1、腰椎穿刺 Lumbar Puncture,刘晓鲁 2017.12.14,腰椎穿刺三部曲,2,病例分析,男，24岁，主因“发热伴意识障碍、精神异常3天”于2016年12月9日入院。 3天前患者无明显诱因出现发热，体温最高39度，退热药效果不佳，伴意识障碍，睡眠多，但尚可叫醒，伴胡言乱语，答非所问，不认识家人，伴口唇不自主咀嚼动作，无明显吞咽困难，无明显四肢活动不利，无抽搐，无大小便异常，体重无明显变化。 既往体检。近期无疫苗接种史。 查体：T 38.1度，HR 126bpm，呼吸28次/分，全身大汗，嗜睡，定向力、记忆力、计算力下降，颈强3指，布氏征、克氏征阴性，口部可见不自主运动，余查体未见明
2、显异常 辅助检查：血常规WBC 15.7*109/L。,病例分析,脑脊液循环及生理,脑脊液（cerebrospinal fluid，CSF）存在于脑室及蛛网膜下腔，对脑和脊髓具有保护、支持和营养作用。 CSF主要产生于侧脑室脉络丛（plexus chorioideus），也来源于三、四脑室，由蛛网膜颗粒吸收入上矢状窦。 成人CSF总量约110-200ml，平均130ml。 每日生成CSF约400-500ml。 血-脑屏障（blood-brain barrier，BBB）,脑脊液循环,腰椎穿刺适应证,协助诊断 CNS感染性疾病：细菌/病毒/真菌/结核/朊蛋白 CNS非感染性的炎性疾病：自身免疫性
3、脑炎/MS/NMOSD 脑血管疾病：蛛网膜下腔出血 脑部肿瘤性疾病：脑膜癌病 脊髓病变及多发神经根病变：急性脊髓炎/GBS/CIDP 怀疑颅压异常：低颅压综合征/特发性颅内压增高 鞘内治疗 中枢神经系统白血病 结缔组织病,腰椎穿刺禁忌证,颅内压明显升高，或已有脑疝迹象，特别是怀疑后颅窝存在占位性病变 穿刺部位有感染 开放性颅脑损伤 脊柱结核或脊髓功能处于即将丧失的临界状态 明显出血倾向，血小板50*109/L,头颅CT/MRI,观察皮肤,血常规、凝血功能,术前准备,知情同意 向患者(及/或家属)交代腰穿的必要性和可能的并发症 签署知情同意书 嘱患者排尿 测量生命体征 洗手 准备物品：口罩，帽子
4、，2%利多卡因，碘伏，腰穿包,腰穿包：无菌手套，孔巾，镊子，棉球，5ml注射器，9号穿刺针，测压管，标本管，纱布，无菌敷料,腰椎穿刺可能的并发症 麻药过敏 穿刺部位疼痛、出血 感染 低颅压头痛 脑疝 心脑血管意外、猝死 二次穿刺、穿刺不成功 其他不能预料的情况,操作方法,摆放体位 确定穿刺部位 戴无菌手套 消毒铺巾 局部麻醉 穿刺 测压及留取标本 拔针,摆放体位,弯腰侧卧位(多左侧卧位)，屈颈抱膝，低头弯腰，沿床边侧卧 背部与床面垂直，脊柱与床面平行,确定穿刺部位,两侧髂嵴上缘联线与脊柱正中线的交点 (L4棘突)，确定L4-5或L3-4或L5-S1间隙为穿刺点，用记号笔做标识,戴无菌手套,打开
5、腰穿包 戴无菌手套 检查腰穿包内物品是否齐全、腰穿针是否通畅,腰穿包：无菌手套，孔巾，镊子，棉球，5ml注射器，9号穿刺针，测压管，标本管，纱布，无菌敷料,消毒铺巾,请助手将碘伏或安尔碘倒入放置棉球的小盒子 用镊子夹起棉球，以确定好的穿刺点为中心，从中心向外消毒，直径15cm，每一圈之间有重叠 消毒三遍，第一遍范围最大 用后的消毒棉球弃于腰穿包外 铺孔巾并固定,局部麻醉,用一次性5ml注射器抽取2%利多卡因，排空气泡 再次确定穿刺部位，用左手拇指固定L4棘突，在棘突下方L4-5间隙用2%利多卡因局麻 先在穿刺点局部行皮内及皮下局麻，然后垂直于皮肤边进针边回抽边推药深至韧带 拔针后用消毒纱布压迫
