1、王某，男性，30岁，程序员主诉：反复上腹疼痛3年余，加重2天病史：患者3年前开始出现中上腹疼痛，自服吗丁啉、达喜后症状可缓解。近2天以来疼痛加重，故来我院就诊。查体：T 37.0，P 78次/分，R 18次/分，BP 120/80Hg神清，自动体位，查体合作。双肺呼吸音清，叩诊心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，中上腹轻压痛，无反跳痛，腹部未及包块，无移动性浊音，肠鸣音4次/分，双下肢不肿。实验室检查：Hb120L,WBC8.09/L,N70.%,L30%,血小板130109/L，大便隐血阴性。需要补充的病史诱因：近期加班，食用大量油炸快餐及零食。主症特点：中上腹、胃脘
2、部疼痛。疼痛性质：胀痛；无放射痛；无周期性、节律性。疼痛程度及疼痛发作情况：餐后疼痛，影响工作，维持一小时左右。加重缓解因素：嗳气或呕吐进食的食物后可缓解；与情绪、天气关系不大。既往病史：以前发作也是因为饮食不规律诱发。自服吗丁啉、达喜后症状可缓解。伴随症状及鉴别症状：恶心反酸，时有嗳气，偶有呕吐未消化食物。无呕血、黑便。无近期消瘦。胃纳欠佳，大便不爽黏腻，小便正常。无心悸、胸闷。诊疗经过：曾于1年前来我院就诊，予查胃镜提示慢性浅表性胃炎、C14呼气试验阳性。遵医嘱服用奥美拉唑、阿莫西林、克拉霉素、胶体果胶、多潘立酮治疗2周后症状好转，之后未复诊。刻下：胃部胀满疼痛，嗳腐吞酸，欲呕吐，嗳气后疼
3、痛减轻，胃纳欠佳，大便黏腻，小便正常，夜寐尚安。既往史、个人史、家族史：否认其他内科基础疾病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤及输血史，预防接种史不详。否认过敏史。未婚。吸烟饮酒10年。否认家族遗传性疾病病史。需要补充的查体神清，自动体位，查体合作，皮肤巩膜无黄染，球结膜无苍白、水肿，未见肝掌及蜘蛛痣，浅表淋巴结未及。双肺呼吸音清，叩诊心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，未见胃型、肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，肠鸣音4次/分，振水音阴性，无移动性浊音，中上腹轻压痛，无反跳痛，腹部未及包块，麦氏点压痛（-），Murphys（-），肝脾肋下未及，肝区无叩击痛。双下
4、肢不肿，NS（-）。舌红，苔厚腻，脉滑。需要补充的辅助检查肝肾功能、血电解质、血尿淀粉酶、心肌酶谱、心耿三和一正常。肿瘤指标正常。心电图正常。B超：肝内脂肪浸润。胃镜：（胃窦部）慢性浅表性胃炎。病理：（胃窦部）炎症+，活动+，肠化-，萎缩-，HP+。中医诊断：胃痛 饮食停滞证辨证依据：患者作息无规，饮食不节，恣食肥甘厚腻辛辣厚味，损伤脾胃。脾胃受纳过量，宿食不化，则浊气上逆，从而见嗳腐吞酸，呕吐不消化之食物，吐后痛减。胃中饮食停滞，导致肠道传导受阻，固有大便不爽，舌红，苔厚腻，脉滑均为佐证。类证鉴别：与胁痛：肝气犯胃所致胃痛常有攻撑连胁，应与胁痛鉴别。胃痛仍以胃脘部疼痛为主，且多有反酸、嘈杂等
