1、湿疹皮炎及荨麻疹,北京大学第三医院皮肤科 路雪艳,主要内容,接触性皮炎 Contact Dermatitis,接触性皮炎,定 义,接触性皮炎,由于皮肤或粘膜接触刺激物或致敏物以后，在接触部位所发生的急性或慢性皮肤炎症性反应。,病因及发病机制,接触性皮炎,变应原：香料、金属、橡胶、新霉素、硫柳汞、植物 刺激原：酸、碱、去污剂、油、有机溶剂 某些变应原在高浓度时也会成为刺激原,病因及发病机制（变应性）,接触性皮炎,病因及发病机制（刺激性）,接触性皮炎,刺激原引发皮肤反应的可能机制： 对皮肤的直接破坏作用 激活炎症细胞、释放炎症介质造成炎症反应 刺激原慢性持续作用，机体损伤修复平衡机能被破坏 不同刺
2、激物引起皮炎的机制可能不同,变应性接触性皮炎 Allergic contact dermatitis,接触性皮炎,初次接触后3天以上，再次接触24-48小时 皮损发生部位与接触部位一致，境界清楚 皮损可表现为红斑、丘疹、丘疱疹，严重时出现水疱、渗出、结痂，偶可发生组织坏死 患部常有瘙痒，也可有烧灼感、疼痛 少数严重病例可有全身反应 如果接触物的变应原性较弱、浓度较低，长期反复接触后发病，则皮损境界不清楚，或局部呈慢性湿疹样改变 大多数人接触后不发病，仅少数人发病,接触性皮炎,刺激性皮炎 Irritant dermatitis,接触性皮炎,刺激原通过非变态反应机制引发的皮肤炎症，没有致敏期 皮损
3、表现可与变应性接触性皮炎一样，更易出现干燥、脱屑、脓疱、坏死、紫癜等 患部常有烧灼感、疼痛，也可有瘙痒 任何人在接触该物质后均可发生皮炎 病情轻重与刺激物性质、浓度、接触时间长短有关，也与个体年龄、性别、部位、有无皮肤疾病及环境因素有关。,接触性皮炎,接触性皮炎,速发型接触性反应 Immediate contact reaction,接触性皮炎,皮肤接触某种物质后在数分钟至一小时内发生的反应，并在一天内消退 皮损为风团、潮红等 可有瘙痒、烧灼感、刺痛等,光毒性及光变态反应 Phototoxic reaction and photoallergic reaction,接触性皮炎,接触某种化合物后
4、，再经日光或人工光源照射所引起的皮肤反应 主要为UVA，部分为UVB,系统性接触性反应 Systemic contact reaction,接触性皮炎,接触性致敏的个体在食入或通过其他途径全身吸收变应原后产生的全身性反应。又称接触性皮炎综合征。 临床表现 汗疱疹样发疹 爆发性反应 泛发性湿疹 狒狒综合征 血管炎 全身症状,非湿疹样接触性反应 Noneczematous contact reaction,接触性皮炎,多形红斑样 色素性紫癜样 扁平苔藓样 结节和丘疹样 肉芽肿样 剥脱性皮炎样 硬皮病样 痤疮毛囊炎样 白癜风样 脓疱样 大疱样,病理变化：非特异,接触性皮炎,变应性接触性皮炎 在急性期
