1、常见全身病的眼部表现,北医三院眼科 杨帆,目的要求,重点掌握糖尿病性视网膜病变的发生机制、临床表现、分期、检查手段、预防与治疗原则,糖尿病 diabetes mellitus,DM,是以糖代谢紊乱为主的常见全身病,2014年我国18岁以上人群估测发病率约为11.6% 糖尿病的眼部并发症:球结膜毛细血管扩张、角膜感觉减退、虹膜睫状体炎、白内障、晶状体屈光度变化、眼球运动神经麻痹、视神经病变、虹膜红变和新生血管性青光眼，视网膜病变等 其中以视网膜病变最为重要，是导致失明的最主要的并发症,一.Diabetic Retinopathy，DR,发生率 糖尿病病程：越长发病率越高；10%在患病5-9年左右
2、发生眼底病变 发病年龄：发病年龄愈轻，发病率越高 遗传因素 糖尿病控制情况：控制好较控制不好者晚 共存的疾病：肥胖、吸烟、高血脂、妊娠、高血压和肾病可加重DR,二.发病机理,山梨醇通路异常激活 组织蛋白非酶糖基化 脂质过氧化和自由基损伤 血液流变学改变和微循环障碍 生长因子合成和释放失调,基本病理改变,长期高血糖,HbA1c升高，Hb与 2,3-二磷酸甘油酸结合下降,红细胞携氧下降,氧不易在视网膜释放,视网膜组织缺氧,内皮细胞基底膜增厚,周细胞丢失, 毛细血管闭塞,NVE及NVD,三.DR的临床表现,症状:视力下降，黑影遮挡,(一) nonproliferative diabetic reti
3、nopathy（NPDR）,指病变局限于视网膜内 包括：微血管瘤、出血斑、硬性渗出、棉絮斑及血管病变,微血管瘤 （microaneurysm）,眼底镜下最早可见的DR表现 边界清楚的红或暗红色斑点；大小不等，一般 125m,微血管瘤,MA,微血管瘤 （microaneurysm）,FFA 多在静脉早期出现，逐渐增多； 染料渗漏明显/轻微/不渗漏 是毛细血管壁的局限性囊样膨大 数目的多少及变化可反映视网膜病变的轻重、进展或退行,视网膜内出血 （ intraretinal Haemorrhages）,位于视网膜深层的圆形或类圆形的斑点状小出血 境界不清，面积较大的出血斑；也可见到神经纤维层的火焰状
4、、线状出血甚至大片内界膜下出血,视网膜内出血 （intraretinal Haemorrhages）,FFA：遮蔽荧光 应注意：小的出血点与微血管瘤形态与颜色相似，在眼底镜下不易鉴别,硬性渗出 （hard exudates）,黄白色边界清楚的蜡样斑点;数个或成簇状/环形/融合成大片 位于视网膜外丛状层;实质是血浆中的蛋白和脂类残留在视网膜内形成,硬性渗出 （hard exudates）,FFA 不遮蔽背景荧光 本身不显影 环形硬渗中央常常可见渗漏的微血管瘤及扩张的毛细血管,棉绒斑 (cotton-wool spot),边界不清的灰白色斑;一般1/4-1/3 DD大小;消退慢可持续数月 病理基础
5、:供养小动脉及其相应的毛细血管闭锁缺血,导致神经纤维轴浆流阻滞及细胞内水肿 FFA:毛细血管无灌注的低荧光区 意义 病变活动 同时伴有高血压,棉绒斑 (cotton-wool spot),视网膜内的微血管异常 (intraretinal microvascular abnormalities,IRMA),毛细血管的不规则的节段性扩张,后认为代表视网膜内的新生血管形成 其严重程度与PDR进展的危险性密切相关,视网膜内的微血管异常(IRMA),FFA:明显渗漏,视网膜静脉的改变,静脉珠样扩大:静脉管径不均,呈串珠样 静脉节段样变:表现为蜡肠串样的外观 静脉珠样扩大的严重程度和范围是衡量PDR进展可