5、表现。而胁痛以两侧胁肋部疼痛为主，两者主要在部位上有明显的差别。与真心痛：心居胸中，其痛可波及心下，出现胃痛表现，易与胃痛混淆。典型真心痛为当胸而痛，其痛多为绞痛或压榨样疼痛，且痛引肩背，伴有心悸、气短，甚至汗出等症，病势危急。对于无胃病病史而有眩晕头痛的中老年人应警惕真心痛的可能。而胃痛多表吸纳为胀痛、刺痛、隐痛，有反复发作史，一般无放射痛，伴有嗳气、反酸、嘈杂等脾胃证候。与胃痞：两者病变部位相同，但胃痞是指心下痞塞满闷，触之无形，按之不痛的病证，而胃痛则是以疼痛为主的病证。治法：消食导滞 和胃止痛。方药：保和丸焦山楂30g 炒六曲30g 半夏15g 茯苓12g 陈皮12g 连翘9g 炒莱菔
6、子20g 炒麦芽15g*3贴，每日2煎，每次200ml，温服。西医诊断：慢性浅表性胃窦炎西医诊断依据：1.男性，30岁。 2.反复上腹疼痛3年余，加重2天3.查体：神清，自动体位，查体合作。双肺呼吸音清，叩诊心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，中上腹轻压痛，无反跳痛，腹部未及包块，无移动性浊音，肠鸣音4次/分，双下肢不肿。4.辅助检查：胃镜符合慢性浅表性胃窦炎。腹部B超、肝功能正常排除肝脏疾病，血常规、腹部B超、血尿淀粉酶排除胰腺炎。 腹部B 超排除胆囊炎。心电图、心肌酶谱、心耿三合一排除心脏疾病。西医治则：1，消除或削弱攻击因子，继续予四联疗法抗HP，已包含PPI抑酸
7、2，增强胃黏膜防御：四联疗法已果胶铋保护胃黏膜。3，促进胃动力，多潘立酮。4，中医药缓解症状，辅助治疗。5，改善不良习惯：戒烟，饮食规律，睡眠充分，情绪放松。问题一： 慢性浅表性胃炎胃镜下表现如何？(1)充血性红斑：系慢性浅表性胃炎的主要表现，由于胃粘膜表层毛细血管充血所致。充血与不充血的粘膜交织呈现花斑状或条状，条状充血常见于皱襞隆起处。红斑的边缘模糊不清，但易与周围正常胃粘膜的橘红色相区别。充血性红斑多局限分布，但亦有弥漫性分布者。(2)水肿：可见胃粘膜肿胀湿润感，反光度增强，粘膜皱襞增厚且柔软，胃小凹明显。(3)红白相间：当充血性红斑与粘膜水肿交叉存在时，可出现红白相间，但白色处粘膜稍隆
8、起，并以充血红色为主。(4)粘液增多：胃粘膜表面附着粘稠的灰白色或淡黄色粘液斑，多由破坏的粘膜组织、炎性渗出物与粘液组成，因水不易冲去，粘液斑仅在炎症明显时出现。(5)粘膜下出血：胃粘膜可出现斑点状、斑片状或条索状出血，可为鲜红色新鲜出血斑点或棕色陈旧性出血斑点。(6)糜烂：胃粘膜炎性剥脱，形成局限性或大片糜烂灶，糜烂面上常覆盖有附着性粘液斑。慢性浅表性胃炎胃镜下可分为：单纯型；出血型；糜烂型三种。凡具有上述前四项者为单纯型；伴有上述第五项者，密布小片或弥漫出血斑片者为出血型；伴有上述第六项者为糜烂型。问题二：胃痛的治疗中，如何理解“通则不痛”的治疗原则？答：胃痛最主要的病机特点是“不通则痛”，故“通则不痛”即理气和胃止痛是治疗胃痛的基本法则。但疏通气机并不一定拘泥于一法，引起“不通则痛”的机制有寒、热、食、气、虚等诸多，所以要从广义的角度去理解和运用“通”法。属于寒者，散寒即所以通；属于食积者，消食即所以通；属于气滞者，理气即所以通；属于热郁者，泄热即所以通；属于血瘀者，化瘀及所以通；属于阴虚者，益胃养阴及所以通；属于阳弱者，温运脾阳即所以通，只要结合具体病机采用相应治法，总以开其郁滞，调其升降，使之丝丝入扣，把握住“胃以通为补”的真谛，才能善用“通”法。
