1、场景一患者男性，58岁，反复胸闷半年。患者近半年来反复出现胸闷胸痛，每于活动后发作。查体：BP：160/90mmHg，神清，气平，心界无扩大，HR 78次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。辅助检查：EKG：窦性心律，大致正常心电图。1.补充问诊、查体、辅检；主症特点：胸闷的程度、能否平卧，有无端坐呼吸 胸闷的持续时间？时发时止既往发作情况加重因素（季节变换、受凉后、活动劳累加重）；缓解因素（休息后，或者经治疗后好转）；伴随及鉴别症状：是否伴有胸痛（如有则问疼痛的位置、程度、性质、放射位置、缓解方式）、是否有大汗淋漓、黑曚、晕厥、意识障碍是否有口唇紫绀、下肢水肿、尿少、心慌、咯粉红色泡沫样痰
2、、杵壮指 是否有咳嗽咳痰、咯血是否有消瘦乏力、发热、贫血诊治经过及病情演变（发病到现在去过哪些医院治疗，做过哪些检查，检查结果，什么诊断，治疗效果如何等等）刻下症状有无头晕头痛、鼻塞感冒、咽痒咽痛、口干口苦、怕冷发热、自汗盗汗、喜冷饮、热饮、有无腰膝酸软，有无乏力倦怠，有无胸中痞满，咳嗽痰多，有无身热烦躁，汗出肢冷，胃纳，二便、夜寐既往史（内科疾病史；传染病史；外伤手术史、输血史、家族遗传病史。有无食物药物过敏史，有无吸烟饮酒史、有毒物质接触史）体格检查：眼睛结膜及瞳孔的检查，颈静脉怒张、肝颈反流、气管居中、口唇、肺部视、触诊及肺部叩诊（包括肺部叩诊、肺下界叩诊，肺下界移动度叩诊），听诊、心脏
3、的视诊、触诊及。腹部肝脏及脾脏的触诊，杵状指、下肢压迹试验，舌脉等。辅助检查：血常规、尿常规及大便常规、CRP，血糖，血脂、肝肾功能、电解质、凝血功能、DDi、 心肌酶谱、心电图、心脏超声，血气分析、运动平板、冠脉造影检查场景二完整病史：患者男性，58岁，平素常感劳累，近半年来每于活动后出现胸闷，时作时止，心前区隐痛，向左肩背部放射，持续数分钟，休息后可自行缓解。患病以来，气短，倦怠乏力，懒言，伴出汗，劳累后症情尤甚，头晕目眩，常见口干，胃纳欠馨，二便调，夜间失眠。既往史：有高血压病史20年，最高血压180/90mmHg，平素服用波依定5mg qd，血压控制在120-130/70-80 mmH
4、g，否认糖尿病病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤及输血史。过敏史：否认药物食物过敏史。个人史：出生生活上海，有吸烟史20余年，平均每日10支，饮酒史10余年。婚育史：适龄婚育，子女体健。家族史：父亲有冠心病、高血压病史。查体：BP：160/90mmHg，神清，气平，巩膜无黄染，睑结膜无苍白，口唇无紫绀，颈静脉无充盈，肝颈返流征（-）。心界无扩大，HR 78次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。两肺未见异常，腹平软，肝脾肋下未及，双下肢不肿。舌偏红，苔薄白，脉细。辅助检查：EKG：窦性心律，大致正常心电图。血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能正常。血脂：LDL3.87mmol/L，H
5、DL0.91mmol/L，余正常。心肌酶正常。心超：室间隔增厚，左室舒张功能减退。运动平板实验（+）。可进一步检查：冠脉造影。2.中医诊断胸痹 气阴两虚证诊断依据患者男性，58岁，胸闷胸痛，胸痛彻背，辨病属胸痹。患者胸痹日久，气虚则无以行血，阴虚则脉络不利，可致血行不畅，气血瘀滞，则见胸闷隐痛。气虚故见气短、倦怠乏力、懒言；患者头晕目眩、口干，均为阴虚之症。虚不耐劳，则遇劳尤甚。结合其舌偏红，苔薄白，脉细，辨证属气阴两虚之证。3.西医诊断、诊断依据；冠心病 稳定型心绞痛a.患者男性，反复胸闷半年，每于活动后出现胸闷，时作时止，心前区隐痛，向左肩背部放射，持续数分钟，休息后可自行缓解。b.有吸烟
