1、临床医学专业教学实习指导医学影像学（供临床医学专业八、五年制试用）北京大学医学部二零零七年一月目 录总论 2骨与骨节系统影像诊断 2中枢神经系统影像诊断 6呼吸系统影像诊断 10循环系统影像诊断 16消化系统影像诊断 20肝、胆、胰腺影像诊断 25泌尿系统影像诊断 27医学影像学教学实习指导总论一、目的和要求1.了解医学影像学的概念及学习医学影像学的目的。2.掌握X线的产生与特性、X线成像的基本原理和检查技术，掌握X线诊断原则。3.了解CT的基本原理；掌握CT检查技术和CT影像特点。4.了解MRI基本原理、检查技术和影像特点。5.了解介入放射学的概念。6.了解PACS的概念和内容。 二、思考题
2、1.何谓医学影像学？2.何谓介入放射学？3.基本概念：造影、对比剂、CT值、流空效应、DSA、CR、DR、PACS骨与关节系统（The Bone And Joint System）一目的与要求1掌握骨与关节系统的正常影像解剖及不同影像学方法的临床应用2熟悉骨骼系统病变的基本X线表现与病理基础3学习分析病变性质4认识几种常见病的影像学表现二.内容（一）骨质病变的基本X线表现1骨质疏松 2骨质软化 3骨质破坏 4骨质增生硬化 5骨膜增生 6骨内与软骨内钙化 7骨质坏死 8矿物质沉积 9骨骼变形 10周围软组织病变 （二）关节病变的基本X钱表现1关节肿胀 2关节破坏 3关节退行性变 4关节强直 5关
3、节脱位 （三）常见病变的X线表现1.骨折（Fracture）（1）科雷骨折（2）肱骨髁上骨折（3）股骨颈骨折（4）脊柱压缩骨折（5）儿童骨折：青枝骨折，骨骺分离2.关节脱位（Dislocation of joint） 肩关节脱位：前下脱位最多见。3.化脓性骨髓炎（Pyogenic Osteomyelitis）（1）急性化脓性骨髓炎（Aeute Osteomyelitis） 以骨质破坏为主 软组织肿胀骨质破坏（2周后）：干骺端骨髓腔由骨质稀疏到骨质破坏，病变向骨皮质蔓延，使骨皮质破坏，呈不规则密度减低区。骨质增生硬化：骨膜增生呈平行状、葱皮状或花边状，如骨增生明显，并包围全骨，表现为骨干周围有一
4、层不规则的骨壳称骨包壳。4化脓性关节炎（Pyogenic Arthritis）为化脓性细菌侵犯关节而引起的急性改变。以髋、膝关节多见。（1）早期 关节周围软组织肿胀 关节间隙增宽、脱位和半脱位 骨质稀疏（2）晚期关节间隙狭窄，骨质破坏和增生。关节骨性强直关节周围软组织钙化5.骨与关节结核（Tuberculosis of Bone and Joint）（1）骨骺、干骺端结核：长骨中的局限性骨质破坏，边缘较清楚，其内可见碎屑样死骨，常无硬化缘，有轻微或无骨膜反应。（2）关节结核滑膜型关节结核a早期关节周围软组织肿胀，关节间隙增宽，邻近骨质稀疏，此时诊断困难。b病变进展，关节间隙变窄，关节面非持重的
5、边缘部位骨质破坏。c骨质稀疏d纤维性关节强直骨型关节结核：是骨骺、干骺端结核侵至关节所致。a在骺、干骺端结核基础上，又有关节面破坏，关节间隙狭窄或软组织肿胀。b附近骨质稀疏（3）指骨结核（Tuberculosis Dactylitis）儿童多发软组织肿胀骨质破坏呈囊性增大，周围有鼓膜增生，这种骨增粗又名“骨气鼓”（4）脊柱结核（Tuberculosis of Spinal Column）相邻椎体骨质破坏，呈楔形变形；脊柱呈后突或侧弯畸形椎间隙狭窄椎旁寒性脓疡6.佝偻病（Rickets） （1）干骺端加宽，呈杯口状凹陷 （2）临时钙化带模糊，出现毛刷状改变 （3）骨骺与干骺端距离增大，化骨核细小
6、 （4）骨质软化 （5）长骨弯曲变形，呈“O”形腿7.类风湿性关节炎（Rheumatoid Arthritis）（1）手足及四肢关节，多见于中年女性（2）软组织肿胀（3）骨端骨质稀疏（4）关节间隙早期增宽，逐渐变窄（5）关节面骨质侵蚀破坏，软骨下骨质吸收或囊性变（6）晚期，关节脱位或半脱位，造成典型的尺侧偏斜畸形，骨端骨性融合，肌肉萎缩8.强直性脊柱炎（Ankylosing Spondylitis）（1）多见于成年男性 （2）病变多从两侧骶髂关节开始，早期改变为关节间隙逐渐狭窄以致完全消失，形成骨性强直 （3）病变早期既向脊柱发展，开始于腰椎，逐渐发展可累及胸椎，较少累及颈椎 （4）腰椎开始骨