6、能性的最单一的指标,(二) proliferative diabetic retinopathy（PDR）,新生血管是PDR最重要的标志 视网膜新生血管形成 (NVE) 自视网膜小静脉起源,常常发生于赤道部以后，位于周边部毛细血管无灌注区的边缘 FFA检查:视网膜新生血管处荧光素呈局灶状增多，伴有染料的迅速渗漏 如果不进行光凝治疗，2年内严重视力丧失（定义为视力5/200）的发生率大约为7%。,proliferative diabetic retinopathy（PDR）,视盘新生血管(NVD） 新生血管起源于视盘的异常血管网 严重视网膜缺血的体征常常广泛存在 FFA:新生血管丛高荧光的进行性
7、增强、染料渗漏,视网膜前出血 (preretinal haemorrhage),位于视网膜和不完全脱离的玻璃体后界膜之间，可以形成液平面，产生一个特征性的小船样外观或平顶状外观 虽然出血可以遮挡与之相伴的新生血管，但视网膜前出血有力地提示PDR的存在,玻璃体积血 (vitreous haemorrhage),通常起源于视网膜前的新生血管，由于其位于视网膜前面因而大多可以遮挡眼底情况 应用B超检查可以排除联合存在的视网膜脱离 大多数玻璃体出血眼，应该进行全视网膜光凝治疗，但如果出血持续遮挡眼底，则应进行玻璃体切除术,视网膜脱离 (retinal detachment),灰色的视网膜的高起，从纤维
8、条索的顶点可见与玻璃体后表面相连 周边部的牵引性脱离可以维持相对的局限，并很少影响视力。如果累及黄斑就会发生明显的中心视力下降 可联合发生孔源性视网膜脱离,四.糖尿病性视网膜病变的分期,A.全国眼底病学术会议制订(1984年),DR国际临床分级标准,糖尿病性黄斑水肿 diabetic macular edema，DME,DR患者约12.3%发生DME，严重影响视力,DR的损害,视力下降、甚至致盲 NPDR:黄斑水肿,缺血或硬渗侵犯中心凹 PDR: 玻璃体出血、增殖及牵拉性网脱,检查方法,直接眼底镜或间接眼底镜 裂隙灯活体显微镜配合手持间接镜 彩色眼底照相 荧光素眼底血管造影 超声检查 相干光断
9、层摄影术,预防原则(1),即确诊DM的基础上定期进行眼科检查 不同年龄和妊娠期的时间表,预防原则(2),治疗方法,治疗-全身药物治疗,糖尿病是终生性疾病,迄今尚无根治方法 内科医师指导下将血糖有效控制,可延缓DR的发生和发展 对DR目前仍无特效药物治疗(阿斯匹林、多贝斯等）,治疗-局部药物治疗,抗VEGF治疗带来的震憾-有效提高视力,抗VEGF治疗,用于DME：显著提高视力，减少中心视网膜的厚度，有效减轻/消除黄斑水肿，从而恢复黄斑部的解剖结构 也可用于术前抑制新生血管出血,DME临床试验结果,显著提高视力 减少中心视网膜的厚度，有效减轻/消除黄斑水肿，从而恢复黄斑部的解剖结构 疗效比较 单纯
10、注药联合治疗激光组对照 剂量以0.5mg（Lucentis)较佳,治疗-激光治疗,非增生期糖尿病视网膜病变 主要采用光凝治疗“有临床意义的黄斑水肿” 方法：局部或格栅状光凝 适应症（ETDRs定义） 黄斑中心凹或在离中心凹500m以内视网膜增厚 黄斑中心凹或在离中心凹500m以内有硬性渗出 视网膜水肿增厚区1DD，且距中心凹在1DD以内,有临床意义的黄斑水肿,PRP联合黄斑部格栅状光凝,全视网膜光凝术,适应症： 增生型糖尿病性视网膜病变 严重非增生型糖尿病性视网膜病变 糖尿病患者虹膜或前房角新生血管形成,PDR行全视网膜光凝术的指征,(DRSHRC糖尿病视网膜病变高危特征)出现下列指征之一，应行PRP治疗 中重度的NVD 任何程度的NVD联合玻璃体或视网膜前的出血 NVE联合玻璃体或视网膜前的出血,全视网膜光凝术,目的：引起已存在的NV退化，防止产生NV 范围：眼底后极部（除颞侧血管弓内以外），鼻侧距视盘约1DD处开始,增生前期及增生期糖尿病视网膜病变,PRP,治疗-手术治疗,玻璃体切除术联合眼内激光光凝 适应症 玻璃体积血经药物治疗不能吸收 累及黄斑的牵引性视网膜脱离 合并牵引性和孔源性视网膜脱离 术前 B超检查,联合治疗应用于DR,