5、，会出现不同程度的海绵水肿，及真皮混合炎细胞浸润，包括淋巴细胞、组织细胞及不同数量的嗜酸性粒细胞。在中度到重度的炎症反应中，表皮内水疱形成会引起显著的海绵水肿。 在亚急性到慢性期，出现表皮增生，棘层肥厚 刺激性皮炎 轻度海绵水肿、表皮角质形成细胞坏死、炎细胞浸润，慢性皮损棘层肥厚,病理变化：变应性接触性皮炎急性期,接触性皮炎,诊断与鉴别诊断,接触性皮炎,根据接触史，皮损的部位与接触部位形态一致，境界清楚，去除致敏物质后皮损好转或消退，则可诊断。 变应性接触性皮炎与刺激性皮炎的鉴别,斑贴试验,斑贴试验（Patch test）,斑贴试验,斑贴试验,斑贴试验,斑贴试验,部位：背部、上臂外侧 测试部位
6、皮肤不应有痤疮、毛囊炎、疖肿、糜烂等,斑贴试验,斑贴试验,斑贴试验 判读,推荐两次判读法。在贴敷后48小时，将斑试物除去，半小时后作第一次判读，去除后的4896小时，作第二次判读。 如果只能判读一次，则应选去除后1天，即让患者在贴敷后48小时自行去除，然后在去除后24小时就诊，判读结果。 超过6天出现的阳性反应为迟发反应。如果在贴敷后7天再观察1次，可以多发现10%的阳性反应,ICDRG推荐的斑贴试验结果记录方法,刺激反应：散在小片状红斑，无浸润 极强阳性：红斑、浸润明显，出现融合性水疱、大疱 强阳性：红斑、浸润、丘疹、散在水疱 弱阳性：红斑、浸润，可有散在少量丘疹 可疑反应：仅有轻度红斑，无
7、浸润,斑贴试验 判读,斑贴试验 判读,变态性与刺激性斑贴试验反应的鉴别,斑贴试验,临床相关性及结果解释,斑贴试验,阳性变应原可以是现有皮肤病的病因或加重因素，也可能是过去接触性皮炎的原因，也可能与患者的皮肤病暂时无关。但是无论如何，应该指导患者在今后生活中避免接触含有阳性变应原的物质。,治疗,接触性皮炎,去除病因 局部治疗：按外用药使用原则 急性期：红肿明显选用炉甘石洗剂，渗出多时用3%硼酸溶液湿敷 亚急性期：有少量渗出时用糊剂，无渗液时用糖皮质激素霜剂等；有感染时加用抗生素如新霉素、莫匹罗星 慢性期：选用霜剂、软膏等 系统治疗： 轻症：钙剂维生素C静点抗过敏，抗组织胺类药物止痒 重症：系统皮
8、质类固醇激素治疗 抗生素：继发感染者使用,特应性皮炎 Atopic Dermatitis,特应性皮炎,概述,特应性皮炎,特应性皮炎是一种与遗传过敏素质有关的慢性、复发性皮肤炎症性疾病，其特征是皮肤瘙痒，在不同年龄阶段有不同临床表现，常伴有哮喘、过敏性鼻炎及血清IgE增高等异常。 “atopy（特应性）”一词来源于希腊语“atopos”，意为“奇怪”或“不寻常”。 “atopy”，用以描述特应性皮炎、过敏性鼻炎及哮喘的三联征。,流行病学,特应性皮炎,世界范围内的常见疾病，发病率上升趋势 过去十年间在美国、欧洲西北部、澳大利亚以及亚洲和南美洲的部分区域进行的研究显示学生中特应性皮炎的患病率在102
9、0。 据中国医学科学院皮肤病研究所调查我国720岁青少年人群的特应性皮炎发病率高达0.69%。2004年城市学龄前儿童（17岁）的患病率为2.78%。,发病机制,特应性皮炎,遗传因素 存在一定的家族性聚集倾向 小儿发病与其父母过敏素质明显相关 双生子研究 与皮肤屏障形成及免疫调节相关的基因异常，如Filaggrin 免疫因素 Th2占优势的免疫反应 天然免疫反应的缺陷 存在多种食物、吸入变应原阳性反应 对微生物的反应：金黄色葡萄球菌 皮肤屏障功能异常 皮肤显著干燥，角质层屏障功能受损,临床表现,特应性皮炎,60%病例在1岁以内发病，通常在出生2个月以后，90的患者5岁以前起病。本病在不同年龄阶