7、质稀疏，脊柱小关节模糊变窄，最后骨性强直 （5）椎旁韧带广泛钙化，使脊柱完全固定，形成竹节状9退行性骨关节病（Degenerative Osteoarthropathy） （1）膝关节 关节间隙狭窄，关节面不规则 软骨下骨质增生、硬化 关节面边缘长骨赘，脱落时形成关节内游离体 关节面下囊性变 （2）脊柱 累及多个椎体，以腰椎下部及颈椎下部多见 椎间隙狭窄 椎体增生硬化，有的骨赘连成桥10.骨软骨瘤（Osteochondroma） （1）位于干骺端近骺线处 （2）向外突出的骨性凸起 （3）有细长的蒂或宽阔的基底 （4）内含松质骨，与皮质相连：顶为软骨帽，内有钙化点11.骨巨细胞瘤（Giant C
8、ell Tumor Bone）（1）20-40好发，股骨、挠骨远端，胫骨近端好发（2）骨端偏心性、膨胀性、皂泡样溶骨性骨质破坏（3）周围有一薄骨壳，界清，横向生长可超过纵向（4）无骨膜反应（5）若肿瘤穿破皮质形成软组织肿块或有鼓膜反应时考虑恶变的可能12.骨肉瘤（Osteosarcoma）（1）成骨型以瘤骨形成为主，呈致密斑片；明显破坏时呈象牙样鼓膜反应呈三角型、放射型或垂直型软组织肿块，其中有瘤骨形成（2）溶骨型以骨质破坏为主，呈不规则或大片状，皮质也破坏消失软组织肿块内无瘤骨形成鼓膜反应常呈三角型 3.混合型：以上两型兼备，且最多见。13.骨转移瘤（Meastatic Tumor of B
9、one） （1）乳腺癌最多见，次为子宫癌、肾癌、前列腺癌、消化道癌 （2）好发部位：脊柱、骨盆、肋骨、颅骨等（3）溶骨性破坏较多见，表现为松质骨中单发或多发骨质破坏区，病变发展融合，皮质也破坏，一般无鼓膜反应或软组织肿块，常伴病理骨折；前列腺癌多为成骨性转移，表现为松质骨内斑片状或结节状密度增高影，好侵犯脊柱、骨盆等，骨皮质一般完整，亦可有混合型骨转移三、思考题1. 成人及儿童正常长骨X线表现有何不同？2. 何谓关节间隙？何谓骨骺线？3. 描述青枝骨折？4. 怎样描述骨折？5. 什么是骨骺分离及关节脱位？6. 骨结核与骨髓炎X线有什么不同？7. 类风湿性关节炎的好发部位、性别、年龄及X线表现如
10、何？8. 四肢关节退行性骨关节病的X线表现是什么？9. 活动期佝偻病的X线表现及病理基础是什么？10. 骨软骨瘤的X线表现是什么？11. 巨骨细胞瘤的好发部位、年龄、及X线特点如何？12. 骨肉瘤的X线特点有哪些？13. 骨与关节病变包括骨骼，肌肉，肌腱，韧带，及软骨，滑膜等，请问不同的影像学检查方法能显示那些组织病变， 它们的敏感性及特异性如何？14. 在过去的二十年里，骨与关节病变影像学检查方法发生了很大的变化，根据你学的已有的影像学知识，它变化的趋势是什么？ 为什么？15. 早期骨病变最为敏感的影像学检查方法是什么？为什么？它的特异性高吗？中枢神经系统（一）一、目的和要求1. 掌握普通X
11、平片、血管造影、CT和MRI在脑组织病变检查中的应用及各自的优缺点。2. 了解正常头颅X线平片和脑血管造影的正常表现。掌握正常头部断面解剖结构和CT、MRI表现。3. 掌握脑组织常见病变的基本影像学表现。二、内容1.脑的影像学检查方法(1)普通X线平片(2)血管造影(3)CT(4)MRI(5)婴幼儿脑的超声检查2.脑的应用解剖和正常影像学表现(1)正常头颅平片 颅骨 颅缝 血管压迹 脑回压迹 蝶鞍 颅内生理性钙化斑 (2)正常脑血管造影 (3)正常脑CT表现：常规观察脑组织的窗宽窗位上，脑室脑池及脑沟内正常脑脊液为水样密度。脑实质密度均匀的中等密度，脑白质密度略低于脑灰质。颅骨为高密度但难以区
