1、脊髓损伤康复,北京大学第三医院康复医学科 刘楠,课程概览,定义 解剖 流行病学 康复评定 康复治疗进展 预后,定义,脊髓损伤（spinal cord injury）是指由于各种原因引起的脊髓结构、功能的损害，造成损伤水平以下运动、感觉和自主神经功能障碍。,康复评定,感觉平面 运动平面 ASIA损伤分级 自主神经功能 ADL评定,感觉平面,感觉平面：是指身体两侧针刺觉和轻触觉功能正常的最低脊髓节段。右侧和左侧平面分别记录 关键点：28个,关键点,关键点,关键点,关键点,关键点,关键点,关键点,关键点,枕二窝三四肩锁 肘五拇六指间错 胸一胸二到腋窝 T 三十一排排坐 十二沟，腰二股 三髁四踝芭蕾五
2、 骶从足跟到腘窝 三结四五肛周落,运动平面,运动平面（最低正常运动节段）定义为：该平面的关键肌肌力高于或等于3级，同时其上一节段所对应的关键肌肌力为正常（5级）。右侧和左侧平面分别记录 关键肌,徒手肌力评级标准,5级：能抗重力及最大阻力，完成全关节范围活动 4级：能抗重力及轻度阻力，完成全关节范围活动 3级：不施加阻力，能抗肢体重力，完成全关节范围活动 2级：解除重力的影响，完成全关节范围活动 1级：可触及肌肉的收缩，但不能引起关节的活动 0级：不能触及肌肉的收缩,对于无法通过徒手肌力检查进行临床测试的肌节（如C1到C4，T2到L1和S2到S5），运动平面可以假定为与感觉平面一致,ASIA损伤
3、分级,对于评级为B，C或D的人，必定是不完全损伤，也就是在S4-S5节段存在感觉或运动功能 在这一部分的检查中，肛周任何感觉的存留表明患者感觉未完全受损（至少为B级） 此外，对于评级为C或D的人，必须具备： （1）肛门括约肌自主收缩 （2）运动平面以下保留运动功能的节段超过3个,脊髓损伤综合征,前索综合征 后索综合征 中央索综合征 脊髓半切综合征 圆锥综合征 马尾综合征,ASIA International Standards Committee Steven Kirshblum MD: Chair,Whats New with the INSCSCI,New Worksheet,Top le
4、ft: Abbreviation “ISNCSCI“ now shown on the front of the form. Signature line at the top (right) ISCoS logo is on both sides of the form,1. Dermatomal map in middle,2. Right /left separation of motor and sensory,Alignment of motor and sensory levels,Old,New,Larger boxes for scores,An increase of 15%
5、,Shading of the column for PP,A 10% shading,Alignment of Sacral Sparing Components (VAC, DAP with S4-5 levels) and Bolded,Separate motor subscores (UEMS vs. LEMS),Box for Neurological Level of Injury,Steps to classifications are numbered,Numbering on front sheet correlate with other side that explai
6、ns the steps,Second Side of Form,脊髓损伤治疗进展 From 1973 to 2013,面向治愈脊髓损伤进行的努力,无法治愈 在动物试验研究中获得了可喜的发现 神经系统预后仍由损伤时脊髓受损的情况所决定 没有改变神经系统预后的治疗方法 目前和计划进行的临床试验可能会证实某些治疗获益,Objective: To examine the state of research in central nervous system (CNS) regeneration and to suggest an alternative to the sterile research
7、 at the lesion site. Results: There is no evidence for CNS regeneration. Conclusion: A century of research focused on the lesion site has been unproductive. An alternative field of research must be developed and the best candidate is the undamaged CNS.,脊髓损伤信息和教育网络,1970s 对脊髓损伤的分类和治疗存在不同的对立观点 仅有的同行间网络
