎鉴别视神经脊髓炎鉴别 检查：检查：MRI 相应节段长相应节段长T2信号，常有水肿，增粗，信号，常有水肿，增粗，强化。也有强化。也有MRI无异常发现的无异常发现的 CSF蛋白和淋巴可升高蛋白和淋巴可升高系统性红斑狼疮的神经系统表现系统性红斑狼疮的神经系统表现 临床表现临床表现脊髓病脊髓病 7主要是：视神经主要是：视神经 也有累及面神经、三叉神经及后组脑神经也有累及面神经、三叉神经及后组脑神经注意：注意：可以是脑神经单独受累可以是脑神经单独受累 也可以是病变侵及大脑、脑干时累及脑神经也可以
47、是病变侵及大脑、脑干时累及脑神经系统性红斑狼疮的神经系统表现系统性红斑狼疮的神经系统表现 临床表现临床表现脑神经病变脑神经病变 8 少见少见 主要是主要是“非对称性神经炎非对称性神经炎”；也可有单神经病、；也可有单神经病、多发性单神经病、弥漫性神经病多发性单神经病、弥漫性神经病 常见症状常见症状 感觉异常，可有手套、袜套状痛觉减退感觉异常，可有手套、袜套状痛觉减退 感觉性共济失调感觉性共济失调 累及神经根累及神经根表现：表现：急、慢性炎症性脱髓鞘性多发性周围神经病急、慢性炎症性脱髓鞘性多发性周围神经病系统性红斑狼疮的神经系统表现系统性红斑狼疮的神经系统表现 临床表现临床表现脊神经病变脊神经病变
48、 9 与与SLE有关的检查，参见内科学有关章节有关的检查，参见内科学有关章节 神经系统相关检查，主要围绕以下四个方面讲述：神经系统相关检查，主要围绕以下四个方面讲述：脑脊液脑脊液 血清免疫学检查血清免疫学检查 影像学：影像学：CT MRI 脑电图脑电图 肌电图肌电图系统性红斑狼疮的神经系统表现系统性红斑狼疮的神经系统表现 辅助检查辅助检查压力：压力：35%升高升高 一般轻度，也有一般轻度，也有400mmH2O以上者以上者蛋白：蛋白：74%升高，多在升高，多在0.512.92g/L之间之间细胞：细胞：18%伴白细胞轻度甚高，十几个到几十个每伴白细胞轻度甚高，十几个到几十个每 微升微升，以淋巴细胞
49、升高为主以淋巴细胞升高为主糖、氯：多数正常，个别报道糖降低糖、氯：多数正常，个别报道糖降低其他：可查到其他：可查到抗神经元抗体和抗淋巴细胞抗神经元抗体和抗淋巴细胞IgG，半数出现寡克隆带半数出现寡克隆带CSF中中C4补体和糖降低，提示狼疮性脑病补体和糖降低，提示狼疮性脑病 “活动活动”系统性红斑狼疮的神经系统表现系统性红斑狼疮的神经系统表现 辅助检查辅助检查 1 1脑脊液脑脊液 可查到结缔组织病相关抗体阳性可查到结缔组织病相关抗体阳性例如：例如：抗淋巴细胞抗体与认知障碍有关抗淋巴细胞抗体与认知障碍有关 抗核蛋白抗核蛋白P抗体与神经症有关抗体与神经症有关 抗心磷脂抗体与脑梗死、舞蹈病和脊抗心磷脂
50、抗体与脑梗死、舞蹈病和脊 髓炎有关髓炎有关系统性红斑狼疮的神经系统表现系统性红斑狼疮的神经系统表现 辅助检查辅助检查 2 2血清免疫学血清免疫学 无特征性无特征性可见脑出血，或者缺血所致脱髓鞘病灶可见脑出血，或者缺血所致脱髓鞘病灶（有时难与多发性硬化鉴别）（有时难与多发性硬化鉴别）系统性红斑狼疮的神经系统表现系统性红斑狼疮的神经系统表现 辅助检查辅助检查 3 3影像学影像学 多有异常，癫痫患者可见癫痫波多有异常，癫痫患者可见癫痫波 但是但是没有特殊提示没有特殊提示SLE的意义的意义 系统性红斑狼疮的神经系统表现系统性红斑狼疮的神经系统表现 辅助检查辅助检查 4 4脑电图脑电图 部分累及周围神经
