1、一、病例分析：李某，男，26岁，主诉：反复泡沫尿3年，加重3天。病史：患者3年前曾出现小便泡沫增多，当时查尿常规提示尿白蛋白（+），予中药治疗后病情时好时坏。3天前，患者再次出现明显泡沫尿，伴乏力，故来院就诊。查体：T 36.8 80次/分 R 18次/分 BP 146/96mmHg。神清，精神一般，心率80次/分，律齐；两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，腹软，无压痛，移动性浊音（-），肝脾肋下未及。双下肢无浮肿。辅检：尿常规：pro（2+）。24h尿蛋白定量1.60g。血钾3.9mmol/L。肾功能：尿素5.4mmol/L；血肌酐120umol/L；尿酸387umol/L。空腹血糖7.5mmol
2、/L。糖化血红蛋白7.3%。进一步问诊：诱发因素：两年前及此次发病（如劳累、剧烈运动、发热、食物、药物等）。若有发热，多久后发病。（本次发病的诱因为疲劳）主症特点：泡沫尿是一过性还是持续性；是否有肉眼血尿；小便的气味，颜色，尿量（3天来泡沫尿持续出现，无肉眼血尿，小便无特殊气味，颜色混浊，尿量每日2000ml）伴随症状：有无口干、多饮、多尿、多食、体重减轻（口干多饮多尿有，无明显消瘦无多食）； 有无关节红肿热痛、畸形（无）； 有无发热、有无尿频尿急尿痛、有无腰酸腰痛等（无）； 有没有食欲减退，目黄，小便黄，皮肤黄； 有无肢体感觉异常如四肢麻木（无）； 有无皮肤瘙痒（偶有发生）； 有无视物模糊（
3、有）； 有无胸闷心慌气促（无）； 有无一过性眼睛发黑、头晕、头胀（无）； 平时血压如何（不吃药，不监测）；诊疗经过：（3年前来院查出尿蛋白（2+），予中医药调理，病情时好时坏）刻下：有无恶寒发热?有无自汗盗汗?平素喜热饮还是冷饮？有没有腰膝酸软？有没有乏力倦怠？有没有胸中痞满不舒？有没有咳嗽咳痰？胃纳、二便、睡眠。（有乏力倦怠，胃纳一般，大便溏薄每日2次，不成形）既往史：是否有泌尿道感染、一过性蛋白尿、血尿病史等，有无糖尿病、高血压、肝炎、肿瘤疾病等病史。（发现高血压2年、糖尿病病史11年，平素使用诺和灵30R早12u 晚8u，血糖控制情况一般）个人史：无疫水疫区接触史，无吸烟饮酒嗜好。过敏史
4、：有无食物及药物过敏史（无）。家族史：是否有糖尿病、高血压、肝炎、肿瘤疾病等病史。（父亲有糖尿病史）进一步查体：神志、全身皮肤有无黄染？颜面部及眼睑是否有水肿？球结膜、巩膜、睑结膜、眼球活动度；肺部听诊；心脏视触叩听；肾区叩击痛？肋脊点肋腰点压痛？腹部视听叩触？神经系统。进一步辅助检查：ANA 、ENA、ds-DNA、C3、C4、ANCA；血、尿2-MG、尿MA、尿RBP、尿NAG酶；尿沉渣、尿相差、中段尿培养、肝炎三对半、血脂、肝功能；B超、眼底检查、肾穿刺等。二、完整病史：李某，男，26岁，主诉：反复泡沫尿3年，加重3天。病史：患者3年前无明显诱因下出现小便泡沫增多，当时查尿常规提示尿白蛋
5、白（+），予中药治疗后病情时好时坏，尿蛋白时有时无。3天前，患者因疲劳后再次出现明显泡沫尿，伴乏力，故来院就诊。自发病以来，患者无恶寒发热，无自汗盗汗，喜热饮，无咳嗽咳痰，无恶心呕吐，无胸闷痞满，无腰膝酸软。近期无明显消瘦史。刻下：患者神情，精神一般，倦怠乏力时有，每日饮水量越2000ml，尿量约2000ml，胃纳一般，大便溏薄，1日2次不成形。小便混浊有泡沫，夜寐欠佳。追问病史，患者有糖尿病病史11年，平素使用诺和灵30R 早12u 晚8u，血糖控制情况一般。有高血压病史2年，平素不规律服药，不监测血压。查体：T 36.8 80次/分 R 18次/分 BP 146/96mmHg。神清，精神一
6、般，全身皮肤无黄染，颜面部及眼睑未见水肿，球结膜无水肿，巩膜无黄染，睑结膜无苍白，眼球活动度可，辐辏反射、调节反射灵敏。两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，未闻及胸膜摩擦音，双侧听觉语音对称。心前区无隆起，未触及病理性搏动，心脏相对浊音界正常，心率80次/分，律齐；未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，移动性浊音（-），肝脾肋下未及。肾区无叩击痛，肋脊点肋腰点无压痛。腹部外形平坦，腹壁静脉无怒张，无蜘蛛痣，无移动性浊音，肠鸣音正常，无振水音，全腹柔软，无肌卫，中上腹部压痛（+），无反跳痛，肝脾肋下未及，未触及包块，麦氏点压痛（），墨菲征（），四肢皮肤温暖干燥有弹性，爪甲无苍白，四肢活动度可，四肢肌张力、肌