10、段有不同表现，通常分为三个阶段，即婴儿期、儿童期、青年成人期。 （一）婴儿期 1.以往又称婴儿湿疹 2.皮损常见于面部、头皮和肢体伸侧。皮肤的任何部位均可受累，但尿布区通常不受累。 3.以急性皮炎表现为主：颊面部红斑基础上针头大小丘疹、丘疱疹，密集成片。搔抓、摩擦后很快形成糜烂、渗出性损害和结痂等 4.可出现继发性感染 5.病情时重时轻，某些食品或环境等因素可使病情加剧,临床表现,特应性皮炎,临床表现,特应性皮炎,（二）儿童期（2-12岁） 1.皮损累及四肢伸侧或屈侧，常限于肘窝、腘窝等处，称“四弯风” 2.颈项、腕、踝、手足也常受累 3.以亚急性、慢性皮损为主：丘疹、斑块、鳞屑、表皮剥脱、苔
11、藓化、痒疹,临床表现,特应性皮炎,临床表现,特应性皮炎,（三）成人期 1.指12岁以后青少年及成人阶段发生，可从儿童期发展而来或初发 2. 主要在屈侧，也可累及伸侧。 3.皮损常为慢性皮损表现：苔藓样变、斑块、痒疹 4.可形成“播散性神经性皮炎” 改变,临床表现,特应性皮炎,临床表现,特应性皮炎,临床表现,特应性皮炎,临床表现,特应性皮炎,相关临床特征： 80%伴过敏性鼻炎或哮喘 瘙痒 皮肤干燥 毛周角化 寻常性鱼鳞病 掌跖纹理增多 白色糠疹 唇炎 旦尼-莫根线 结节性痒疹 白色划痕征,特应性皮炎,特应性皮炎,临床表现,特应性皮炎,并发症： 感染： 金黄色葡萄球菌 病毒：疣、疱疹（疱疹性湿疹/
12、Kaposi水痘样疹） 水肿 红皮症,病理改变,特应性皮炎,急性、亚急性、慢性皮炎的改变,实验室检查,特应性皮炎,血清IgE水平升高 多种变应原特异性IgE阳性 外周血嗜酸性粒细胞增多,特应性皮炎,特应性皮炎,张氏标准,特应性皮炎,病程超过6个月的对称性湿疹患者； 个人和/或家族特异性疾病史（包括湿疹、过敏性鼻炎、哮喘、过敏性结膜炎等）; 血清总IgE升高和/或外周血嗜酸性粒细胞升高和/或过敏原阳性(过敏原特异性IgE检测2级或2级以上阳性)。 符合第一条，另外加第二条或第三条中的任何一条，就可诊断特应性皮炎。,鉴别诊断,特应性皮炎,先天性免疫缺陷：如，高IgE综合征 皮肤T细胞淋巴瘤 接触性
13、皮炎,治疗,特应性皮炎,一级预防：牛奶、鸡蛋、尘螨等变应原回避 保护及增强屏障功能：减少刺激因素，经常使用润肤剂（软膏、乳膏） 外用药物：皮质类固醇激素、钙调磷酸酶抑制剂 止痒药物：抗组胺药 抗菌药物：口服或外用（急性期） 光疗：UVB、PUVA 系统皮质类固醇激素、免疫抑制剂 生物制剂： Dupilumab、抗TNF-单抗、抗IgE抗体 中医中药,European Task Force on Atopic Dermatitis / EADV Eczema Task Force,湿 疹,Eczema,湿 疹,概述,湿 疹,湿疹是由多种内、外因素引起的真皮浅层及表皮炎症。一般认为与变态反应有关。
