1、再生障碍性贫血 AA患者金某，男，33岁反复头晕乏力半年余，加重2周半年前无明显诱因下，反复头晕，神疲乏力，牙龈出血，下肢皮肤出现散在出血点，2周来症状加重。胃纳可，夜寐安，二便调。无既往史。查体：T36.7，P90次/分，R18次/分，BP120/70mmHg，贫血貌，下肢散在出血点，心肺（），肝脾未触及。实验室检查：Hb 65g/L，WBC 3.0109/L，PLT 45109/L，网织红细胞 0.005。1、需要补充的病史、查体、辅助检查：问诊：头晕的发作时间、缓解因素、与体位变化因素，有无伴随头胀、头重脚轻，视物旋转、眼花、一过性黑曚、恶心呕吐等；乏力是否与活动相关，有无明显消瘦，是否
2、伴有发热、胸闷气促、心悸心慌、腰酸、耳鸣、听力下降、下肢水肿等；除牙龈出血、下肢皮肤散在出血点，是否有鼻腔、呕血、便血，伤口出血后经处理是否能止血；下肢皮肤出血点是否两侧对称，是否高处皮肤，有无皮肤瘙痒感，有无关节痛、胃肠疼痛等。有无进行过相关治疗。结合十问歌，刻下问诊。既往有无贫血、高血压、糖尿病、冠心病、颈椎病、甲状腺疾病等病史，有无传染病史、外伤史、手术史、输血史。药物食物过敏史、烟酒史，工作生活环境如何，有无毒物接触史，家族遗传史。查体：口唇有无苍白，面色苍白或发绀，全身浅表淋巴结有无肿大，巩膜有无黄染，胸骨有无压痛。舌苔脉象。辅检：血清铁蛋白、血清铁、总铁结合力、异常白细胞分类、肝肾
3、功能、Coombs试验、Rous试验、Hams试验。主诉：反复头晕乏力半年余，加重2周现病史：半年前无明显诱因下，反复头晕，神疲乏力，牙龈出血，下肢皮肤出现散在出血点，2周来症状加重。此次发病以来无头重脚轻、脚踏棉花感、恶心呕吐、视物旋转，无发热、胸闷气促、腰酸耳鸣，无体重减轻、无鼻腔出血、呕血便血。刻下：神情，精神可，神疲乏力、头晕、牙龈出血，纳尚可，二便调，夜寐一般。既往史：平素身体健康，无其他疾病史，无痢疾、病毒性肝炎及结核等传染病史及密切接触史，预防接种史不详，无手术外伤史，无输血史。过敏史：否认食物及药物等过敏史。个人史：出生并生长于原籍，无外地长期居住史，无地方病或传染病流行地区接
4、触史，文化程度不详，家庭经济一般，性格开朗。无吸烟嗜好。无饮酒嗜好。无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，无冶游史，否认患过下疳、梅毒、淋病等性病病史。家庭关系和睦婚育史: 已婚，结婚年龄 :27岁，配偶健康, 子女健康。 家族史: 家族中无同类病人；父母、兄弟、姐妹身体均健康，无患有与患者相同疾病。否认家庭成员患有乙肝、伤寒、结核等传染病史，否认家庭性糖尿病、血友病、白化病、地中海贫血等遗传病病史。望闻切诊:望诊:贫血貌，皮肤瘀斑瘀点，舌淡红，苔薄，色白。闻诊:未闻及异常语气、异常气息。 切诊:细脉。查体：神清，精神可，面色晦暗萎黄，皮肤瘀斑瘀点，巩膜未见明显黄染，全身浅表淋巴结未触及明显肿大
5、，两肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音，听诊心律齐，各瓣膜区未及明显杂音，全腹平软，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，双下肢散在陈旧性瘀斑瘀点，双下肢无水肿。生理反射正常，病理反射未引出实验室检查：Hb 65g/L，WBC 3.0109/L，PLT 45109/L，网织红细胞 0.005。骨髓涂片：整个图片上细胞数：增生减低。粒细胞系统增生减低，以成熟阶段中性分叶核细胞增生为主，红细胞系统增生减低，巨核细胞系统增生减低， 血小板少见。 涂片中淋巴细胞比例相对增高占37.5%。涂片中脂肪滴（+）。 2、规范化病例分析：（1）入院诊断：中医诊断：髓劳 脾肾阴虚证西医诊断：再生障碍性贫血（2）辨病辨证依据：
6、患者乏力，时有齿衄，无恶寒发热等其他不适。舌淡红，苔薄白，脉细。证属中医学“髓劳病，脾肾阴虚”范畴。患者先天禀赋不足，肾精亏虚，后天脾胃失调，脾虚气血生化乏源，故神疲乏力。阴虚火旺，热破血行，可见出血。舌脉均为佐证。本病病位在脾肾，病属本虚标实。（3）类证鉴别：紫癜病：紫癜病主要表现为皮肤瘀斑瘀点，一般无明显面色苍白等贫血症状，且少有发热等症候，与急髓劳之明显瘀点瘀斑，伴有面色苍白，发热等症有明显区别。（4）中医治则：健脾滋肾，益精养血方用大补元煎加减：白豆蔻6g 生栀子15g 生丹参20g 薜荔果15g 蜜麸炒枳壳10g 全瓜蒌15g 浙贝母18g 景天三七15g 小蓟15g 半枝莲15g
7、白花蛇舌草15g 苍耳子10g 黄芩15g 天麻18g 牡丹皮15g 盐杜仲20g 桑寄生24g 制半夏15g 太子参20g 煎服法：普通煎，每日二煎，每煎200ml 用法： 7剂 每天二次 口服。5）西医治疗原则：一般治疗支持疗法：控制感染、止血、输血刺激骨髓造血：雄激素：首选药物免疫调节剂：左旋咪唑治疗再障有效免疫抑制剂：抗人胸腺细胞免疫球蛋白（ATG）、环孢菌素（CsA）、大剂量丙种球蛋白骨髓移植（BMT）3、专业提问：（1）“治血四法”？血证论提出的：治血、消瘀、宁血、补血。（2）重型再障的血象诊断标准？血象具备下述三项中的两项：网织红细胞绝对值15109/L 中性粒细胞0.5109/L 血小板20109/L骨髓象显示骨髓增生广泛重度减低。（3）重型再障分型？急性再障称重型再障I型，慢性再障发生恶化者称重型再障II型。