6、稍等片刻,穿刺,穿刺、测压及留取标本,左手拇指固定住L4棘突，右手持腰穿针，沿L4棘突下方穿刺，针头稍向头侧倾斜，进皮稍快 慢慢进针46cm，当有落空感时停止进针，拔出针芯 测压，注意防止脑脊液冒出测压管 去掉测压管后，标本管留取脑脊液 如进针过程中针尖遇到骨质，应将针退至皮下待纠正角度后再进行穿刺,最后1管送常规,正常压力：成人为80180 mmH2O 高颅压： 200 mmH2O 低颅压： 70 mmH2O,脑脊液压力,测压方法: 一般采用测压管进行检查，腰椎穿刺成功后接上压力管，嘱患者充分放松，脑脊液在压力管中上升到一定的高度而不再继续上升，此时的压力即为初压。放出一定量的脑脊液后再测的
7、压力为终压,脑脊液压力,压腹试验： 目的：检查腰穿针是否在椎管内 检查者以拳头或手掌用力压迫患者腹部，压力迅速上升，松手后压力迅速下降；如穿刺针不通畅或不在蛛网膜下腔，压腹试验CSF压力不升。 压颈试验又称奎肯试验（Queckenstedt test） 目的：检查椎管是否有梗阻 做法：手指按压颈静脉10-15秒或血压计气带缚于颈部充气加压，观察脑脊液压力变化 禁忌证：高颅压、后颅窝肿瘤 单侧压颈试验CSF压力不上升提示同侧静脉窦（乙状窦、横窦）受阻,椎管通畅,椎管完全梗阻,椎管不完全梗阻,压颈试验,拔针,重新插入针芯，拔出穿刺针 穿刺点用无菌纱布压迫片刻 敷以无菌纱布并用胶布固定(或者用一次性
8、敷料粘贴) 嘱患者去枕平卧46小时、多饮水，伤口3天勿沾水,注意事项,当患者有颅内压增高征象(如视乳头水肿)，应先用脱水剂，降颅压后再做腰穿 在腰穿过程中发现脑脊液压力过高时，在放脑脊液时应用部分针芯堵在针口上，以减慢滴出速度，预防发生脑疝 由于患者胖瘦的不同，达到蛛网膜下腔的深度也不同，对瘦小者穿刺时更应多加小心，宁可扎浅些再慢慢前进 操作过程中注意无菌观念 术前术后要洗手,人文关怀,交代病情需态度和蔼，语言通俗易懂 家属及无关人员离场 在腰穿过程中需注意与患者的交流，比如：有不舒服请告诉我，但是千万别动；要凉一下(消毒时)；要扎一下，有点疼(局麻时)；已经穿刺出来了，马上结束了(脑脊液流出
9、后),脑脊液检查,常规：性状、细胞数 生化：糖、氯、蛋白 病原学 涂片找菌、抗酸染色、墨汁染色 病毒DNA 自身免疫相关 24小时IgG合成率+寡克隆带 NMDA抗体谱 AQP4抗体谱 细胞学检查,脑脊液常规检查性状,正常CSF无色透明 三管试验法 连续用3个试管接取CSF均匀一致的血色 为蛛网膜下腔出血 前后各管的颜色依次变淡为穿刺损伤出血 血性CSF离心后如变为无色，可能为新鲜 出血或损伤；离心后为黄色提示为陈旧性出血,脑脊液常规检查性状,CSF呈云雾状，通常是细菌感染引起细胞数增多见于各种化脓性脑膜炎，严重者可呈米汤样 CSF放置后有纤维蛋白膜形成，见于结核性脑膜炎 CSF蛋白含量过高时
