1、1、 张某某，男性，71岁，因“阵发性心慌不适2年，加重1周”就诊2年前患者出现心慌不适，1周前患者出现心慌症状较前明显加重，发作较前频繁，伴头晕不适。T 37 P 90次/分 R 19次/分 BP 150/90mmHg神清，精神可。形体较瘦，正常面容，查体合作，自主体位。皮肤黏膜未见斑疹、黄染、瘀斑瘀点。胸廓对称，两肺呼吸音清，未及罗音。心界不大，心率 101次/分，未及病理性杂音。腹部体征（-）。四肢脊柱无异常。生理反射存在，病理反射未引出。（一）补充问诊：病史：诱发因素：劳累发作频率、持续时间：心悸症状时发时止，持续时间510min加重、缓解因素：受惊、劳累易作，休息后可略有缓解伴随症状
2、：伴有头晕，无头痛、胸痛诊治经过及症状演变：自行口服倍他乐克可减轻；既往间断发作，曾外院诊断为心房颤动，间断口服倍他乐克。既往史：有高血压疾病史6年，血压最高180/99mmHg，平时口服玄宁控制血压，近日血压控制欠佳个人史：长期吸烟史家族史：父亲有高血压病史十问：动则汗出，易疲倦乏力，头晕耳鸣或作，胃纳欠佳，纳谷不馨，小便可，大便或溏，寐欠安体格检查：心脏听诊：律绝对不齐脉率小于心率双下肢无浮肿舌脉：舌淡，苔白，脉细弱，舌体有齿痕辅助检查：血、尿及粪常规，肾功能，电解质，动态心电图，心超、甲状腺功能、心肌酶谱、心梗三合一等（二）规范化病例分析：完整病例：张某某，56岁，因“阵发性心慌不适2年
3、，加重1周”就诊2年前患者无明显诱因下出现心慌不适，1周前患者劳累后出现心慌症状较前明显加重，发作较前频繁，伴头晕不适。心悸症状时发时止，持续时间510min，劳累易作，休息后可略有缓解，伴有头晕，无头痛、胸痛。自行口服倍他乐克可减轻；既往间断发作，曾外院诊断为心房颤动，间断口服倍他乐克。既往有高血压疾病史6年，平时口服玄宁控制血压，血压控制可。长期吸烟史。父亲有高血压病史。T 37 P 90次/分 R 19次/分 BP 150/90mmHg神清，精神可。形体较瘦，正常面容，查体合作，自主体位。皮肤黏膜未见斑疹、黄染、瘀斑瘀点。胸廓对称，两肺呼吸音清，未及罗音。心界不大，心率 101次/分，未
4、及病理性杂音。腹部体征（-）。四肢脊柱无异常。生理反射存在，病理反射未引出。舌淡，苔白，脉细弱，舌体有齿痕。实验室检查：EKG：心房颤动。心肌酶谱、心梗三合一：未见异常。动态心电图：心房颤动。中医诊断：心悸 心脾两虚证中医辨证辨病分析：患者，男，71岁，因“反复心慌不适2年，加重1周”就诊。刻下：患者心悸不适，伴有头晕耳鸣或作，动则汗出，易疲倦乏力，胃纳欠佳，纳谷不馨，小便可，大便或溏，寐欠安。参合四诊，患者证属祖国医学“心悸 心脾两虚证”范畴。患者平素忧思过度，思虑伤脾，脾失健运，则见胃纳欠佳，纳谷不馨，脾不运化水湿，则大便或溏，而脾主升，化水谷为精微，为后天之本，脾虚则气血生化乏源，不能充
5、养四肢，则易疲倦乏力，气血不能养心，则心悸不安，心藏神，主神志，心神失养，寐见欠安，气血不能上荣头目，则见头晕耳鸣或作。舌淡，苔白，脉细弱，舌体有齿痕亦为心脾两虚之佐证。中医治则：健脾养心方药：归脾汤加减白术 茯苓 陈皮 当归 茯神 远志 酸枣仁 木香 生姜 大枣 西医诊断：心律失常 心房颤动高血压病3级，极高危组西医诊断依据：1）患者，男，71岁，因“反复心慌不适2年，加重1周”就诊。刻下：患者心悸不适，伴有头晕耳鸣或作，动则汗出，易疲倦乏力，胃纳欠佳，纳谷不馨，小便可，大便或溏，寐欠安。2）查体：神清，精神可。形体较瘦，正常面容，查体合作，自主体位。皮肤黏膜未见斑疹、黄染、瘀斑瘀点。胸廓对
6、称，两肺呼吸音清，未及罗音。心界不大，心率 101次/分，未及病理性杂音。腹部体征（-）。3）辅助检查：实验室检查：EKG：心房颤动。心肌酶谱、心梗三合一：未见异常。动态心电图：心房颤动。4）既往史：有高血压疾病史6年，平时口服玄宁控制血压，血压控制可。西医治疗原则：1. 控制血压2. 控制心室率3. 抗凝，防止栓塞事件。4. 监测心超变化。调护：预防外感，避免情绪激动，血压变化，规律服药。类证鉴别：1）心悸与真心痛：都常有自觉心中悸动，惊惕不安，不能自主的表现。真心痛以心前区或胸后疼痛剧烈为主症。虽常伴有心悸，但同时可见汗出肢冷、面色苍白、唇甲青紫、手足青冷至肘膝关节处等心阳暴脱的症状。心悸
7、虽然也可伴有胸闷的症状，但是一般不痛。2）心悸与奔豚：都可有心悸易惊，烦躁不安的症状。但奔豚的临床特点是发作性下腹气上冲胸，直达咽喉部，同时还可伴有胸闷，头晕目弦等症状。心悸虽然也有胸闷、头晕乏力等症状，但其心悸主要发自于心本身，而奔豚乃源于小腹的肾脏寒气或肝脏气火上下冲逆所致。（三）相关问题1）惊悸与怔忡鉴别：两者都属心悸。都是指患者自觉心中悸动，惊惕不安，甚至不能自主的一种病症。惊悸发病多与情绪波动，精神受刺激有关，常有外来刺激所引起，心悸多呈阵发性，时作时止，病来虽速，但病势较轻浅，全身情况较好。怔忡多由心脏较严重损害所致，常有心或其他脏腑病变所引起，心悸常持续存在，或稍劳即发作，起病缓
8、慢，发作无时，病势较深重，全身情况较差。2）感受外邪一般通过哪两条途径致心悸？一是感受温热之邪或时行病毒，病邪内传扰心，心失所主而发为心悸；二是由痹证发展而来，风寒湿邪由表传里，内犯于心，痹阻心脉，引起心悸。3）张仲景伤寒论中对心悸治疗提出的著名方剂是什么？“伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”。4） 房颤的分类是什么？5） 持续性房颤的抗凝治疗原则？2012年ESC房颤管理指南推荐的CHA2DS2-VASc评分。危险因子包括充血性心力衰竭、高血压、糖尿病、血管病变（心肌梗死、周围血管病和动脉斑块）、年龄6574岁和女性分别为1分，年龄75岁、既往卒中/短暂性脑缺血发作/血栓栓塞分别为2分。新指南中阿司匹林地位明显下降，仅在CHA2DS2-VASc为1分的低危人群中为b（C）适应证。CHA2DS2-VASc评分2分的非瓣膜性房颤患者均可应用华法林或者新型口服抗凝药。评分0分的可以不抗凝。