6、史20余年，平均每日10支，饮酒史10余年。c.辅助检查：EKG：窦性心律，大致正常心电图。血脂：LDL3.87mmol/L，HDL0.91mmol/L，余正常。心肌酶正常。心超：室间隔增厚，左室舒张功能减退。运动平板实验（+）。d.既往史：有高血压病史10年，最高血压170/90mmHg，平素服用波依定5mg qd，血压控制在120-130/70-80 mmHg。4.类证鉴别；a.胸痹与悬饮：都可有胸痛症状，但胸痹疼痛以胸骨左缘为主，可放射到左肩臂，为时较短，常有一定诱发因素，休息或服药后可缓解，常伴有心悸症状。而悬饮疼痛可一侧或二侧胁肋，常持续不解，多因咳嗽、转侧、深呼吸而使疼痛加重，并有
7、咳嗽、咯痰等肺系症状。b.胸痹与胃痛：胃痛的部位在剑突下胃脘部，局部常有压痛，疼痛的发生与进食有关，持续时间较长，性质以胀痛为主，长伴有纳呆、恶心、嗳气、泛酸等症状。而胸痹疼痛的部位以胸骨左缘为主，疼痛的发生与寒冷、饱餐、剧烈运动、情绪波动有关，持续时间较短，常伴有心悸等症状。5.中医治则、方药；益气养阴，活血通络生脉散合人参养营汤党参15g 黄芪9g 白术9g 茯苓12g麦冬12g 生地12g 当归9g 白芍9g远志6g 五味子9g 甘草6g6.西医治则；1）一般治疗：合理膳食；合理安排工作生活；提倡不吸烟，不饮烈性酒；身心愉快；适当体育锻炼；积极控制与本病有关的危险因素。2）药物治疗（1）
8、抗心绞痛和抗缺血治疗硝酸脂类药物；受体阻滞剂；钙通道阻滞剂（CCB）；代谢类药物；窦房结抑制剂。（2）预防心肌梗死和死亡的药物治疗抗血小板治疗；降脂药物；血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）。3）经皮冠状动脉介入术（PCI）4）冠状动脉旁路手术（CABG）5）运动锻炼疗法7.相关问题；1）太平圣惠方在治疗胸痹上有哪些主要贡献？在治疗上从本虚标实着眼，所列方药每将芳香、温通、辛散之品与益气、养血、滋阴、温阳之品相结合，从而丰富了胸痹的治疗内容。2）本病与心脏神经症如何鉴别？心脏神经症患者常诉胸痛，部位多在左胸乳房下心尖部附近，或经常变动。为短暂（几秒钟）的刺痛或持久（几小时）的隐痛。症状多在劳力之
9、后出现，而不在劳力的当时，含服硝酸甘油无效或在10多分钟后才“见效”，常伴有心悸、疲乏及其他神经衰弱的症状。3）胸痹的发病基础和病理因素是什么？两者之间的关系如何？胸痹的发病基础是胸阳不振，病理因素主要是阴寒、痰浊及瘀血，而以阴寒、痰浊为多见。 胸居阳位，内藏心肺，有维持气血正常运行的功能，若胸阳不振，阴寒之邪乘虚而袭，痹阻胸阳，胸阳失旷，气机不畅，即成胸痹。如胸阳痹阻，痰浊内生，在阴寒、痰浊基础上，气机阻滞，血行不畅，又可逐渐形成瘀血。由此可知，胸阳不振是发病基础，因为只有在阳虚的情况下，阴寒、痰浊、瘀血才会“阴乘阳位”而发病，而它们的存在，又可进一步损伤胸阳，致胸痹愈益加重。4）典型心绞痛的临床表现有哪些？疼痛部位：疼痛部位多位于胸骨后或心前区。 疼痛范围：疼痛的范围往往是模糊的一片，一般不能用手具体指出确切的部位。 疼痛性质：心绞痛常以钝痛和闷痛多见，可描述为压榨性疼痛，疼痛程度不等。 疼痛放射：常常放射到肩、上肢、颈部和牙床部位，其中以放射到左肩或左上肢，由前 臂内侧直达小指与无名指这一范围较为多见。 疼痛持续时间：典型心绞痛发作时间常为35分钟，很少超过1015分钟。 疼痛的诱因：劳累、情绪激动、暴饮暴食、受凉、寒冷天气等为常见的诱因。 疼痛缓解方式：由体力活动引起心绞痛者，在停止活动后或舌下含服硝酸甘油后，数秒钟内疼痛多可缓解，这是一个典型的临床表现。
