1、题干：女性，55岁。双手对称性多关节肿痛6月余而到社区医院门诊就诊。T37 P80次/分 R22次/分 BP130/80mmHg步入诊室，自动体位，神志清楚，精神尚可。完整病例：顾，女性，55岁。双手对称性多关节肿痛6月余而到社区医院门诊就诊。患者6月前冷水洗衣后出现双手多关节肿痛，冷痛，遇冷加重，得温则舒，间歇性疼痛，晨起关节疼痛僵硬1小时，疼痛剧烈，影响生活，伴疼痛固定，关节屈伸不利，口干、眼干，乏力。发病以来无其他关节肿痛，无四肢软弱无力，无恶寒发热，无胸闷心慌，无腰酸，无泡沫尿，无双下肢水肿。刻下：双手多关节肿痛，大小便正常，喜热饮，夜寐尚安。2周前曾至外院就诊，查RF（+），外院诊断
2、为“类风湿关节炎”，并予以甲氨蝶呤治疗，自诉服药后双手关节肿痛稍有缓解。否认既往慢性病史。否认食物及药物过敏史。否认疫水疫区接触史，否认吸烟饮酒等不良嗜好。已绝经，配偶及子女体健。否认家族中患有相同疾病及遗传性病史。体检：T37 P80次/分 R22次/分 BP130/80mmHg步入诊室，自动体位，神志清楚，精神尚可。全身皮肤黏膜未见紫绀、黄染、皮疹。心率80次/分，律齐，未闻及心脏杂音，两肺呼吸音清，腹平软，无压痛，肝脾肋下未及，移动性浊音（-），四肢肌力、肌张力正常，生理反射正常，病理征未引出。双手对称性第2、3指间关节肿痛，关节畸形，余四肢关节无明显异常，双下肢无水肿。舌淡暗，苔薄白，
3、脉弦紧。辅助检查：血常规：WBC 5.4109/L，Hb105g/L，N55%；抗“O”：491 IU/m；ESR：105mm/H；RF（+）。 得分要点：1.还需要询问哪些相关的病史？（10分）诱因：冷水洗衣后，（1分）；疼痛部位：双手关节（1分）；疼痛性质：冷痛（1分）；疼痛程度：疼痛剧烈，影响生活（1分）；疼痛发作及持续时间：间歇性疼痛，晨起疼痛僵硬1小时（1分）；疼痛加重及缓解因素：遇冷加重，得温则舒（1分）；伴随症状：伴疼痛固定，关节屈伸不利，口干、眼干，乏力（1分）；胃纳大小便及夜寐情况：正常（1分）；既往病史及控制情况：无既往病史（1分）；既往就诊情况：2周前曾至外院就诊，查RF
4、（+），外院诊断为“类风湿关节炎”，并予以甲氨蝶呤治疗，自诉服药后双手关节肿痛稍有缓解（1分）。2.还需要作那些相关的体格检查（10分）一般情况：T37 P80次/分 R22次/分 BP130/80mmHg（1分）步入诊室，自动体位，神志清楚，精神尚可（1分）；全身皮肤黏膜未见紫绀、黄染、皮疹（1分）；心率80次/分，律齐，未闻及心脏杂音（1分）两肺呼吸音清（1分）；腹平软，无压痛，肝脾肋下未及，移动性浊音（-）（1分）；四肢肌力、肌张力正常（2分）；生理反射正常，病理征未引出（1分）；双手对称性第2、3指间关节肿痛，关节畸形，余四肢关节无明显异常，双下肢无水肿；舌淡暗，苔薄白，脉弦紧（1分）
5、。3.还需要作那些相关的实验室检查（5分）尿常规、肝肾功能、抗CCP抗体、双手X线。4.中医诊断与辨病辨证分析（10分）中医诊断：痹证，痛痹（5分）辨病辨证分析：（5分）（1）冷水洗衣，感受寒湿之邪；（2）寒邪留注于肌腠经络及关节，气血痹阻故见双手多关节肿痛，冷痛，遇冷加重，得温则舒；（3）寒性凝滞收引，故见疼痛固定，疼痛剧烈，关节屈伸不利。（4）舌淡暗，苔薄白，脉弦紧，为其佐证。5.西医诊断与诊断依据（5分）西医诊断：类风湿关节炎（2分）诊断依据：（3分）（1）病史：老年女性，冷水洗衣后出现双手多关节肿痛，冷痛，遇冷加重，得温则舒，间歇性疼痛，晨起疼痛僵硬1小时，疼痛剧烈，影响生活，伴疼痛固