7、力正常。生理反射存在，病理反射未引出。四肢温度觉、触觉、痛觉感觉对称。四肢无浮肿。双下肢触及足背动脉搏动。舌淡边有齿痕，苔薄白，脉细弱。辅检：尿常规：pro（2+）。24h尿蛋白定量1.60g。血钾3.9mmol/L。肾功能：尿素5.4mmol/L；血肌酐120umol/L；尿酸387umol/L。空腹血糖7.5mmol/L。糖化血红蛋白7.3%。眼底检查示“糖尿病性视网膜病变”。既往史：发现高血压2年、糖尿病病史11年，平素使用诺和灵30R早12u 晚8u，血糖控制情况一般。个人史：无疫水疫区接触史，无吸烟饮酒嗜好。过敏史：无食物及药物过敏史。家族史：父亲有糖尿病史。诊断：西医诊断：糖尿病肾
8、病 III期；糖尿病视网膜病变；高血压2级，高危组诊断依据： 1）主诉：反复泡沫尿3年，加重3天 2）刻下：患者神情，精神一般，倦怠乏力时有，每日饮水量越2000ml，尿量约2000ml，胃纳一般，大便溏薄，1日2次不成形。小便混浊有泡沫，夜寐欠佳。 3）辅检：尿常规：pro（2+）。24h尿蛋白定量1.60g。血钾3.9mmol/L。肾功能：尿素5.4mmol/L；血肌酐120umol/L；尿酸387umol/L。空腹血糖7.5mmol/L。糖化血红蛋白7.3%。眼底检查示“糖尿病性视网膜病变”。4） 追问病史，患者有糖尿病病史11年，平素使用诺和灵30R 早12u 晚8u，血糖控制情况一般
9、。有高血压病史2年，平素不规律服药，不监测血压。鉴别诊断：西医鉴别诊断：（1） 肾病综合征：“三高一低”。（2） 糖尿病肾病：有较长时间的糖尿病病史，且眼底检查示：糖尿病性视网膜病变。可伴有肾损害变现。（3） 狼疮性肾炎：女性多，有发热皮疹关节炎的表现。自身抗体指标阳性（ANA、ENA、ds-DNA、ANCA）、免疫球蛋白升高，补体下降。找到狼疮细胞。肾活检见广泛沉积于肾小球的免疫复合物。（4） 病毒性肝炎相关性肾炎：三对半。（5） 肿瘤相关性肾炎：体重减轻，肿瘤指标。（6） 过敏性紫癜性肾炎：过敏性、紫癜。（7） 泌尿道感染：有膀胱刺激证、全身症状、小腹坠胀等，尿细菌学检查常阳性。.治疗原则
10、：西医：1）生活方式指导：改变生活方式包括饮食治疗、运动、戒酒、戒烟、控制体重，有利于减缓糖尿病肾病进展，保护肾功能。2）控制血糖：血糖控制目标：糖化血红蛋白（HbA1c）不超过 7%。3）控制血压：目前患者尿蛋白1.0g，BP应该控制在125/75mmHg：尽量选用ACEI、ARB（首选代文，注意高钾、肾功能损害）4）纠正脂质代谢紊乱：糖尿病肾病患者血脂干预治疗切点：血 LDL-C3.38 mmol/L（130 mg/dl），甘油三酯（TG）2.26 mmol/L（200mg/dl）。治疗目标：LDL-C 水平降至 2.6 mmol/L 以下（并发冠心病将至 1.86 mmol/L 以下），
11、TG 降至 1.5 mmol/L 以下。5）肾脏替代治疗：GFR 低于 15 mlmin-11.73 m-2 的糖尿病肾病患者在条件允许的情况下可选择肾脏替代治疗，包括血液透析、腹膜透析和肾脏移植等。中医中医诊断：尿浊 脾气虚陷证辩证分析：患者久病体弱，且劳累过度，导致脾肾受损，脾虚则中气下陷，肾虚则固摄无权，致使精微脂液下流，成为尿浊。舌脉为之佐证，四诊合参，患者证属祖国医学“尿浊病 脾气虚陷证”中医类证鉴别：（1） 与膏淋相鉴别：两者均有小便混浊，但尿浊病排尿时无疼痛滞涩感，无小腹坠胀等淋证症状，两者可鉴别。即如临证指南医案淋浊所言：“大凡痛则为淋，不痛为浊”。（2） 与尿血相鉴别：尿血为
12、小便出血，尿色红赤，甚至溺出纯血等症状；而尿浊则是小便浑浊，白如泔浆，尿时无涩痛不利感为主症的疾患；从小便颜色可鉴别。治则：益气健脾，升清固涩方药：苍术难名丹合补中益气汤苍术、茴香(炒) 川楝子、川乌、故纸(炒)、白茯苓、龙骨、黄芪、白术、陈皮、升麻、柴胡、人参、甘草、当归。三、专业提问：1.糖尿病肾病分期：1期：GFR升高，尿白蛋白排泄率（UAER）及血压正常。血糖可恢复。2期：糖尿病5-15年，GFR升高，UAER及血压正常。但病理上出现肾小球基底膜增厚和系膜基质增多。需应用胰岛素治疗。3期：糖尿病6-15年，GFR正常或轻度升高，血压正常或有升高趋势，出现微量白蛋白尿，尿MA20-200mg/L；或UAER为30-300mg/24h，或随意尿白蛋白/肌酐女性3.5mg/mmol（50mg/g），男性2.5mg/mmol（35mg/g）。4期：糖尿病10-15年，GFR下降，高血压，尿白蛋白明显增多，尿MA200mg/L或UAER为300mg/24h。出现大量蛋白尿。5期：肾衰竭，GFR明显下降，高血压。2 可发生的变证：水肿，癃闭、关格、胸痹、呕吐、鼓胀等。3、 慢性肾病（CKD）的分期
