1、急性肾衰竭张某，男性，57岁，少尿3天。病史：患者3天前因情志不遂后出现小便量少，小便点滴而出，至我院就诊。刻下：神清，精神尚可，小便少，胃纳差，夜寐尚安。查体：T：36.8，P 67次/分，R16次/分，BP：160/90mmHg。 神清，精神尚可，皮肤黏膜未见瘀斑瘀点及黄染，颈静脉无怒张，心率67次/分，律齐，各瓣膜听诊区未及杂音。两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。腹软，无肌卫，无压痛及反跳痛。辅助检查： 肾功能：尿素7.0mmol/L，肌酐362umol/L，尿酸320umol/L； 需要补充的病史、查体、辅助检查：中西医诊断： 中医辨证分析：西医诊断依据： 中医鉴别： 中西医治疗： 还需要
2、询问的病史、体格检查及辅助检查？病史：患者3天前因情志不遂后出现小便量少，每日小便量约200ml，小便点滴而出，小便色黄，泡沫尿，小便内血性分泌物，无砂石、无脓液、无絮状物。排尿过程无疼痛，无排尿不畅。尿道口无疼痛。患者无尿频、尿急之象。患者无恶心呕吐。至我院就诊。刻下：神清，精神尚可，小便少，每日小便量约200ml，情志善怒，胁肋胀满不适，胃纳差，夜寐尚安。舌红，苔薄白，脉弦。既往史：既往高血压病史10年，血压最高230/110mmHg，平素服用玄宁控制血压，血压控制情况不详。否认肾脏疾病史。无传染病史。过敏史：否认药物、食物过敏史。个人史：无吸烟史，饮酒史20年，平均每天饮酒100ml。家
3、族史：否认家族遗传病史。查体：T：36.8，P 67次/分，R16次/分，BP：160/90mmHg。 神清，精神尚可，皮肤黏膜未见瘀斑瘀点及黄染，颈静脉无怒张，心率67次/分，律齐，各瓣膜听诊区未及杂音。两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。腹软，无肌卫，无压痛及反跳痛。肝、脾触诊未及异常。肾脏触诊未及异常。肾脏叩击痛（-）。季肋点、肋脊点、肋腰点、上输尿管点、中输尿管点无压痛。舌红，苔薄白，脉弦。辅助检查： 尿常规：pro（+），RBC（-），WBC（-）；肾功能：尿素7.0mmol/L，肌酐362umol/L，尿酸320umol/L；尿MA、尿NAG、尿TF、尿RBP均有所升高。西医诊断：急性肾
4、衰竭，AKIN 3级；高血压肾病；原发性高血压3级，极高危组中医诊断：癃闭，肝郁气滞证西医诊断依据：1、 患者3天前因情志不遂后出现小便量少，每日小便量约200ml，小便点滴而出。2、 刻下：神清，精神尚可，小便少，每日小便量约400ml，情志善怒，胁肋胀满不适，胃纳差，夜寐尚安。3、 查体：颈静脉无怒张，心率67次/分，律齐，各瓣膜听诊区未及杂音。肾脏触诊未及异常。肾脏叩击痛（-）。季肋点、肋脊点、肋腰点、上输尿管点、中输尿管点无压痛。舌红，苔薄白，脉弦。4、 辅检：尿常规：pro（+），RBC（-），WBC（-）；肾功能：尿素7.0mmol/L，肌酐362umol/L，尿酸320umol/
5、L；尿MA、尿NAG、尿TF、尿RBP均有所升高。5、 既往史：既往高血压病史10年，血压最高230/110mmHg，平素服用玄宁控制血压，血压控制情况不详。否认肾脏疾病史。中医辨病辨证依据：患者因情志不遂起病，肝气失于疏泄，三焦气机失宣，膀胱气化不利，故可见小便点滴而出，量少，发为癃闭。中医鉴别诊断：1、 淋证：淋证淋证以小便频急，滴沥不尽，尿道涩痛，小腹拘急，痛引腰腹为特征。癃闭以排尿困难，全日总尿量明显减少，点滴而出，甚则小便闭塞不通，点滴全无为临床特征。其中小便短涩量少，排尿困难与淋证相似，但淋证排尿时疼痛，每日小便总量基本正常；而癃闭排尿时不痛，每日小便总量远远低于正常，甚至无尿排出
6、。2、 关格：关格关格是小便不通和呕吐并见的一种病证。癃闭主要是指以排尿困难，全日总尿量明显减少，甚则小便闭塞不通为主症的一类病证。二者皆有小便不通，故需鉴别。关格必有呕吐，而癃闭一般无呕吐症状，只以小便量极少或全无为特征。二者的关系是癃闭可发展为关格，而关格不一定都是由癃闭发展而来，还可由水肿、淋证发展而成。中医治疗：治则：疏利气机，通利小便方药：沉香散（沉香、陈皮、柴胡、青皮、乌药、当归、王不留行、郁金、石韦、车前子）西医治疗：1、 尽早纠正可逆病因2、 维持水、电解质、酸碱平衡3、 并发症的治疗（维持电解质平衡，纠酸）4、 肾脏替代治疗问题：1、急性肾功能不全分级：（1）RIFLE分层诊
7、断标准分级肾小球滤过率标准尿量标准急性肾损伤危险血肌酐升高1.5倍0.5ml/kg，持续6h急性肾损伤血肌酐升高2倍0.5ml/kg，持续12h急性肾衰竭血肌酐升高3倍，或血肌酐4mg/dl伴血肌酐急性上升0.5mg/dl0.3ml/kg，持续24h或12h无尿肾功能丧失肾功能完全丧失超过4周终末期肾功能丧失肾功能完全丧失超过3个月（2）AKIN分层诊断标准分级血肌酐尿量标准1期Scr绝对值升高26.4mol/L，或相对升高，Scr较基础值升高50%以上0.5ml/kg，时间6h2期Scr相对升高，Scr较基础值升高200%-300%以上0.5ml/kg，时间12h3期Scr相对升高，Scr较基础值升高300%以上，或绝对值353.6mol/L且急性升高44.2mol/L以上每小时少尿，尿量0.3ml/kg，时间24h或无尿，时间12h2、 癃与闭的差别：癃闭是由于肾和膀胱气化失司导致的以排尿困难，全日总尿量明显减少，小便点滴而出，甚则闭塞不通为临床特征的一种病证。小便不利，点滴而短少，病势较缓者称为“癃”；以小便闭塞，点滴全无，病势较急者称为“闭”。 癃和闭虽有区别，但都是指排尿困难，只是轻重程度上的不同，因此多合称为癃闭。