12、分内外板。后颅凹可见线状或放射状低密度伪影。乳突鼻窦内的气体为更低密度。正常情况下，脑内脑室等左右大致对称，中线居中。颈内动脉及椎基底动脉主要分支在脑脊液的衬托下显示为小圆形断面，中等密度。正常情况下，脉络丛、松果体、大脑镰等可钙化呈高密度。 (4)正常脑MRI表现：在Tl加权上，灰质的信号强度较低灰黑；白质的信号强度较高灰白。在T2加权上灰质的信号强度白灰；白质信号强度较低黑灰；脑脊液在Tl加权和T2加权分别呈低信号(黑)和高信号(白)等。颈内动脉及椎基底动脉主要分支一般为流空信号。钙化常不明显，典型钙化多为低信号。3.脑常见疾病的影像学表现(1)脑血管病变和卒中脑梗塞：大面积梗塞的典型影像
13、学表现超急性期：发病6小时之内， CT无法做出超急性期脑梗塞的诊断。MRI弥散成像是最敏感的方法，可在梗塞发生的数分钟至数小时内做出明确诊断，主要表现是病变区信号升高。急性期：一般是发病35天内，24小时内多数患者行CT检查无异常。24小时后，大多数患者的CT表现典型，即梗塞区低密度病变，这种低密度病变有如下特点(a)密度低于脑白质但高于脑脊液；(b)同时累及灰质和白质，典型者为符合脑动脉供血区的楔形或三角形。由于病变组织水肿导致体积增大CT还表现出病变周围组织受压改变，包括脑沟消失、脑室脑池受压变小、中线向对侧移位等占位效应。MRI对急性期脑梗塞诊断比CT更敏感，在T2WI上为高信号，在T1
14、WI上为低信号。亚急性期：发病的第621天，病变区在CT和MRI上密度和信号的改变类似急性期，但因水肿明显吸收导致占位效应明显减弱或消失。慢性期：发病3周后。CT和MRI上表现为脑脊液样的密度或信号改变。此时病变区边界清除，体积缩小，邻近脑组织受牵拉产生脑室扩大、脑沟脑池增宽等负占位效应。出血性脑梗塞： CT表现为低密度梗塞背景上的散在的不均匀的高密度影，与脑回形态一致，其密度不如单纯颅内血肿高。腔隙性梗塞： (a)病灶分布常在基底节区、脑室周围深部脑组织、丘脑、脑干等；(b)直径在11.5cm以下；(c)多发情况多见；(d)伴临床症状者少见脑出血CT演化过程：急性期为高密度（相对于脑组织）伴
15、占位效应，出血数天后周围出现低密度水肿带。12周后血肿密度由外向内逐渐降低，36周为等密度，占位效应消失，36个月完全消失，大的血肿遗留空腔（软化灶）并可有负占位效应。出血如破入脑室可在脑室内形成高密度影并与脑脊液形成交界的平面。MR演化过程：比较复杂，见下表。临床中超急性期及急性期出血者一般行CT检查故MRI少见。亚急性期行MRI检查者较多。时间红细胞血红蛋白状态T1WIT2WI1天完整氧合血红蛋白等或低高02天完整脱氧血红蛋白等或低更低214天完整细胞内正铁血红蛋白高低1021天溶解细胞外正铁血红蛋白高高21天溶解含铁血黄素或铁蛋白等或低低蛛网膜下腔出血：常见原因包括高血压和动脉硬化、血管
16、畸形和动脉瘤、外伤等。CT是首选检查方法，表现为脑池、脑沟、脑裂中的高密度影。颅内动脉瘤和血管畸形动脉瘤：好发部位为颅底Willis动脉环和血管分叉处。血管造影是诊断动脉瘤的首选方法。血管造影表现为突出血管腔外的囊袋状影。如果动脉瘤破裂，表现为蛛网膜下腔出血或脑实质内出血。血管畸形：常见的有动静脉畸形、海绵状血管瘤等。动静脉畸形CT显示不规则混杂密度灶，可有钙化，呈斑点或弧线形强化，水肿和占位效应缺乏。MRI常显示流空的血管团。血管造影通常能完整的显示供血动脉、畸形血管团和引流静脉的情况。(2)颅脑外伤：CT为首选检查方法。脑挫伤：为脑组织水肿，有时合并出血，常多发。水肿在CT上表现为低密度，
17、出血表现为高密度。硬膜外血肿：多由脑膜血管损伤所致，表现为颅骨内板下方局限性梭形均匀高密度区，与脑表面接触缘清楚，常有占位表现，多位于骨折附近，一般不跨越颅缝。硬膜下血肿：表现为颅骨内板下方新月形广泛的均匀高密度区；亚急性期和慢性期形状不变，但多为高或混杂或等密度， 蛛网膜下腔出血颅内积气颅骨骨折：分为线样骨折、凹陷骨折、粉碎骨折、颅缝分离等。异物(3)颅内肿瘤胶质瘤低度或良性的星形细胞瘤： (a)因无明显侵袭性故边界清楚；(b)内部没有坏死，CT多为低密度，MRI多为长Tl、长T2信号强度，有时为囊性病变；(c)因没有或少有肿瘤血管而不或轻度强化；(d)占位效应及瘤周水肿无或轻，有时肿瘤有钙
