1、内科病例分析 糖尿病情景一张XX，女性，52岁主诉：多饮多尿消瘦2月余。病史：患者2月前无明显诱因下饮水增多，排尿增多，无明显心悸、多汗症状。发病以来，食欲佳，睡眠尚可，2月内体重减轻5千克。既往无服用特殊药物史。查体： T 36.8 ，P 76次/分，R 16次/分，BP 130/80mmHg，身高156cm，体重50kg。神志清，营养中等，心肺检查未见异常。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音 4次/分，无双下肢浮肿。实验室检查：空腹血糖 7.1mmol/L, 餐后2小时血糖13.8mmol/L 。 进一步问诊：此次发病的诱因：劳倦、伤食，外感、外伤、素体亏虚等诱因；加重及缓解因
2、素；主证特点：多饮的情况（每天饮水约多少毫升）多尿的情况（是否伴有尿频尿急，小便的频次，小便的颜色，是否伴有泡沫尿等）消瘦及明显体重减轻，（是否有进食量的改变）加重缓解因素，既往发作情况；伴随症状：是否伴有口干症状（口干的程度，喜食热饮或冷饮，饮水后能否缓解）；是否伴有双下肢麻痛（程度，疼痛的性质（酸、麻、刺、胀等感觉）；是否伴有视物模糊；是否胸闷胸痛、心慌气急；是否伴有恶心呕吐、乏力；头晕、意识不清，口腔异味等并结合十问，如是否伴有发热恶寒，潮热盗汗，五心烦热，腰膝酸软，耳鸣耳聋，体节重痛等症；饮食、睡眠及二便情况。既往史：既往就诊情况，及诊疗经过，具体用药，有无疗效及病情变化情况；做过哪些
3、相关检查等；有无外伤史，有无伤科疾病史；有无其他内科疾病史等。个人史、家族史、过敏史等；进一步查体：神色形态、全身皮肤黏膜、全身浅表淋巴结、甲状腺是否肿大、眼球运动、眼震，心肺情况，四肢肌力肌张力生理反射及病理反射，下肢浅感觉的检查（痛觉、触觉、温度觉），足背动脉搏动情况；输尿管点压痛； 舌（质、苔、体、舌下脉络）脉（定位、三部九候）。进一步辅助检查：血常规、电解质、肝肾功能、血脂检查了解患者基本情况；OGTT、糖化白蛋白了解患者（空腹及餐后2小时）血糖、C肽、胰岛素、自身抗体（GAD、IAA、ICA）了解胰岛细胞功能；血管超声、心超排除糖尿病大血管病变；尿MA、尿肌酐、24h尿蛋白定量、眼科
4、会诊排除糖尿病微血管病变；肌电图、神经传导速度了解糖尿病周围神经病变情况。完整病史张XX，女性，52岁主诉：多饮多尿消瘦2月余。病史：患者2月前无明显诱因下出现多饮，每日饮水约2L，喜饮冷水，仍不能明显缓解口渴，多食易饥。排尿增多，色黄，每日10次以上，无泡沫尿，无尿急尿痛，2月内体重减轻5千克。今遂来我院就诊。患者无发热恶寒，无头晕目眩，无潮热盗汗，无耳鸣耳聋，无体节重痛，无腰膝酸软，近期体重明显下降。刻下：多饮，多尿，消瘦，胃纳佳，小便频，大便干燥，2-3日一解，夜寐安。既往史：未至外院就诊，既往体健，母亲及姐姐有糖尿病病史。无药物过敏史。查体： T 36.8 ，P 76次/分，R 16次
5、/分，BP 130/80mmHg，身高156cm，体重50kg。神情，精神可，形体正常，正常面容。皮肤黏膜未见紫癜及黄染。双侧甲状腺未及肿大。两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，HR: 76次/分，律齐，各瓣膜未闻及明显病理性杂音。全腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及。四肢肌力、肌张力正常；可及足背动脉搏动，双下肢针刺觉等；生理反射存在，病理反射未引出。舌红，苔黄，脉滑实。辅助检查：空腹血糖 7.1mmol/L, 餐后2小时血糖13.8mmol/L ，糖化血红蛋白7.0%， 空腹：C肽 0.55ng/ml 餐后2h：C肽 1.9 ng/ml；空腹：胰岛素 5.0uU/ml 餐后2h：胰岛素 18