14、皮损多形性，有渗出倾向，易反复发作。,病因及发病机制,湿 疹,尚不明确，可能是变态反应所致 （一）内部因素 1.遗传因素：即过敏素质 2.神经精神因素：精神紧张、过度疲劳 3.血液循环障碍：小腿静脉曲张 4.内分泌及代谢改变：月经紊乱、妊娠等因素 5.慢性感染病灶：慢性胆囊炎、扁桃体炎、肠寄生虫病 （二）外部因素 1.食物：鱼、虾、牛羊肉 2.吸入物：花粉、屋尘螨、微生物 3.生活环境：日光、炎热、干燥、动物皮毛 4.化学物质：化妆品、肥皂、合成纤维 5.微生物：金葡菌、马拉色菌,临床表现,湿 疹,临床特点：瘙痒，急性期有渗出倾向，慢性期常以苔藓样变为主。皮损对称分布。病情迁延，易反复发作 （
15、一）急性湿疹（acute eczema） 红斑、丘疹、水疱、糜烂、渗出为主 常融合成片，境界不清楚 多见于头面、耳后、手足等外露部位及外阴、肛门等处，严重者可弥漫全身 （二）亚急性湿疹（subacute eczema） 以丘疹、鳞屑、结痂为主 （三）慢性湿疹（chronic eczema） 皮损肥厚，苔藓样变，可有色素改变 多见于小腿、手足、肘窝、腘窝、外阴、肛门等处,特殊类型湿疹,湿 疹,钱币状湿疹（Nummular eczema） 盘状湿疹 仅为形态学诊断 可能与干燥、感染等有关 瘙痒明显 慢性病程 圆形（盘状）的湿疹性斑片，几乎均出现于四肢，皮损边界清楚，直径13厘米，偶尔会更大，可以为
16、急性期或慢性期皮损 外用治疗可选择中到高强度的外用皮质类固醇软膏、外用他克莫司或吡美莫司、以及润滑剂,钱币状湿疹,湿 疹,特殊类型湿疹,湿 疹,传染性湿疹样皮炎（Infectious eczematoid dermatitis） 感染性湿疹 慢性细菌性感染灶，分泌物引起周边皮肤刺激、过敏 瘙痒 感染者周围皮肤红斑、丘疹、水疱、渗出、结痂、鳞屑 皮炎处细菌培养为阴性 治疗：治疗感染病灶，余同其他湿疹,传染性湿疹样皮炎,湿 疹,特殊类型湿疹,湿 疹,淤积性湿疹（Stasis eczema） 是慢性下肢静脉功能不全的一个常见早期表现，伴发其他静脉高压的体征，如静脉曲张、慢性水肿、静脉性溃疡、含铁血黄
17、素沉积及脂肪皮肤硬化症（硬化性脂膜炎） 瘙痒 皮损位于下肢，表现为红斑、鳞屑、水肿、丘疹、斑块、瘀点、色素沉着、抓痕、糜烂、渗液、溃疡等 可以并发变应性接触性皮炎、感染等 治疗：控制静脉高压，外用药物同其他湿疹，注意避免药物接触性皮炎。,淤积性湿疹,湿 疹,特殊类型湿疹,湿 疹,汗疱疹（pompholyx） 病因不明：手足多汗？系统性接触性皮炎 春夏好发，每年定期发作 不同程度瘙痒、烧灼感、疼痛 对称分布，常见于手掌、手指侧面及指端，少见于手背、足底 表皮深处的水疱，干涸后脱皮 治疗：同其他湿疹皮炎,汗疱疹,湿 疹,特殊类型湿疹,湿 疹,自身敏感性湿疹（Autosensitization ec
18、zema） 可能由于患者对自身组织产生的某些物质过敏引致 原发湿疹病灶，加重、糜烂、渗液 数天后，原发皮损远隔部位出现继发皮损，对称性分布，最常见于四肢，也可见于面部、躯干，可全身泛发 瘙痒 突然发生多量丘疹、水疱，融合，泛发。 原发皮损好转后，继发皮损也可消退或好转 治疗：病因明确，可系统糖皮质激素治疗，余同其他湿疹皮炎,自身敏感性湿疹,湿 疹,特殊类型湿疹,湿 疹,乏脂性湿疹（Asteatotic eczema） 与老化、干皮症、相对湿度低及频繁洗澡有关 瘙痒 干燥、粗糙、鳞屑性及炎症性皮肤，有表浅的皲裂，类似“干枯的河床”，可见沿皮纹分布细小丘疹、红斑、渗出、表皮剥脱 易累及四肢，尤其胫