18、化。间变型星形细胞瘤：CT和MRI上出现侵润性改变，肿瘤边界不清楚或不规则，CT多为低密度，MRI多为长Tl、长T2信号强度，内部出现坏死、出血等导致密度或信号不均匀。肿瘤明显强化或环行强化，占位效应和瘤周水肿明显。胶质母细胞瘤：除了具备间变型星形细胞瘤的特点并更加明显外，还可沿胼胝体侵犯两侧半球或沿侧脑室、第三脑室、中脑导水管及第四脑室的室管膜扩散。脑膜瘤：属脑外肿瘤，好发于大脑凸面、颅底、大脑镰、小脑幕等。CT特点是比较均匀的略高或等密度肿块，边界清楚光滑，广基与颅板相连或与硬膜相连，瘤内点状或不规则钙化常见，增强时呈明显均一强化，边界更为清楚、锐利。颅板侵犯引起骨质增生或破坏。MRI上T
19、1WI多表现为等信号，T2WI肿瘤表现为高信号或等信号。脑转移瘤：是颅内最常见的恶性肿瘤。常见的原发癌包括：肺癌、乳腺癌、肾癌等。有如下典型表现：多发圆形占位位于灰白质交界区，瘤周水肿明显，有明显强化或环行强化。MRI比CT能发现更多更小的病灶，增强扫描比平扫能发现更多病灶。垂体腺瘤：垂体腺瘤也属于脑外肿瘤。发生于蝶鞍垂体内，直径小于1cm的称微腺瘤。比较大的垂体腺瘤平扫时见鞍内等或略高密度肿块突入鞍上池，可侵犯一侧或两侧海绵窦，增强时肿瘤呈明显强化。肿块中心可坏死或囊性变。MRI对微腺瘤更敏感，对大腺瘤观察病变与周围关系更清楚。大腺瘤信号和脑灰质类似，微腺瘤T1低或等信号，T2多高信号，增强
20、早期相对正常垂体为低信号。三、思考题1.中枢神经系统的主要影像学检查方法有哪些？2.急性脑血管病的主要影像学表现是什么？中枢神经系统（二）一、目的和要求1. 掌握普通X线、血管造影、CT和MRI在脊髓病变检查中的应用及各自的优缺点。2. 了解正常脊髓断面解剖结构和CT、MRI表现。3. 掌握脊髓常见病变的基本影像学表现。二、内容 1.脊髓的影像学检查方法 (1)X线平片 (2)脊髓造影 (3)血管造影 (4)CT：能观察椎体、椎管内和脊髓内部结构，但椎管内密度分辨率欠佳，应用受限。 (5)MRI：是观察脊髓的最佳影像学方法，主要优点是多角度成像且密度分辨率高，能显示脊髓内部、脊神经等。 2.脊
21、髓的正常CT和MRI表现 3.脊髓常见病变的影像学诊断(1)椎管内肿瘤的诊断和鉴别诊断：髓内肿瘤常见的有星形细胞瘤、室管膜瘤，髓外硬膜下常见的有脊膜瘤、神经鞘瘤，髓外硬膜外的常见有转移瘤、淋巴瘤等。MRI多角度成像通常比较清楚的分辨肿瘤的发生部位。三、思考题脊髓的影像学检查方法有哪些？呼吸系统（一） 一、目的和要求1. 掌握普通X线和CT在胸部病变检查中的应用及各自的优缺点。2. 掌握胸片的分析方法及步骤。掌握正常胸片的应用解剖结构和X线表现，了解正常胸部CT表现。3. 掌握肺及胸膜各种基本病变的影像学表现及其所表示的疾病和诊断意义。了解纵隔、肺门和横膈基本病变的影像学表现。 二、内容 1.
22、胸部正常X线表现：胸片是胸部病首选的影像学检查方法。观察正常成人及儿童正侧位胸片，识别以下各种结构的X线表现。 (1) 胸壁软组织：常见的有：胸锁乳突肌；锁骨上皮肤皱褶；胸大肌；女性乳房及乳头。(2) 骨骼：胸廓的骨骼有肋骨、肩胛骨、锁骨、胸骨和胸椎。(3) 胸膜和胸膜腔 (4) 肺 肺野：肺野可分为上野、中野和下野(以第2，4肋骨前端水平线为界)。亦分为内、中、外三带(均等分)。肺叶、肺段和肺小叶 肺门及肺纹理：肺门阴影由肺动脉、肺静脉、支气管等共同形成，主要是肺动脉及肺静脉组成。右肺门血管上、下形成肺门角，其下段为右下肺动脉，正常宽度不超过15mm。肺纹理由肺动、静脉、支气管分支及淋巴管形