10、，外观呈黄色，离体后不久自动凝固胶冻样，称为弗洛因综合征(Froin syndrome)，常见于椎管梗阻等,脑脊液常规检查细胞数,正常白细胞数为（05）106L，主要为单核细胞 白细胞：脑脊髓膜和脑实质的炎性 嗜酸性粒细胞：脑的寄生虫感染,Text in here,脑脊液生化检查蛋白,正常人含量为0.150.45 g/L 蛋白：常见于化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、吉兰-巴雷综合征、中枢神经系统恶性肿瘤、脑出血、蛛网膜下腔出血及椎管梗阻等 蛋白：见于腰穿或硬膜损伤引起CSF丢失、身体极度虚弱和营养不良者,脑脊液生化检查糖,正常值2.54.4mmo1/L（5070%血糖） 糖含量降低： 化脓性脑膜炎
11、 结核性或真菌性脑膜炎（隐球菌性脑膜炎） 脑膜癌病 糖含量增高：见于糖尿病,脑脊液生化检查氯,正常值：120130mmol/L，较血氯水平为高 降低： 结核性脑膜炎 细菌性、真菌性脑膜炎 增高： 高氯血症,脑脊液病原学检查,涂片找细菌 结核杆菌检测： 抗酸染色 结核杆菌培养 CSF结核杆菌聚合酶链反应（polymerase chain reaction, PCR） 寄生虫抗体检测,脑脊液病原学检查,新型隐球菌检测： 墨汁染色（）：新型隐球菌感染 新型隐球菌感染的免疫学检查： 特异性抗体 特异性抗原 乳胶凝集试验检测隐球菌荚膜多糖抗原,脑脊液病原学检查,病毒DNA检测： 单纯疱疹病毒（herpe
12、s simplex virus，HSV） 带状疱疹病毒（varicella-zoster virus，VZV） 巨细胞病毒（cytomegalovirus，CMV） 风疹病毒R（ rubella virus，RV） EB病毒（EpsteinBarr virus，EBV）,脑脊液免疫学检查,脑脊液免疫球蛋白 CSF-Ig 正常CSF-Ig含量极低 IgG平均含量为1040mg/L IgA平均为l6mg/L IgM含量极微 CSF-Ig含量： 中枢神经系统炎性反应（细菌、病毒、螺旋体及真菌等感染） 多发性硬化 中枢神经系统血管炎等,脑脊液免疫学检查,寡克隆带（oligoclonal bands，O
13、B ） 鞘内免疫球蛋白合成的标志 血（-），脑脊液（+）：见于多发性硬化、CNS感染 自身免疫性脑炎抗体谱：抗NMDA/抗LGI-1/抗Ri/抗Hu/抗Yo AQP-4抗体谱：NMOSD,脑脊液细胞学检查,白细胞增多： 化脓性感染：中性粒细胞为主 病毒性感染：淋巴细胞为主 结核性脑膜炎、新型隐球菌脑膜炎：混合性细胞反应 寄生虫感染：嗜酸性粒细胞为主 中枢神经系统肿瘤和转移瘤：肿瘤细胞 蛛网膜下腔出血：吞噬细胞胞浆内同时见到被吞噬的新鲜红细胞、褪色的红细胞、含铁血黄素和胆红素,腰穿记录,X年X月X日X时 腰穿记录 患者取左侧卧位。取双侧髂嵴最高点连线中点为穿刺点（L3-4间隙），常规消毒铺巾，用2%利多卡因5ml逐层浸润麻醉至硬脊膜。取9号穿刺针穿刺，进针约5cm，获突破感，缓慢抽出针芯, 见无色清亮脑脊液流出。嘱病人放松，双下肢伸直，测初压130 mmH2O，压腹试验示穿刺针通畅。留取X管脑脊液分别送细菌培养、生化及常规检查。将针芯插入后拔出穿刺针，无菌敷料覆盖。腰穿过程顺利，患者无不适。嘱患者去枕平卧6小时，伤口72小时不沾水。 穿刺者：XXX,重点内容,腰椎穿刺的适应证和禁忌证 不同病原学感染的脑脊液改变特点,39,思考题,血性脑脊液见于什么情况？,40,