19、前 治疗：规律使用润滑剂，去除加重皮肤干燥的因素，外用皮质类固醇软膏。,乏脂性湿疹,湿 疹,特殊部位的湿疹,湿 疹,乳房湿疹 外阴湿疹 阴囊湿疹 肛门湿疹 手部湿疹,病理变化：非特异,接触性皮炎,急性期：表皮细胞间水肿，真皮混合炎细胞浸润，包括淋巴细胞、嗜酸性粒细胞。 亚急性期：角化不全 慢性期：表皮增生，棘层肥厚，真皮胶原纤维增生,诊断与鉴别诊断,湿 疹,诊断依据：瘙痒，皮损对称分布，多形性，急性者有渗出，慢性者浸润肥厚，病程不规则，反复发作 鉴别诊断： 急性湿疹与接触性皮炎 慢性湿疹与神经性皮炎、银屑病 手足湿疹与手足癣,治疗,湿 疹,去除病因 局部治疗：按外用药使用原则 急性期：红肿明显
20、选用炉甘石洗剂，渗出多时用3%硼酸溶液湿敷 亚急性期：有少量渗出时用糊剂，无渗液时用糖皮质激素霜剂等；有感染时加用抗生素如新霉素、莫匹罗星 慢性期：选用霜剂、软膏等，激素、角质剥脱剂 系统治疗： 轻症：钙剂维生素C静点抗过敏，抗组织胺类药物止痒 重症：系统皮质类固醇激素、免疫抑制剂 抗生素：继发感染者使用 紫外线光疗 中医中药,脂溢性皮炎 Seborrheic Dermatitis,脂溢性皮炎,脂溢性皮炎,一种常见的轻症皮炎，男性比女性更易患本病。发生于皮脂腺活跃的时期，即生后数月内及青春期后。 分婴儿型及成人型。前者为自限性，主要发生于3个月以内的婴儿，而后者为慢性，在4060岁间达到高峰。
21、成人脂溢性皮炎可能是湿疹中最常见的一型。它的患病率估计为5，但它的终身发病率要更高。 病因及发病机制并不完全清楚，与皮脂腺活跃、皮脂成分异常及共生的酵母菌糠秕马拉色菌（卵圆形糠秕孢子菌）有关。 可以是HIV感染的一个皮肤表现，尤其病情严重及有治疗抵抗时,脂溢性皮炎,临床特点： 边界较 清楚的斑片或薄的斑块，颜色可以是粉黄色、暗红色到红棕色，有糠样或薄片状油腻鳞屑。 好发于皮脂腺丰富的区域，如头皮，面部，耳部，胸前区，及相对少见的区域，间擦部位（如腋窝、腹股沟及乳房下皱褶、脐） 病情较轻，有轻度到中度不适 不管是婴儿型还是成人型，脂溢性皮炎常为局限性，也可见泛发型及红皮病型脂溢性皮炎，但很少见。
22、,脂溢性皮炎,临床特点： 婴儿脂溢性皮炎通常在生后1周左右出现，可能持续几个月。头部、面部、耳后皱褶，颈部、躯干及四肢近端可以出现泛发性皮损，皮损通常不是很严重。,脂溢性皮炎,临床特点： 成人脂溢性皮炎好发于头皮及面部，面部皮损常表现为轻症型，累及前额、眉毛中间部位、上睑、鼻唇沟及鼻侧部、耳后区，有时会累及枕部和颈部。出现于胸部上中部位及间擦部位的皮损相对少见。,脂溢性皮炎,诊断与鉴别诊断： 婴儿脂溢性皮炎与婴儿特应性皮炎 头皮脂溢性皮炎与银屑病,脂溢性皮炎,治疗： 婴儿脂溢性皮炎：自限性，避免刺激，洗澡及用润滑剂，酮康唑乳膏，低强度皮质激素乳膏 成人脂溢性皮炎：治疗主要是酮康唑，香波（头皮）