23、成，主要成分是肺动脉分支。 (5)气管和支气管 (6)纵膈：纵隔的六分区法，在侧位片上，从胸骨柄体交界处至第4胸椎下缘画一水平线，其上为上纵隔，下为下纵隔。以气管、升主动脉及心脏前缘的连线作为前、中纵隔得分界，在以食道前壁及心脏后缘连线作为中、后纵隔得分界。分为前、中、后三区，共六区。以判断不同结构病变。(7)横膈 2.胸部CT的正常表现 3.胸部疾病的影像学征象(1)肺肺实变：肺泡内空气被液体和其它组织代替。早期胸片和CT表现为磨玻璃样密度增高或云絮状阴影。进展期表现为均匀片状高密度影，实变占据一个肺段或整个肺叶则形成肺段或大叶阴影，可见支气管气像或空气支气管征。吸收期密度变得不均匀。多见于
24、各种急性炎症、渗出性肺结核、肺出血、肺水肿。肺不张：肺泡内气体减少或消失导致肺体积缩小。主要原因是支气管阻塞或腔外压迫。主要表现为病变肺组织密度，均匀增高体积缩小，相邻结构牵拉移位，邻近肺组织代偿性肺气肿。肺间质病变：最常见为肺纤维化。胸片上表现为肺纹理增粗紊乱，或形成条索状、网状、蜂窝状影。CT上可见小叶间隔增厚、沿肺间质分布的结节等改变。钙化，即钙盐沉着，X线表现为高密度，边界锐利阴影，大小形态不一。结节和肿块：良性多有包膜，呈边缘锐利光滑的球形肿块，恶性多无包膜，浸润性生长，边缘有短细毛刺向周围伸出，靠近胸膜可见胸膜凹陷征。肿块的数目、边缘、密度、形态、与肺门及胸膜的关系，其中有无空洞及
25、钙化对定性有意义。空洞与空腔：空洞为病变组织坏死后，经支气管排出后形成。空腔为肺的组织间隙发生的病理性扩大，如肺大泡、肺囊肿等。肺气肿和过度充气：终末细支气管远端气腔的异常扩大称肺气肿。胸片上表现为肺野透亮度增加和肺体积增大，肺纹理稀疏变细等。CT上分为小叶中心性肺气肿，全小叶型肺气肿，间隔旁肺气肿，瘢痕旁型肺气肿。(2)胸膜胸腔积液：游离性胸腔积液X线上表现为下肺野均匀性阴影，上界呈弧形，外侧高内侧低，且随体位变动而变动。小于300ml的积液X线难以显示。 气胸和液气胸：空气进入胸腔称气胸，肺被压而向肺门处收缩，气胸部分无肺组织，透光度更高。被压缩的肺边缘呈纤细条状影。气胸若同时有液体并存，
26、则称液气胸。立位检查有整齐的液平面。胸膜肥厚、粘连、钙化：轻度者只见于肋膈角或膈面的不整。广泛者为沿胸壁不规则致密影，并伴有肋间隙狭窄，胸廓塌陷等改变。钙化胸膜可呈条状或片状，沿胸壁分布。(3)纵隔纵隔移位：一侧压力增高导致者包括一侧大量胸腔积液或气胸、肺气肿、巨大占位等。一侧压力降低导致者包括一侧肺不张、胸膜增厚粘连等。纵隔增宽：见于炎症、肿瘤、淋巴结肿大、主动脉瘤、食道高度扩张、椎旁脓肿等。纵隔气肿：可由气管、支气管、食道损伤引起。(4)肺门包括肺门增大、缩小和移位。肺门增大最常见于肺血管扩张、淋巴结增大和支气管肿瘤。右肺门角变钝是一个危险征象，多为占位病变。(5)横膈三、思考题胸部疾病基
27、本影像学征象有哪些？呼吸系统（二） 一、目的和要求1. 掌握气道和肺常见疾病的X线和CT的典型表现。2. 了解纵隔肿瘤的基本影像学表现。二、内容1.气道疾病(1) 支气管扩张： X线平片的典型表现为肺纹理增多，紊乱及边界不清等。支气管周围有较多模糊小片状阴影。蜂窝状或囊状影， 粗细不规则的管状影和双轨征或杵状致密影。CT的典型表现为柱状支气管扩张、管壁增厚。 双轨征，印戒征；囊状支气管扩张CT表现呈簇的囊状扩张，可形成葡萄串状阴影，合并感染可见液平、囊壁增厚及周围高密度影。(2) 气管、支气管异物：主要表现有：在深吸气时患部的透光度变化不显著(进入气体较少)；而在呼气时患部的透光度较高(气体排
28、出较少)。有纵膈摆动现象。支气管完全性阻塞，则出现局部的肺不张。2.肺部疾病(1)肺炎大叶性肺炎：多见于青壮年，临床典型病例出现高热、寒颤、咳铁锈痰，白细胞明显升高。实变期则出现典型的大片状致密片状影，其形状与肺叶或肺段的形态一致，且在叶间胸膜处形成清楚，整齐的边界。其内可见支气管气相。一般多在2周内吸收。支气管肺炎：又称小叶性肺炎，婴幼儿、年老体弱者多见。临床常高热、咳嗽、呼吸困难、紫绀等。X线表现为中、下肺中内带野肺纹理增多、模糊、增粗，小叶渗出与实变表现为沿肺纹理分布的小斑片状致密影支原体肺炎：临床症状较轻。可有流行病学史。白细胞正常或降低。病变多局限于肺段。在X线片上早期为肺纹理增强或