6、定，关节不可屈伸。（2）体检：T37 P80次/分 R22次/分 BP130/80mmHg，步入诊室，自动体位，神志清楚，精神尚可。全身皮肤黏膜未见紫绀、黄染、皮疹。心率80次/分，律齐，未闻及心脏杂音，两肺呼吸音清，腹平软，无压痛，肝脾肋下未及，移动性浊音（-），四肢肌力、肌张力正常，生理反射正常，病理征未引出。双手对称性第2、3指间关节肿痛，关节畸形，余四肢关节无明显异常，双下肢无水肿。 （3）实验室检查：血常规：WBC 5.4109/L，Hb105g/L，N55%；抗“O”：491 IU/m；ESR：105mm/H；RF（+）。 6.鉴别诊断（至少3个病）（15分，各5分）（1）骨关节炎
7、：该病在中老年人多发，主要累及膝、髋等负重关节。活动时关节痛加重，可有关节肿胀及积水，很少出现对称性近端指间关节、腕关节受累，无类风湿结节，晨僵时间短或无。X线显示关节边缘增生或骨赘形成，晚期由于软骨破坏出现关节间隙狭窄。（2）痛风性关节炎：多见于中年男性，常表现为关节炎反复急性发作。好发部位为第一跖趾关节或跗关节，也可侵犯膝、踝、肘、腕及手关节。本病患者血清自身抗体阴性，而血尿酸水平大多增高。慢性重症者可在关节周围和耳廓等部位出现痛风石。（3）银屑病关节炎：该病以手指或足趾远端关节受累为主，发病前或病程中出现银屑病的皮肤或指甲病变，也可有关节畸形，但对称性指间关节炎少见，RF阴性。类证鉴别：
8、痹证与痿证：两者同为肢体疾患，但有不同的病因病机及临床特点。痹证是由于风寒湿热之邪痹阻经络，气血运行受阻，甚则脏腑功能失调。临床表现为肢体关节肌肉疼痛，重着，麻木，屈伸不利，关节畸形，四肢均易病及，无肢体痿弱及肌肉萎缩，少数痹证患者由于疼痛或关节僵直不能活动，日久废而不用导致肌肉萎缩。痿证的病机为五脏精血亏损，无以灌溉固流，经脉失养，临床以手足软弱无力，患肢枯萎削瘦为特征，严重者甚至不能握物，足不能任地，但无肢体关节疼痛症状。7.中医辨证治疗（15分，各5分）治法：温经散寒，祛风除湿。方药：乌头汤加减。川乌、麻黄、芍药、甘草、黄芪。8.提问（可提4个专业问题，其中一个是该病的最新诊断指南或其它
9、新进展）（20分，各5分）（1）举出至少3种治疗痹证的植物药制剂（5分）雷公藤、白芍总苷、青藤碱。（2）痹证的转诊原则是什么？（5分）病因不明，需要做免疫学等特殊检查以进一步明确诊断者；类风湿关节炎处于活动期者；关节肿痛明显，经常规中西药处理效果不明显者；有发热、咳嗽、心悸、水肿等并发症者及内脏损害者宜转入上级医院进一步治疗。（3）简述类风湿关节炎诊断指南？（5分）晨僵：关节及其周围僵硬感至少持续1小时；3个或3个以上关节区的关节炎：医生观察到下列14个关节区（两侧的近端指间关节、掌指关节、腕、肘、膝、踝及跖趾关节）中至少3个有软组织肿胀或积液（不是单纯骨隆起）；手关节炎：腕、掌指或近端指间关
10、节区中，至少有一个关节区肿胀；对称性关节炎：左右两侧关节同时受累（两侧近端指间关节、掌指关节及跖趾关节受累时，不一定绝对对称）；类风湿结节：医生观察到在骨突部位、伸肌表面或关节周围有皮下结节；类风湿因子阳性：任何检测方法证明血清中类风湿因子含量升高；影像学改变：在手和腕的后前位相上有典型的类风湿关节炎影像学改变：必须包括骨质侵蚀或受累关节及其邻近部位有明确的骨质脱钙。以上7条满足4条及以上并排除其他关节炎可诊断RA，条件1-4必须持续至少6周。（4）痹证的中医治疗要点是什么？（5分）祛邪活络，缓急止痛是痹证的治疗原则；早期逐邪，晚期补虚；活血化瘀法：初期可通络佐以活血之品，若邪瘀并存可祛邪与化瘀并重，邪气久羁，痰瘀互结则需入络搜剔，破血逐瘀；稍佐引经药；用药宜忌：初期多以祛风、散寒、除湿为主，忌用攻下、收敛、酸寒及苦寒之品。9.其他：人文关爱：（5分）沟通表达能力（5分）