23、或乳膏（身体）。外用低强度的皮质类固醇、钙调磷酸酶抑制剂、润滑剂,神经性皮炎 Neurodermatitis,神经性皮炎,神经性皮炎,临床特点： 慢性单纯性苔藓 病因不清，可能与神经精神因素有关，与习惯性搔抓、过度摩擦有关。 好发于颈后、前臂及小腿伸侧、腕部、踝部、骶尾部、肛周、阴囊。 瘙痒显著 皮损为肥厚性斑块、苔藓样变、色素沉着,神经性皮炎,神经性皮炎,治疗： 打破搔抓-瘙痒循环 外用糖皮质激素，封包、局部封闭 多塞平,诊断与鉴别诊断： 慢性湿疹：分布、急性期、苔藓样变,丘疹性荨麻疹 Papular urticaria,丘疹性荨麻疹,丘疹性荨麻疹,临床特点： 虫咬皮炎 与昆虫叮咬有关，过敏
24、反应。 夏秋季多见 好发于外露部位 瘙痒明显 皮损为红色风团样丘疹，顶端小水疱，可为大疱。预后遗留色素沉着,丘疹性荨麻疹,丘疹性荨麻疹,治疗： 注意个人、环境卫生，杀灭昆虫 口服抗组胺药 外用炉甘石洗剂、氨薄荷醑、皮质类固醇,诊断与鉴别诊断： 荨麻疹,荨 麻 疹 Urticaria,荨麻疹,俗称“风疙瘩” 15-20%人一生中至少发作一次 见于任何年龄,荨麻疹,病因及发病机制： 药物、食物、吸入物、感染、物理因素、精神因素、系统疾病（SLE、类风湿、胃炎、淋巴瘤、甲亢等） 免疫性： I型变态反应 III型变态反应 自身免疫 C1酯酶抑制物缺陷 非免疫性：阿司匹林、阿片制剂、放射显影剂、其他非甾
25、体抗炎药,荨麻疹,临床表现： 风团：24小时内消退 瘙痒 过敏性休克,荨麻疹,临床表现： 皮肤划痕症,荨麻疹,临床表现： 血管性水肿,荨麻疹的分类及其定义,荨麻疹,病理改变： 真皮水肿、血管性扩张、血管周围轻度淋巴细胞、中性粒细胞、嗜酸性粒细胞浸润,荨麻疹,实验室检查： 特异性IgE检测： 点刺试验 体外过敏原检测,荨麻疹,诊断及鉴别诊断： 丘疹性荨麻疹 荨麻疹性血管炎：超24小时，多形性皮损，烧灼感、疼痛，遗留紫癜、色沉、可有关节痛、肾受累,荨麻疹,治疗： 查找病因，去除病因 抗组胺药：一线治疗 其他有抗组胺作用的药物 糖皮质激素 白三烯受体拮抗剂 抗生素 生物制剂：IgE抗体（奥马珠单抗）
26、 中医中药,荨麻疹,治疗： 初发急性荨麻疹： 留观 抗组胺药：一线治疗 糖皮质激素 非特异抗过敏 慢性荨麻疹： 查找病因 抗组胺药 白三烯受体拮抗剂 过敏性休克 糖皮质激素、抗组胺药、肾上腺素,病例讨论,思考题,湿疹皮炎的外用药物治疗原则 变应性接触性皮炎的发病机制 荨麻疹的鉴别诊断,参考文献,1、Frosch PJ, Menne T, Lepoittevin JP. Contact Dermatitis. 4th ed. Berlin: Springer-Heidelberg, 2006:375-385 2、李邻峰。接触性皮炎与皮肤变态反应。第二版，北京大学医学出版社，北京, 2003：169-187 3、Dermatology, Jean L. Bolognia，Joseph L. Jorizzo, Ronald P. Rapini, 2nd edition, 2008,参考文献,E-mail：lusialu,