29、网状影，逐渐产生肺段或肺叶实变，以中、下肺较多，边缘模糊，吸收慢。真菌性肺炎：多为机会性感染，典型表现包括霉菌球，即表现为肺内空腔或空洞中圆形或类圆形致密影，可随体位改变位置。此为特征性改变。过敏性肺炎：肺内病灶多种多样，常多发，密度浅淡的云雾样影。其变化快，呈游走性。数日内即有的吸收并有新病灶出现。 肺脓肿： X线片急性期主要表现大片致密阴影，边缘模糊，其中出现含有液平面的空洞，内壁不规则，液体常较多；慢性期则边缘模糊的大片阴影渐吸收减少，空洞边界较清楚，洞壁内缘较光整，内含液体较少。 间质性肺炎：即病变主要分布在肺组织间质中，常继发于麻疹、百日咳等。胸片上表现为病变多且广泛，模糊增粗的肺纹
30、理，杂以小斑点状影。发生于婴幼儿者，还可并发弥漫性肺气肿。(2)肺结核：1998年中华医学会制定的结核分型。原发性肺结核(I型)：为初次感染结核所形成的病灶，多见于儿童。(a)原发综合征，原发灶多位于外周肺野，呈模糊片絮状影，为急性渗出。淋巴管炎为原发灶引向肺门的条索状影。肺门淋巴结炎，表现为肺门影增大。典型病例此三者均可看到，呈哑铃状。(b)胸内淋巴结结核，上述的原发灶吸收后，淋巴结炎常因伴干酪样坏死而长期不愈，表现为肺门及纵隔淋巴结增大，它在X线片上可呈两种表现，即结节型(为淋巴结增大)和炎症型，即淋巴结增大的同时并有淋巴结周围炎故边界模糊不清。血行播散型肺结核：依结核菌进入血流的数量，次
31、数和机体反应不同可分为： (a)急性粟粒型肺结核，为大量结核菌一次进入血流形成的病灶。临床发病急，有全身中毒症状。胸片上表现为细小粟粒状阴影，密度均匀、大小一致，广泛均匀一致分布于两侧肺野，肺纹理常被掩盖。（三均匀） (b)亚急性或慢性血行播散型肺结核，系小量结核菌在较长时间内多次进入血流所形成的病灶。X线片上所表现的病灶为大小不等、密度不一、分布不均的多种性质病变，上肺多于下肺，上肺病灶多陈旧，下肺多新鲜病灶，有渗出和增殖。（三不均匀）继发型肺结核：为成人最常见类型。病变变化多样。(a)结核性肺内侵润：部位多在锁骨上下区及下叶背段，呈中心密度高而边缘模糊的阴影。可有片状、结节、条索或空洞等多
32、种形态。 (b)结核球，为纤维组织包绕的干酪样结核病灶。多呈圆形或椭圆形，23cm，以单发较多。轮廓光滑、密度均匀，但也可含有点状或环状钙化。结核球附近可有不同程度的结核病灶分布，称“卫星灶”。(c)干酪型肺炎，发生于抵抗力差且对结核菌高度敏感者。表现为密度较浓的肺段或肺叶实变阴影，其中常有虫蛀状多发空洞。(d)纤维空洞性肺改变：是原有结核病变基础上出现肺纤维化。在胸片上病灶内出现虫蚀样空洞，广泛的纤维化形成条索影、肺体积减小和牵拉等表现，如肺门上提，下肺纹理呈垂柳状、气管移位，横膈上升等。其它改变包括代偿性肺气肿、肺源性心脏病等。结核性胸膜炎：多见于儿童或青年，可单独出现，或与肺内病灶同时存
33、在。胸膜渗出可引起不同程度胸腔积液。(3)弥漫性肺间质纤维化常见于慢性间质性肺炎、特发性肺间质纤维化、结缔组织病等。影像学表现与病因对照无显著特异性。胸片早期表现为两肺中下肺细小网状影。进展后表现为弥漫网状、条索状和结节影。晚期可出现广泛厚壁空腔似蜂窝状。继发改变包括肺动脉高压和肺心病等。CT能更早期的发现病变并准确了解病变的形态和分布。主要表现包括两肺磨玻璃样小片状高密度影，小叶间隔增厚（肺野外带胸膜下垂直细线状影），胸膜下线，蜂窝状影，小叶内、小叶间隔上或小叶中心分布多发小结节影，小叶中心型或全小叶型肺气肿，肺大泡以及支气管扩张。(4)尘肺 尘肺的诊断需由国家性质部门指定的诊断小组作出，以
34、平片为诊断和分期首选。各种X线表现如下：尘肺结节：多为类圆形，小阴影直径多在1.5-10mm，一般边界较清楚，且逐渐向上肺蔓延。这是尘肺最主要的基本表现。 肺间质纤维化 矽结节：一般大于10mm，多见于两肺上、中肺野亦可呈对称的“八字形”，其周边可有不同程度的气肿带包围。 胸膜斑：由尘肺引起不同程度的胸膜肥厚、粘连和钙化。 肺门增大，增浓，并可呈壳样淋巴结钙化。 肺纹理改变：在尘肺早期即可出现纹理增粗增多，进一步发展则模糊减少消失。 肺气肿尘肺并发肺结核：尘肺和结核常有互相促进作用，二者并存。早期尘肺可合并上肺野浸润性肺结核。而晚期尘肺的大块阴影中出现空洞或发展迅速均为合并结核表现。 尘肺分级