8、和医生组织与退伍军人医护相关 仅有1本教科书出版，作者为 Sir Ludwig Guttmann, 1973 患者教育信息有限，无书面材料,1970s后 建立脊髓损伤模式系统和ASIA（1970-73 ） ASIA 标准脊髓损伤神经学分类国际标准 脊髓损伤临床实践指南（1995） 编写大型脊髓损伤教科书 各种方式的公众和专家教育 脊髓损伤医学称为亚专科（1995）,脊髓损伤后早期的手术治疗,1970s 很少进行，即使进行也在伤后晚期 牵引或体位下复位 卧床休息10至12周 常规使用脊柱支具 椎板切除术用于减压 通过放置自体骨进行融合,2013 常规进行 早期进行（数小时或数天） 前路和/或后路
9、 金属脊柱内固定 对脊柱矫形器的需求各异 早期活动 减少住院天数 神经系统预后相似,脊髓损伤后早期的手术治疗,脊髓损伤患者康复治疗和临床医疗护理的进展,健康状况改善 预期寿命增加 特定功能增强 多数是通过医疗康复获得,改进脊髓损伤医疗护理的影响,并发症发病率降低，使得： 1) 最初住院治疗时间缩短 2) 再住院次数减少，时间缩短,脊髓损伤：住院和再住院,*Decreased LOS and re-hospitalization, despite increasing age of persons with acute and chronic SCI,脊髓损伤：预期寿命,二战前：1年 1945-
10、1970: 快速增加 1970后：缓慢增加，呼吸机依赖患者中的增加最显著,脊髓损伤后瘫痪：步行的代偿措施,手动轮椅：重型和轻型 电动轮椅：改善设计和操纵选项 下肢矫形器：改变很少 小腿、双手、躯干、膈肌、膀胱、肠道的功能性电刺激：临床使用较少,脊髓损伤：通过减重训练恢复步行功能,脊髓神经回路可以在没有大脑干预的情况下处理感觉信息，并产生运动功能 使用机器人科技的减重训练促进重复性活动，增强运动功能 不完全性脊髓损伤患者可通过减重训练增进步行技能,外骨架电动机器人装置,FDA批准在医疗机构使用 临床研究对其获益及实用性进行了研究 已有多种设计：Rewalk, Ekso, Indego,Rewal
11、k,Ekso,Indego,脊髓损伤感觉丧失,尚没有恢复感觉功能的干预措施 视觉、听觉和注意力可对感觉丧失进行部分代偿,脊髓损伤：神经源性膀胱的处理,治疗的目标没有发生改变： a) 使患者无尿失禁 b) 预防泌尿系并发症,1970s 留置尿管 “膀胱训练”: 定期排尿 夹闭尿管 排尿试验 胆碱能药物 自发排尿使用体外集尿器 TURES 常用,目前 间歇导尿 恰当的液体摄入 各种新型尿管 体外集尿装置系统 药物治疗抑制膀胱收缩 重建外科手术 肉毒毒素注射,结果：泌尿系统并发症患病率降低,脊髓损伤：神经源性膀胱的处理,对生活质量和重返社会极其重要 目标未发生改变： 可预期的、定时的完全排便 无大便
12、失禁 适当的饮食和液体摄入 药物治疗：大便软化剂、成型剂、肠道蠕动兴奋剂、轻泻药、接触性刺激药、栓剂、甘油 手指刺激,脊髓损伤：神经源性肠道的处理,脊髓损伤：男性性功能和生育能力受损,生殖器官感觉减退或消失 勃起、性欲高潮和射精功能障碍 精子质量差 生育能力受损,1970s 现在 获得勃起 52-92% 87.5% 能够进行性交 22-33% 66% 到达性欲高潮/射精 6-14% 86% 生育能力 5% 51-74%,脊髓损伤：男性性功能和生育能力受损,很少有相关研究，但是获得越来越多的关注 生殖器官感觉和润滑功能受损 月经周期规律 生育能力未受影响,脊髓损伤：女性性功能和生育能力受损,脊髓
13、损伤：疼痛 常见，难于治疗，影响生活质量,1970s 认识到存在多种类型 没有公认的分类标准 没有评定严重程度的方法 难于进行研究比较疗效 避免使用毒麻药 处方药物：地西泮、苯妥英钠、丙氧芬等,现在 脊髓损伤疼痛国际分类 量表评定疼痛程度 促进相关研究 更准确的诊断 处方药物：加巴喷丁、曲马多、阿米替林等 适当使用毒麻药,脊髓损伤：深静脉血栓和肺栓塞,不进行预防治疗，急性期发病率非常高,经过预防治疗，近30年DVT和PE发病率保持平稳 下腔静脉滤器：1970s不可用，现在常用,预后功能恢复预测,完全性脊髓损伤患者功能恢复预测,预后功能恢复预测,不同损伤程度脊髓损伤患者转归,A,B,C,D,E,20%,15%,85%,40%,ASIA损伤评分,Peking University Third Hospital,Thank you for your attention!,