6、.2uU/ml ；自身抗体（-）。 血常规、电解质、肝肾功能、血脂、尿MA、尿肌酐、24h尿蛋白定量：正常； 肌电图：正常 血管超声：动静脉血流通畅。诊断：西医诊断：2型糖尿病 诊断依据：诊断依据 1.中年，女性， 典型的临床表现：多饮多尿消瘦2.实验室检查：空腹血糖 7.1mmol/L, 餐后2小时血糖13.8mmol/L ，糖化血红蛋白7.0%， 空腹：C肽 0.55ng/ml 餐后2h：C肽 1.9 ng/ml；空腹：胰岛素 5.0uU/ml 餐后2h：胰岛素 18.2uU/ml ；自身抗体（-）。 血常规、电解质、肝肾功能、血脂、尿MA、尿肌酐、24h尿蛋白定量：正常 肌电图：正常 血
7、管超声：动静脉血流通畅。中医诊断：消渴病 胃热炽盛中医辨病辩证依据：患者多饮多尿消瘦为主症，辨为消渴；又因患者先天不足，至阴津亏损，燥热偏盛，伤及脾胃，胃火炽盛，则见多饮，多食易饥，脾虚不能传输，故见尿多，水谷精微不能汝养肌肉，故见消瘦。治疗原则 1.一般治疗：糖尿病健康教育，适当的生活指导和积极预防并发症。 2.饮食治疗。 3.体育锻炼。 4.降糖药物及皮下注射胰岛素控制血糖。 5.病情的自我监测。 6 控制血压。中医治疗理法方药：治法：清胃泻火，养阴增液方药：玉女煎石膏15g、熟地12g、麦冬6g、知母6g、牛膝6g等鉴别诊断：西医鉴别诊断：1.1 型糖尿病：多见于儿童青少年，起病急，三多
8、一少症状明显，有自发酮症倾向，自身抗体阳性（谷氨酸脱羧酶抗体(GAD抗体)，胰岛细胞抗体(ICA抗体)、胰岛素自身抗体(IAA抗体)等），胰岛素分泌绝对缺乏。 2.甲状腺功能亢进症：有心悸、多汗、烦躁、多食消瘦等甲状腺毒症表现、眼征、甲状腺肿大等 。 化验 T3、T4增高，TSH，甲状腺摄碘增多。 3.原发性醛固酮增多症：可伴有多饮、多尿、肌无力、周期性麻痹等。临床上以长期高血压伴顽固性低血钾为特征。女性多见。血压多为轻中度增高。实验室检查有低血钾、高血钠、血尿醛固酮增多，尿钾增多，血浆肾素活血降低。中医类证鉴别：1. 口渴症：口渴症是指口渴饮水的临床症状，可出现多种疾病过程中，尤以外感热病为
9、多见。但这类口渴各随其所患病证的不同而出现相应的临床表现，不伴多食、多尿、尿甜、消瘦等消渴的特点。2. 瘿病：瘿病中气郁化火，阴虚火旺的类型，以情绪激动，多食易饥，形体日渐消瘦，心悸，眼突出，颈部一侧或两侧肿大为特征。其中的多食多食易饥、消瘦，类似消渴病中的中消，但眼球突出，颈前瘿肿有形则与消渴有别，且无消渴病得多饮、多尿、尿甜等症。3. 干燥症：干燥症是以口干、目涩无泪为主要表现的疾病，往往同时伴有全身骨节酸痛或肿痛。无消谷善饥、小便频数为其与消渴的鉴别要点。三、专业提问：1.口服降糖药分哪几种？1）磺脲类 主要作用于胰岛B细胞表面的受体，促进胰岛素释放。用于2型糖尿病经饮食及运动治疗后病情
10、控制不理想者。于餐前30分钟口服，如格列本脲、格列吡嗪、格列齐特、格列喹酮等。2）双胍类 适于2型糖尿病患者经饮食及运动治疗未能控制者，尤其是肥胖或超重患者为首选药，多用二甲双胍。3）葡萄精苷酶抑制剂 适于空腹血糖正常而餐后血糖高者。可与SUs、双胍类或胰岛素联合使用治疗2型糖尿病，常用者有拜糖平（阿卡波糖）、倍欣（伏格列波糖）。4）噻唑烷二酮 主要用于2型糖尿病，特别是有胰岛素抵抗的患者。2.胰岛素的适应症？1型糖尿病替代治疗；2型糖尿病口服降糖药治疗无效；糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮症糖尿病昏迷和乳酸性酸中毒伴高血糖；糖尿病合并严重并发症；妊娠期糖尿病；肝肾功能不全；全胰腺切除引起的继发性糖尿病；因伴发病需外科治疗的围手术期。3.糖尿病的急慢性并发症？ （1）急性并发症 酮症酸中毒（呼吸深大，呼气有烂苹果味）；高渗性非酮症昏迷；低血糖反应、昏迷、感染 （2）慢性并发症 大血管病变：主要为糖尿病性冠心病、脑血管病、下肢动脉硬化闭塞症； 微血管病变：主要为糖尿病肾病、糖尿病性视网膜病变；神经病变： 多发性周围神经病变，动眼神经、展神经麻痹及自主神经病变等；糖尿病足。