35、标准是： 无尘肺或可疑(代号为O)： 0，无尘肺表现。 0+，有可疑表现，但不明确者。 一期尘肺(代号1)： 1，密集度I级类圆形小阴影，分布在至少两个肺区中各有一处，每处直径在2cm以上，或有密集度I级不规则小阴影，分布不少于2个肺区。 1+，小阴影增多，但密集度与分布范围不够“2”的标准者。 二期尘肺(代号2)： 2，密集度2级类圆形或不规则小阴影，分布范围超过4个肺区，或有密集度3级小阴影，分布达4个肺区者。2+，密集度3级小阴影，分布超过4个肺区，或有大阴影尚不够“3”者。 尘肺(代号3)： 3，有大阴影出现，直径在2cm以上，宽径在1cm以上。 3+，单个大阴影的面积，或多个大阴影面
36、积总和超过右上肺区面积者。(5)肺肿瘤肺癌：平片为首选，CT可发现早期及隐蔽部位肺癌，同时是鉴别诊断和分期不可缺少的手段。(a)中央型肺癌：发生于叶及段以上的支气管。 瘤体征象，在平片最常见的表现是肺门部肿块影(管外型为主)。而管内型和管壁型者，则主要靠CT发现支气管内肿块，或支气管狭窄及支气管壁增厚等。 支气管阻塞继发病变，如肺不张、肺气肿、阻塞性肺炎等。发生在右肺上叶者常出现反S征。 肺门及纵隔淋巴结转移，肺门及纵隔出现多个肿块，且与原发者融合形成一巨大形状不规则阴影。 转移至肺内、肋骨、胸膜等处。周围型肺癌：发生在段以下支气管。瘤体常表现为球状影，边缘可因肿瘤生长不均匀呈分叶状（分叶征）
37、，或因癌的浸润性生长而边缘模糊，出现毛刺（毛刺征）。瘤体的密度一般较均匀，有些则由于生长不均，瘤体中可有残留的正常肺泡，所以X线片上可出现13mm小透光区而称为“小泡征”。有癌组织坏死后排出形成空洞，它的壁较厚，且不规则，多无液平为其特征。肿瘤内瘢痕收缩牵拉邻近胸膜形成胸膜凹陷征。肺转移瘤：恶性肿瘤通过血液循环、淋巴管或邻近器官直接蔓延等途径转移到肺。血行途径的肺转移瘤典型表现为肺内多发性结节状或球状影，常以两肺中下肺野为多，密度均匀，大小不一。淋巴转移表现为多发散在边缘锐利的小结节、网状、串珠状肺内改变伴肺门或纵隔淋巴结肿大。3.纵隔原发肿瘤纵膈原发肿瘤常见有以下6种，即神经性肿瘤、恶性淋巴
38、瘤、胸腺瘤、畸胎瘤、胸内甲状腺和支气管囊肿。CT和X线将肿物所在的位置作为主要诊断依据，胸腺瘤、畸胎瘤和胸内甲状腺在前纵隔，恶性淋巴瘤、支气管囊肿在中纵膈，神经源性肿瘤在后纵膈。恶性者常呈分叶状或边缘不规则。而支气管囊肿则边界光滑锐利，密度均匀的球状影。畸胎瘤则密度不均，内含牙或骨。三、思考题肺炎、肺结核、肺癌的影像学表现有哪些？循环系统 一、目的和要求1. 了解心脏大血管的各种检查方法及其优缺点。2. 掌握正常心脏大血管的应用解剖和X线表现。3. 掌握心脏各房室增大在心脏各体位照片上的主要表现，掌握肺循环改变的各种主要X表现。4. 掌握心脏和大血管常见疾病的X线诊断。二、内容1.心脏大血管影
39、像学检查方法(1)普通X线透视： 摄片： (2)心脏大血管造影(3)CT(4)MRI(5)超声心动图2.心脏大血管的应用解剖和正常X线表现 (1)心脏各房室的正常X线表现后前位：心前右缘分两段，上段为主动脉和上腔静脉的复合投影；下段为右心室和右心房投影；二者之间存在浅凹陷。心脏左缘分三段，上段为主动脉弓和将主动脉起始段投影；中段为升主动脉和主动脉弓投影；中段为肺动脉主干又称肺动脉段；下段为左心室，为一最大的弧形突出，其突出顶点是为心尖。 右前斜位(45吞钡)：心脏前缘自上而下为主动脉弓和升主动脉，右心室漏斗部及主肺动脉，右心室前壁和左心室心尖部。心脏后缘大部为左心房，但其下部有右心房影与之重叠
40、。在吞钡后食道下段前缘系左心房压迹。心前缘与前胸壁间呈倒三角形透光区称心前间隙。心后缘与脊椎间透光区称心后间隙。左前斜位(60-650)：心脏前缘上为升主动脉和右心房(耳部)，下为右心室，心后缘上为降主动脉及左心房，下为左心室。在心影上方可见主动脉弓，主动脉窗及降主动脉起始段等。左侧位：心前缘分两段，上段为升主动脉和上腔静脉重合投影，下段为右室前壁投影，其紧贴前胸壁，心后缘的上部为左心房，下为左心室。(2)心脏大血管的形态和大小，在正常情况下还与体型、年龄、呼吸、体位等有关。例如，矮胖者为横位心，健壮体型者为斜位心，而瘦长体型者为悬垂心，并且还与横膈位置有关，如吸气呈悬垂状，而呼气则近横位心等
41、。(3)心脏和大血管径线测量心胸比例：正常成年人上限为0.5。右下肺动脉直径：正常成年人上限为1.5cm，超过则提示肺动脉高压。肺动脉段高度：正常成年人上限为0.3cm。(4)肺动脉和肺静脉3心脏基本病变的影像学表现 (1)心脏各房室增大左心室增大后前位片：心左缘下段向外隆起突出，心尖左下移，反向搏动点上移。左前斜位：心后缘向后下隆起延伸可与脊椎重叠，室间沟前移。左侧位：心后间隙变窄或消失，心后食管前间隙消失。右心室增大后前位：见左心缘心腰部(即肺动脉段)膨隆，反向搏动点下移，心尖上翘。右前斜位：心前缘中段肺动脉圆锥膨隆，心前间隙狭窄。左前斜位：心前缘膨隆，心室膈接触面延长，室间沟向后移，心后
42、缘上段膨隆。左心房增大后前位：右心缘双弧影，心底部有双心房影。左心缘出现第3弓，即左心耳阴影。气管分叉角度增大，气管下密度增加。右前斜位：心后缘下段向后隆起，吞钡见食道下段受压后移。左前斜位：左主支气管抬高变窄。支气管隆凸角度开大。右心房增大后前位：右心缘下段膨隆且上界(与上腔静脉交汇点)上移。常伴上腔静脉扩张。左前斜位：心前缘上段(即右心耳段)向前膨隆延长，即与右心室段成角。(2)心脏外形改变 二尖瓣型心脏：肺动脉段突出，心腰隆起，两心缘不同程度的膨出，心尖上翘，主动脉球缩小形，心脏外形呈梨形。常见于二尖瓣狭窄、房、室间隔缺损、动脉导管未闭、肺心病。主动脉型心脏：左心室段延长，心尖下移，肺动
43、脉段内凹，升主动脉右突，主动脉球增大，常见于主动脉瓣病变、冠心病和高血压心脏病。普大型心脏病：心影向两侧较对称地增大，肺动脉段平直，主动脉球正常，心外形呈球形或烧瓶形。常见于全心心肌损害、全心衰竭、风心病多瓣膜损害、心包积液。 4.肺循环异常的主要X线表现(1)肺血增多 肺充血：系肺动脉血流量增多。X线表现为两肺门血管增粗，肺动脉段膨隆，肺野内肺动脉纹理成比例增粗，但肺透明度正常。长期肺充血可使肺小动脉痉挛，管腔狭窄导致肺动脉高压。肺门增大搏动增强，呈肺门舞蹈现象。常见于先天性心脏病由左向右分流所致，例如房、室间隔缺损，动脉导管未闭等。 肺淤血：肺静脉血流回流障碍，使血流淤滞在肺内所致。X线表
44、现为肺纹理普通增多，模糊、肺门增大模糊，肺野透明度减低，较大的支气管轴位显示管壁增厚，上肺静脉扩张而下肺静脉正常或变细，常见于二尖瓣狭窄或左心衰竭等引起。(2)肺血减少为肺动脉血流减少。X线表现为肺纹理纤细稀少，肺门影缩小，肺野透明度增强等。常见于右心排血障碍的先天心脏病，如肺动脉瓣狭窄，法乐四联征等引起。(3)肺水肿肺毛细血管内液体渗出到肺间质和肺泡者称肺水肿。间质性肺水肿：常发生于慢性左心衰竭。X线表现为肺门模糊增大，肺野透亮度降低肺纹理模糊。间隔线出现，“间隔线”B线最为常见，是位于肋隔角上方长约1-2cm的细线状阴影，可有胸水。肺泡性肺水肿：多为急性左心衰竭引起。主要表现是大片模糊阴影分布于肺门两侧呈蝶翼状，而肺尖、肺底，及肺外围均较清晰，且经适当治疗可很快消散（数天甚至数小时）。(4)肺动脉栓塞和肺梗死(5)肺循环高压肺动脉高压：由肺血流量增加(由左向右分流的先天心脏病)和肺动脉阻力增加(如广泛的肺纤维化、肺气肿、慢支等)所致，其主要X线表现有：肺动脉段明显突出，二侧肺门动脉扩张并有明显搏动，右下肺动脉宽度15mm。外带动脉分支收缩变细、稀疏呈截断征。右心室增大。肺静脉高压：主要X线表现包括肺淤血表现、间质性肺水肿表现和胸腔积液。(6)心力衰竭
